新冠肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia,NCP）的阻擊戰目前正處於攻堅階段。隨著病例的積累，我們對病毒的認知越來越多，知道病毒傳播途徑多樣、有潛伏期、起病溫和、重症和危重症發展快、發病率高。針對這些特點，國家衛健委提出「早發現、早隔離、早診斷、早治療」是防控新冠肺炎最有效的辦法。
在這場戰疫中，作為「偵察兵」的檢驗人員雖然不被人看見，但對於新冠肺炎的早發現、早診斷、以及患者機體狀態的獲得、治療效果的監測至關重要，可及時指導醫護人員進行針對性幹預，從而挽救患者生命。
下面我們來介紹一下檢驗工作在新冠肺炎不同病程中發揮了哪些作用？
新冠肺炎的早發現、早診斷
病毒的核酸檢測和影像學檢測目前是新冠肺炎診斷的主要依據。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[1]（以下簡稱「新冠肺炎診療方案」）又對診斷標準進行了修正，不再對湖北省和湖北省以外做區分性診斷，只分為兩類：疑似病例和確診病例。疑似病例主要依靠流行病史、臨床表現（是否發熱和/或呼吸道症狀；是否有新型冠狀病毒肺炎影像學特徵；是否發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少）來判斷。確診病例是在疑似病例的基礎使用核酸檢測或測序來進一步判斷。
由於病毒的核酸檢測經常會出現「假陰性」而影像學檢查又比較滯後，因此篩查過程聯合其他的實驗室指標綜合判斷患者的狀態也非常重要。
《北京協和醫院關於"新型冠狀病毒感染的肺炎"診療建議方案（V2.0）》提出：「篩查病例就診當日需檢查內容包括：痰/咽拭子的核酸檢查、血常規、尿常規、血氣分析、肝腎功能、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、肌酸激酶(CK)、肌紅蛋白（MYO），凝血及胸部CT」[2]。這些實驗室指標可以從感染狀態、血液系統狀態、臟器功能多方面反映身體的機能狀態；並可在核酸檢測假陰性時、或肺炎早期影像學檢查不明確時，供醫療人員診斷或鑑別診斷時參考。
新冠肺炎的病情監測和治療監測
新冠肺炎病人重症發生的比例高、且進展快，在新冠肺炎確認之後要展開針對性治療，並需要密切監測患者的生化、血氣、凝血、影像等指標，根據這些指標的進一步調整治療方案。
《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》對於實驗室檢測的規定為：「根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行細胞因子檢測。」[1]
《北京協和醫院關於"新型冠狀病毒感染的肺炎"診療建議方案（V2.0）》中提到，「一般治療監測應包括：監測生命體徵、指氧飽和度，支持對症治療，保證熱量，維持水、電解質及酸鹼平衡等內環境穩定。」[2]
針對重症、危重症病人，在《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》中對臨床預警指標進行了描述，「重症病例需要進行生命體徵、血氧飽和度（SpO2）、意識狀態及臨床常規器官功能評估。根據病情需要監測內容：血常規、尿常規、生化指標（肝腎功能、乳酸、血糖、電解質、乳酸脫氫酶等）、心肌損傷標誌物、C反應蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學檢查。」[3]
康復者恢復期血漿治療前的必要檢測
另外一點值得注意的是，使用康復者的恢復期血漿進行新冠病人的治療是近期的一個熱點，初步的臨床研究結果向好。在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》中提到，對於病情進展較快、重症和危重症患者可以採用康復者血漿進行治療。
在近期發布的《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案（試行第一版）》中提到，恢復期血漿的輸注之前，需要對輸血者和受血者進行必要的檢測。
作為獻血者的新冠肺炎患者需徹底康復，首先需要進行核酸檢測證明無新型冠狀病毒殘留；其次還需要進行B肝、C肝、愛滋病等常規傳染病檢測項目，陰性者才符合採漿標準；最後還需要進行ABO、RhD血型和抗體篩查，如果有條件還可以新冠病毒IgG、IgM抗體定性檢測，以及IgG抗體滴度檢測。
對於輸血者，需要進行血漿ABO/RhD血型檢測等相容性檢測配型工作，匹配合格的才可以輸注。[4,5]
新冠肺炎心血管疾病監測
新型冠狀病毒肺炎普通人群均易感，老年合併心腦血管疾病等慢性疾患，往往導致免疫功能下降和紊亂，更容易發生感染，且死亡率更高。且新冠肺炎的爆發正值隆冬時節，正是心腦血管病的高發季節。
彭志勇等最近發表的《JAMA》文獻提到，從併發症發生情況來說，新冠的危重症患者也更容易發生休克、急性心肌損傷、心律不齊、急性呼吸窘迫症候群以及急性腎損傷，這也是造成不良預後的主要原因。[6]
