印度的女性絕育手術要比其他任何地方都更普遍。在印度，女性絕育比例為39%，已經超過了世界平均水平的2倍。
出品|網易科學人欄目組 翟中超
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圖註：進行絕育手術所需的醫療器械。
拉吉·凱瓦特（Raji Kevat）居住在印度中部恰蒂斯加爾邦的加尼亞裡（Ganiyari）。儘管輸卵管結紮是印度最常見的女性避孕方式，但面對結紮手術，拉吉的心情仍比較複雜。2014年，拉吉在印度政府的一處絕育醫療營接受了輸卵管結紮，隨後她建議自己的小姑子希夫·庫馬裡·凱瓦特（Shiv Kumari Kevat）也去做這個手術。
2014年11月，希夫·庫馬裡和另外82名女性一同來到印度中東部城市比拉斯布爾（Bilaspur）一所破敗的醫院內。外科醫生對這些女性做結紮時只用了一種手術器械，據說每次手術還不更換新手套。然後，這些女性就被安排躺在醫院的地板上以恢復手術的創傷。
當晚，希夫·庫馬裡開始嘔吐，並且感覺腸道內非常疼痛。幾天之內，希夫·庫馬裡就去世了。政府官方解釋稱是藥物損害造成的死亡，而屍檢報告顯示希夫·庫馬裡是因敗血症而死的，敗血症可能是手術感染造成的。除了希夫·庫馬裡之外，還有12名女性不幸離世。
圖註：2014年進行的大規模絕育手術中，有多人在醫院接受治療期間出現了併發症，最終有13名女性不幸離世。上圖中的安尼塔·巴伊（Anita Bai）就在當年接受了結紮手術，現在她正在照料自己的孩子。（圖/蓋蒂圖片社）
儘管如此，拉吉仍表示，如果有人問自己，那麼她仍會建議別人去做手術，即使她的親人不幸因絕育手術而離世。拉吉的理由很簡單。
「如果你不去做絕育手術，你就會生太多孩子，這樣家庭成員就太多了，」她說道。
和世界上許多女性一樣，拉吉認為絕育手術是唯一真正的避孕方法。
「在全球範圍內，平均有19%的已婚女性會進行絕育手術」
如果你把整個世界看成一個整體，那麼你會發現，女性絕育是最普遍的避孕方式。在西歐、加拿大和澳大利亞，避孕藥往往更為普遍，但在世界上的其他地方，包括亞洲和拉丁美洲的大部分地區，絕育手術往往是女性的主要選擇。根據2015年聯合國的一項調查，這也是我們可獲取的最近的一項調查，在全球範圍內，平均有19%的已婚女性依賴女性絕育手術，第二名流行的避孕方式是子宮內避孕器，稍少於14%，而排名第三的避孕藥僅佔9%。
印度的女性絕育手術要比其他任何地方都更普遍。在印度，女性絕育比例為39%，已經超過了世界平均水平的2倍。
絕育手術的歷史
政府絕育計劃最早開始於美國。1907年，美國印第安納州通過了一項法律，要求對「特殊人群」實施絕育手術，這也是世界上第一部「優生法」。
圖註：1907年，印第安納州通過了世界上第一例「優生法」，強制「特殊人群」接受絕育手術。（圖/韋爾科姆收藏館）
「納粹後來效仿加州的種族主義優生學計劃對猶太人進行了絕育手術」
美國其他許多州也通過了類似的法律。納粹後來效仿加州的種族主義優生學計劃對猶太人進行了絕育手術。上世紀70年代，美國的「優生法」大部分被推翻了，但是這一過程與其他一些運動產生了重疊，如女權主義興起、性解放運動和避孕藥的流行。而在這段時間裡，包括菲律賓、孟加拉國和印度在內的一些國家開始對自己國家的人民實施絕育手術，而且還得到了國際上的支持。秘魯和中國的絕育計劃還得到了外國的援助。
但如今，無論是接受絕育手術絕對數量還是人口佔比，印度都堪稱世界上進行絕育手術最普遍的國家。
