案例說保險:保險業務員不負責,拒保職業買意外險遭拒賠!

2021-01-07 精選保險超市

遇到一個自帶坑屬性的業務員是什麼感覺?

案例始末:

2013年4月,李某向某保險公司業務員楊某購買了一份意外險,其中:意外身故/傷殘保額30萬,航空意外100萬,意外醫療3萬,意外住院津貼100元/天。保費380元一年。保障期限1年。李某和楊某是通過網絡溝通,保險業務員楊某沒有提供保險合同,也沒有說明免賠範圍,同時投保人李某還特意問了楊某:工傷是否可以理賠?楊某做了肯定答覆!因此李某才決定購買這份保險,並依業務員的要求將380元保費轉入其指定帳號。

2013年5月27日,李某工作過程中被機器壓傷左手拇指、食指致兩個手指末節骨折。李某在觀瀾人民醫院住院治療,至2013年7月1日出院,住院35天,出院醫囑建議休息1個月。

2013年8月1日,李某向投保保險公司提出理賠要求。

2013年10月16日,保險公司向李某告知全額拒付,但未說明拒付理由。後來,經過撥打被告理賠電話才得知該險種有五類職業屬於免賠範圍,衝床屬於其中之一。

庭審中:

原告李某認為:

被告某保險公司的代理人楊某,作為該司業務員。

①沒有提供保險合同

②免賠範圍沒有做出說明

③業務員楊某告知了工傷屬於理賠範圍。

因此原告訴訟請求為:判令被告某保險公司支付原告醫療費11427.3元、住院津貼3500元。

被告某保險公司認為:

①這個險種的購買方式為網上交易,投保時必須由投保人閱讀說明點擊確認鍵才可以進行下一步操作——填投保單。

②投保單當中有一欄為工種,為下拉方式,如果為衝床等五類職業的,是不能購買的。

③李某保單購買成功說明購買者選擇的是五類職業以外的。這說明被告對於免責事項了說明義務。

對於被告某保險公司的抗辯,原告則主張:

①被告業務員沒有做免責告知;

②原告除了提供身份信息和支付保費之外,並沒有在網上填表,其他事項可能都是業務員一人完成的。

法院審理結果:

雙方調解,由被告支付原告壹萬貳仟元,雙方不再發生任何爭議。

海哥說險:

1、保險代理楊某就是坑,為了380塊錢保費,居然不進行關鍵的免責告知,以及意外險職業投保限制告知等。

2、工傷適用的是工商管理條例。意外險理賠是以職業等來確定。與是否工傷沒有任何關係。

3、代投保對於代理人來說,具有一定的風險性。為了保護自己,建議還是讓客戶自己投保比較好。告知其注意閱讀關鍵細節。

4、意外險投保要點:

A、職業告知。如果職業屬於拒保職業,那麼就應該換成保費更高的可以承保相關職業的意外險。

B、投保時候是低風險職業,出險時候屬於拒保職業,保險公司拒賠是合理的。如果變更了職業,一定要及時通知保險公司。

C、意外醫療險,注意用藥範圍是「社保內」還是「不限制社保用藥」,相對而言前者賠付範圍更小。

D、意外醫療險通常有免賠額。

本文案例來自華律網。本文圖片來自網絡,圖文無關,如有侵權聯繫刪除。如果你有保險理賠案例,請私信我們。謝謝。

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