原創 陳泉峰主任 醫學界內分泌頻道
發現甲狀腺結節？別慌……
隨著社會的發展和進步，人們越來越重視健康體檢，筆者在沿海城市醫院的內分泌科工作，經常會遇到不少患者帶著甲狀腺彩超檢查報告單，前來諮詢甲狀腺結節的問題。
一些患者由於缺乏相關知識，不了解結節是怎麼回事，拿到體檢報告後一看有「甲狀腺結節」的字眼總是很恐慌，往往誤把「結節」等同於「癌」。
並且對甲狀腺結節心存誤解的不光是患者。很多醫生在診治過程中也產生了一些疑惑，對於「結節」到底該怎樣處理、是否需要做手術、如何跟患者合理解釋等問題十分糾結。
歸根結底，這些糾結的源頭還是甲狀腺結節的良惡性的鑑別和處理的問題。如果你也心存疑惑，不妨通過下面的9個問答來更深入地了解下甲狀腺結節。
1.甲狀腺結節是什麼？
甲狀腺結節是對甲狀腺內部腫塊的統稱，是指甲狀腺內部出現了一個或者多個團塊狀的佔位性改變，可以觸及或在超聲檢查中發現，在做吞咽動作時可隨著甲狀腺而上下移動。
甲狀腺結節的分類如下：
（1）從病因上，可分為增生性、炎性；
（2）從性質上，可分為良性的和惡性；
（3）從形態上，可以分為實性、囊性或囊實性的；
（4）從功能上，可以是有高功能的（熱結節），也可以是正常功能的（溫結節），還可以是低功能的（冷結節）；
（5）從數量上，可以是單發的，也可以是多發的。
2.為什麼會長甲狀腺結節？
甲狀腺結節的病因至今並未完全清楚，主流觀點認為，甲狀腺結節的發病與接觸放射性物質、自身免疫紊亂、家族遺傳、碘攝入不當（過量/不足）等因素有關。
惡性甲狀腺結節（癌）的重要危險因素就是兒童期放射線接觸史，如前蘇聯車諾比核電站事故後當地兒童及成人甲狀腺癌發病率倍增；而甲狀腺髓樣癌患者常常有家族史。
亞急性甲狀腺炎及淋巴細胞性甲狀腺炎患者易發甲狀腺結節；嚴重碘缺乏可引起地方性甲狀腺腫，但碘攝入過量同樣會引起甲狀腺結節。
3.甲狀腺結節有哪些症狀？
大多數甲狀腺結節是沒有臨床症狀的，一般通過甲狀腺彩超檢查發現。
少數甲狀腺結節和甲狀腺癌晚期患者可出現局部腫塊疼痛，常可壓迫氣管、食管，使氣管、食管移位。
這類患者易出現聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經受壓引起霍納症候群，若侵犯頸叢，可出現耳、枕、肩等處疼痛等症狀。伴頸部淋巴結轉移，可觸診頸部淋巴結腫大。其中髓樣癌由於腫瘤本身可產生降鈣素和5-羥色胺，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等症狀。
亞急性甲狀腺炎引起的結節則主要表現為甲狀腺局部腫痛及發熱，以單一結節為主，結節質地堅硬，觸痛明顯，疼痛可向頜下、耳後放射。
4.甲狀腺結節如何判斷良惡性？結節大小與良惡性有關嗎？
在甲狀腺結節中，80%～90% 為良性，屬於甲狀腺組織增生或退行性疾病，不屬於腫瘤，也無手術適應證，只有 7%～15% 為惡性結節，可能需要接受手術治療。
目前，對於甲狀腺結節良、惡性的初步判斷依據是B超檢查結果。
在B超形態上目前研究認為對於提示結節是惡性有意義的標識主要有：結節長徑和橫徑的比例和結節邊界是否清晰，但對於直徑5mm以下的結節考慮到測量誤差關係，所以單用這兩個指標去判斷並不準確。
已經發現了甲狀腺結節的患者，不必過度關注結節的大小變化，因為結節的大小變化對於結節良惡性質並沒有什麼特別的價值。
換句話說，只要結節是良性的，長得再大，哪怕像塊肉疙瘩一樣掛在脖子上也沒啥關係，因為這樣只是外觀難看一點，並不會惡變。
5.什麼是甲狀腺結節TI-RADS分級？意義何在？
高解析度頸部超聲檢查對甲狀腺結節及甲狀腺癌的診斷和評估有著重要的作用，甲狀腺超聲檢查目前報告單一般採用甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS）用於指導甲狀腺結節的診斷。這個評價系統將甲狀腺結節特有超聲表現重新組合，並根據惡性程度分為TI-RADS 1-6 類。常用標準如下：
0 級：無結節，正常甲狀腺或瀰漫性增生性甲狀腺；
1級：高度提示良性，超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無結節、亦無囊腫或鈣化；
2 級：可能良性病變，邊緣界限清楚，以實性為主，回聲不均勻，等回聲-高回聲，可有蛋殼樣鈣化或粗鈣化，惡性風險為0，需要臨床隨訪；
3 級：不確定病變，實質性腫塊回聲均勻，多為低回聲，邊緣光整，可分為3A及3B，3A傾向於良性，3B傾向於惡性，惡性風險為<2％，可能需要穿刺活檢；
4級：可能惡性病變，1～2 項提示惡性的超聲表現，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、淋巴結異常等，惡性的可能比例為5%～50％，需要結合臨床診斷；
5 級：高度提示惡性，超過3 項提示惡性的超聲表現，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、淋巴結異常等，提示癌的可能性>95%；
6級：細胞學檢出癌症，確診為癌。
說明：3 級以下診斷為良性可能性較大，對於無臨床症狀的患者可定期觀察，3～6個月後複查彩超；4級者有惡性可能，可行穿刺確定性質；5級者惡性可能性極大，建議直接考慮進行手術治療。