印度在歷史上就是一個致力於計劃生育的國家，在早期就有專門強調絕育的部門，印度絕育人數之多、比例之大可能就是對這種歷史的部分解釋。20世紀70年代，印度政府開始大力推廣絕育，而一些國際組織和政府很樂意提供支持，包括世界銀行、美國政府和福特基金會。
圖註：郵票也被用於推廣支持印度的計劃生育政策。（圖/蓋蒂圖片社）
1977年，美國人口辦公室主任雷文霍爾特（RT Ravenholt）在接受聖路易斯市分派的採訪時表示，政府的目標是讓世界上四分之一的育齡婦女接受絕育手術，人數大約為1億。RT Ravenholt的論點是，因為美國的醫療進步導致了世界人口的增長，因此也應有責任把人口降下來，儘管是對女性而非男性採取絕育手術。
如今，美國國際開發署，也就是為世界各地的計劃生育服務提供資金的美國政府部門，仍繼續支持與此類似的意見：美國國際開發署資助的一份白皮書建議增加全球範圍內的絕育數量。
視線再回到印度。在一場強制的男性絕育運動之後，有600多萬低收入男性被絕育，其中2000人死亡，面對這種情況，印度政府開始改變其官方的計劃生育方式。
印度官方拋棄了絕育計劃，開始投資其他避孕方法，如避孕藥。在過去的2年裡，印度政府推出了Mission Parivar Vikas計劃，在這項計劃中，將為公眾提供三種新的激素避孕藥，其中就包括單純黃體酮避孕藥。
「印度的絕育手術不僅普遍，而且絕育人數佔比還呈上升趨勢」
儘管如此，印度的絕育手術不僅普遍，而且還呈上升趨勢。根據聯合國數據，在全球範圍內，已經絕育的已婚女性的比例在10年中從20.5%下降到19%，而這一比例在印度卻從34%上升到39%。與此同時，印度政府的絕育醫療營一直持續到2016年。
圖註：在印度德裡的一家醫院內，醫生們正在準備實施絕育手術。（圖/Shahid Tantray）
因為絕育具有不可逆性，因此這也意味著絕育無法和其他避孕方法的普及度和受歡迎度進行公平合理的對比。包括聯合國調查在內的大部分研究計算的都是當前有多少女性在使用何種避孕措施。而女性可以選擇在任何時候停止使用當前的避孕方法而換成其他方法，比如絕育，而一旦接受了絕育手術，就很少會再改變了，因為撤掉輸卵管結紮的手術既昂貴又容易失敗。
上述種種，使得全球範圍內絕育女性的佔比與印度相比，差異也更加明顯。
美國的絕育
為什麼絕育手術比避孕藥還流行？
根據聯合國數據，令人吃驚的是，22%的美國育齡女性選擇了絕育，而服用避孕藥的比例僅為16%。這種絕育受歡迎程度和大多數發達國家都不一樣，特別是和歐洲和大洋洲國家。
健康保險或許能對美國的反常現象做出解釋，因為政策並不總是涵蓋避孕措施，因此，選擇終生絕育就比常規避孕藥更省錢。過去，美國各州政府也曾利用絕育來控制生活在貧困線以下女性、黑人女性和西班牙裔女性的生育，從歷史上講，這些人獲得美國醫療保險的程度要低。
然而，在2008年至2014年間，跨過收入平均線的女性有更多人開始選擇長效可逆避孕措施（long-acting reversible contraceptives，簡稱LARCs），比如子宮內避孕器。
永久性避孕
有些人會樂意絕育，對她們來說絕育既安全又有效，比如說有些不想孩子的女性，還有就是一些已經要夠了孩子的女性。例如，在美國，許多剛生完孩子的新媽媽就會選擇絕育，還有些女性，一旦要夠了孩子，就會從之前的避孕藥或保險套轉而選擇絕育。