在近期發表的一項99例新冠肺炎住院患者的回顧分析中，40%合併心腦血管疾病。由於低氧血症、炎症、應激反應、焦慮情緒等潛在作用機製作用下，新冠病毒感染可能對心血管系統產生影響。無論在急診診斷環節，還是患者治療過程中必須重視有以下心血管疾病的患者:高血壓、冠心病、心肌損傷和心功能、心律失常和心源性猝死[7]。
在近期發布的《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間心血管急危重症患者臨床處理原則的專家共識》新冠肺炎疫情加大了心血管急危重症患者的救治難度，病毒對NCP患者心血管系統可能造成的損害、患者對疫情的恐懼、重症NCP低氧血症對心肌的損害等均可能誘發或加重心血管急危重症[8]。
因此，新冠患者應該密切心血管疾病的監測，不僅針對心肌損傷的標誌物，如心肌酶譜、心肌損傷標誌物（肌鈣蛋白I/T、肌紅蛋白、CK/CK-MB），還應該加強對心衰標誌物（NT-proBNP/BNP）的檢測。心衰是肺炎常見的併發症，會加重肺炎的不良預後，且心衰時的急性肺水腫表現，包括氣促、呼吸困難、疲乏等臨床症狀都極易被新冠肺炎的類似症狀所掩蓋[9,10]。
下表對新型冠狀病毒感染肺炎的不同病程中檢測指標進行了匯總：
檢驗項目對TAT和性能的要求
新型冠狀病毒感染重症、危重症轉化率高、且發病快，需要密切關注相關的檢驗指標。這些指標大多數都是急診檢測，不僅要求檢測的準確性，更要要求檢測及時性。及時性的首選衡量指標就是標本總周轉時間（Totalturnaround time，總TAT）。
總TAT是指從醫生下醫囑開始到看到檢驗結果的所有過程，包括檢驗申請、護士採集送檢樣本、檢驗人員接收檢測樣本、結果審核、報告單發出、臨床醫生獲得報告。一般的樣本標本周轉時間（TAT）是指從檢驗科室接受樣本到結果審核、報告單發出的時間。
總TAT更能夠體現醫療處置的實際需求，時間就是生命。對於危重患者，檢驗結果的及時準確至關重要，能贏取最佳搶救時機，挽救患者生命。因此，《急診檢驗能力建設和規範中國專家共識》在TAT基礎上提出了對總TAT的要求。
新冠疫情之下的急診實驗室的TAT的要求，可以參照《急診檢驗能力建設和規範中國專家共識》的：血、尿、便常規項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告，有條件的醫院應滿足生化項目≤1小時出報告[11]。
新冠疫情下急診檢驗如何滿足
TAT及檢驗質量的要求
面對急速爆發的新冠疫情帶來的臨床檢驗需求，急診實驗室是否具有與之匹配的能力對應？或者說醫療機構急診檢驗能力應該怎樣建設，才能從容面對下一次突發的公共衛生狀況？這是我們急診檢驗人員必須思考的問題。
今年1月由中華醫學會檢驗醫學分會和中國醫師協會急診醫師分會發布的《急診檢驗能力建設和規範中國專家共識》旨在規範急診檢驗建設，提高急診檢驗服務臨床能力，正好可以為我們提供參考。[11]
在保障總TAT和檢驗質量的同時，急診檢驗能力建設也要保障檢測的生物安全和檢驗人員的安全防護。新型冠狀病毒傳播途徑多樣，樣本接觸和氣溶膠亦可能是潛在的感染途徑。《2019新型冠狀病毒肺炎臨床實驗室檢測的生物安全防護指南（試行第一版）（以下簡稱「檢驗防護指南」）中對實驗室的生物安全防護、以及傳染源暴露不同風險情形下檢驗人員的分級防護提出了明確的規定。[12]
綜合《急診檢驗共識》和《檢驗防護指南》中具體要求來看，急診試驗室的管理和建設應注意以下方面：
疫情等突發公共衛生事件之下，急診獨立單元更具實用性，既有利於整合急診資源，又易於隔離生物安全可控。
檢驗設備宜選用24小時待機、無需喚醒和重啟的設備；試劑也能即開即用，無需額外配製的試劑。
急診檢測項目應覆蓋全面，至少包括血常規、尿常規、生化指標（肝腎功能、心肌酶譜、血糖、電解質等）、心肌損傷標誌物（肌鈣蛋白、NT-proBNP等）、C反應蛋白、凝血功能、動脈血氣分析等。有條件的選用生化免疫一體設備，無需分管，一管血同時檢測生化免疫項目，省力快捷。
選用檢測抗幹擾能力強的試劑，減少複測率，縮短TAT。
急診實驗室應重視廢液和廢物的管理。廢液、廢物處置不當不僅會造成潛在進一步傳播疫情的風險，過多的產生還會增加實驗室的處置負擔。建議選用一些廢液廢物產生少，甚至不適用上下水的檢測設備。
急診科要加強自動化和信息化建設，有條件的可以使用精益管理下的流水線，不僅可以優化急診檢驗流程、降低檢驗人員的工作負荷、還可以減少工作人員對樣本的接觸和氣溶膠的汙染。
小結
檢驗指標對新冠肺炎的臨床管理都非常重要，涉及新冠肺炎的篩查、診斷、治療監測、預後判斷多個方面。面對疫情控制的緊迫性和複雜性，檢驗指標開單急開單多，檢驗人員負荷重，不僅要及時準確提交檢測結果，還有做好自身的安全防護。疫情之下的急診臨床管理，不只是對檢驗人員提出了更高的要求，準確地講是對急診實驗室檢驗能力提出了更高的要求，是對應對突發公共衛生事件所應具備的急診檢驗能力一次考驗。相信中國人民眾志成城、中國醫護人員不斷努力，一定能力戰勝這場來勢洶洶的疫情。