6.什麼樣的甲狀腺結節要當心癌變？
（1）從採集病史判斷：
有頸部放射線治療史；有甲狀腺髓樣癌家族史；年齡小於20歲或大於70歲；男性；結節增長迅速，且直徑超過2 cm；伴持續性聲音嘶啞､發音困難､吞咽困難和呼吸困難；結節質地硬､形狀不規則､固定；伴頸部淋巴結腫大｡
（2）從甲狀腺超聲結果判斷：
微小鈣化；結節邊緣不規則；結節內血流紊亂。
單獨一項特徵不足以診斷惡性病變；但是如果同時存在兩種以上特徵時，或低回聲結節中合併上述一項特徵時，診斷惡性病變的敏感性就提高到87%-93%；低回聲結節侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結腫大，伴淋巴結門結構消失､ 囊性變，或淋巴結內出現微小鈣化，血流信號紊亂時提示結節為惡性｡
記住甲狀腺結節真實性質的判斷依賴的是穿刺或者手術的病理檢查結果。
7.超聲提示甲狀腺結節，還需要做哪些檢查？
（1）物理診斷：
通過觸診可發現頸前隨吞咽上下移動的甲狀腺腫塊和頸部腫大的淋巴結。
（2）甲狀腺核素顯像：
適用於直徑 >1cm、伴血清促甲狀腺激素 （TSH）降低的甲狀腺結節，如結果提示為「熱結節」，大部分可能為良性。
（3）超聲引導下細針穿刺活檢：
對甲狀腺癌的敏感性和特異性比較高，可進一步確定甲狀腺結節良惡性。
直徑>1 cm 的結節，有惡性徵象者，推薦進行甲狀腺結節細針抽吸活檢術（US-FNAB）；直徑 ≤ 1 cm的結節，不推薦常規行穿刺活檢；如果經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的熱結節或超聲提示為純囊性的結節或根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節者，則可以不進行US-FNAB，直接採取下一步方案。
但如果超聲提示有惡性徵象，或有甲狀腺癌史及家族史，或伴血清降鈣素（Ct ）水平異常等，即使甲狀腺結節 <1 cm 也應該進行 US-FNAB 檢查。
甲狀腺結節細針穿刺選的用具是極細的針，穿刺時吸取甲狀腺組織進行細胞學檢查。此方法操作簡便，組織損傷小，安全性高，常用於甲狀腺疾病的鑑別診斷。細針穿刺採取抽吸取材，吸取的組織由於負壓吸引而藏於針芯中，不會漏出而汙染其他層次的組織，因此不必擔心穿刺會引起腫瘤擴散。
（4）實驗室檢查：
所有甲狀腺結節患者均應檢查TSH，如 TSH 水平降低則惡性結節的可能性也較低。Ct>100pg/ml，提示甲狀腺髓樣癌，但本病的發病率很低，故是否檢測可視情況而定。
8.甲狀腺結節如何進行治療?
臨床上絕大多數甲狀腺結節都是良性的，一般情況下不需要特殊處理，只有惡性結節以及少數良性結節需要處理。
據不同的結節分類推薦治療如下：
（1）單純增生性結節性甲狀腺腫
一般無需特殊治療；若是由缺碘引起，可以適當增加碘攝入。患者可以6-12月隨訪一次B超及甲功，監測結節的變化。
對於甲狀腺明顯腫大、有明顯壓迫症狀或懷疑是惡性結節者，可考慮手術治療。
（2）毒性結節性甲狀腺腫即高功能腺瘤包括毒性腺瘤和毒性多結節性甲狀腺腫
高功能腺瘤長期存在，會發生自主性分泌功能紊亂，患者除了有結節，還同時伴有甲亢。多為良性病變，但不能完全排除惡性的可能，多採用放射性碘或手術治療。
（3）炎性甲狀腺結節
亞急性甲狀腺炎進行抗炎止痛、對症處理，藥物可選擇非災體類消炎藥或糖皮質激素；橋本氏甲狀腺炎的治療主要是糾正甲功異常。
（4）甲狀腺囊腫：
穿刺抽液並注射硬化劑治療。硬化劑可使囊腫壁發生無菌性壞死，使囊壁粘連、囊腔閉塞，達到治療囊腫的目的。
（5）甲狀腺癌：
目前主要以外科手術結合內分泌治療為主。
9.有甲狀腺結節可以吃含碘食物嗎？
甲狀腺結節合併甲亢，或是甲狀腺癌術後做碘 131 治療前，不能吃碘鹽、海帶、紫菜、蝦貝等含碘量高的食物；甲狀腺結節合併橋本甲狀腺炎可吃一般的加碘鹽，但要少吃海帶、紫菜、蝦貝等含碘量高的食物。
單純的良性結節，飲食就沒什麼特殊要求了，只要不是每天吃大量海鮮就沒關係。畢竟，沒有甲狀腺問題的人，每天吃大量海鮮也會吃出問題的。
附：甲狀腺結節診療流程圖
參考資料：
[1]. 甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南 [J]. 中華內分泌代謝雜誌,2012(10):779-797.
[2]. 鄺燕群,黃潮波.甲狀腺的超聲診斷在健康體檢中的應用[J].影像研究與醫學應用,2020,4(12):133-134
[3]. 王建華. 甲狀腺結節「忌碘」不能一概而論[N]. 家庭醫生報,2020-06-08(005).
[4]. 廖潔,葉霞.結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌的超聲鑑別診斷分析[J].中西醫結合心血管病電子雜誌,2020,8(14):96.
首發：醫學界內分泌頻道
作者：陳泉峰主任
原標題：《9個問答，全面了解甲狀腺結節！（附診療流程圖）》
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