絕育的有利之處在於，一旦女性接受了手術，就再也不用考慮避孕方法了，而且一旦從受手術中恢復過來，也就不太可能有副作用。
但有時，就像印度恰蒂斯加爾的例子一樣，女性還沒完全理解絕育的意義就接受了絕育手術，而且手術環境還沒保障。加尼亞裡Jan Swasthya Sahyog醫院的主管尤蓋希·賈恩（Yogesh Jain）表示，比拉斯布爾發生的事「是一場等來的悲劇」，他認為這些死亡是政策選擇的必然結果，這些政策選擇忽視了貧困女性的權益。「我在這場悲劇發生10年前就預料到會發生這種事，」尤蓋希·賈恩說道。尤蓋希·賈恩還補充稱這些女性在一些人看來就是「一個子宮加一雙手」。
圖註：魯普·昌德·斯裡瓦斯塔瓦（Roop Chand Srivastava）拿著妻子菲奧爾·巴伊（Phool Bai）的照片，而菲奧爾·巴伊不幸死於2014年11月比拉斯布爾的絕育事故。（圖/.蓋蒂圖片社）
在對恰蒂斯加爾的絕育營地死亡事故的調查中，印度人口基金會（Population Foundation of India）發現政府花了大約相當於手術本身所需花費的20倍資金來激勵女性選擇絕育手術，而接受絕育的女性每人只能得到600到1400盧比（約合人民幣57元到133元）。但是由於2014年的悲劇，印度政府「確實意識到這些設施內的醫療質量非常糟糕，」印度人口基金會項目主任索娜爾·沙瑪（Sonal Sharma）說道。索娜爾·沙瑪表示印度政府接受了基金會的建議，即禁止醫療營進行絕育手術。
政府為轉移視線焦點，採取了「指定日期」服務項目，也就是說，如果有女性想接受絕育手術，那麼她們必須在特定的日期去特定的設施內進行這項手術，這樣就能更好地監測和調校手術室的條件。但在一些地方，選擇絕育的女性很多，而時間卻很有限。比如說，在距離比拉斯布爾50公裡的蒙格埃利（Mungeli）區級醫院內，一名外科醫生在每周只能抽出兩天來做絕育手術。該地區首席醫療官員表示，「一共才能進行20例手術，滿足不了女性的絕育需求。」
恰蒂斯加爾的絕育歷史並不光彩，如果絕育的需求仍如此之高，那麼也就表示許多女性仍然認為絕育是她們最好的選擇。
但這一程序依舊存在爭議，不僅是因為比拉斯布爾那樣的醫療事故。
不完美的解決方案
即使在衛生條件達標的環境下實施了正確的手術，相比輸精管切除術，輸卵管結紮仍更危險更具有侵害性。即便如此，在大多數國家，女性絕育也要比男性絕育更為普遍。
圖註：即使在衛生條件下進行，相比輸精管切除術，輸卵管結紮仍更危險更具有侵害性，但絕育手術在印度等一些國家依然普遍。（圖/Shahid Tantray）
輸卵管結紮的性質還引發了倫理問題。相比其他避孕手段，即使女性沒能完全同意或理解結紮，這種手術也能更容易地實行。女性要用保險套或避孕藥必須遵照說明，而一旦進行結紮，也就意味著控制生育的能力的結束。政府會濫用這種方法。例如，在上世紀90年代末的秘魯，公共醫療人員在不告知貧困女性的情況下就對她們進行了絕育，醫療人員還謊稱進行的是其他手術如靜脈注射維生素。
「大多數進行絕育的印度女性從未用過其他避孕措施，這就會帶來巨大的健康風險」
另一個困難是，由於絕育的普遍性和政府的大力宣傳，女性就很少選擇其他避孕方法了。在印度，大對數絕育女性在其一生中只使用過這一種避孕方法。換句話說，她們在絕育前從沒用過子宮內避孕器、保險套或避孕藥。這帶來了重大的健康風險，如果懷孕期沒有間隔，女性和孩子面臨死亡和其他併發症的風險就會增加。
印度絕育的流行和其醫療事實密切相關，比如說人們較難獲取避孕藥，還有就是沒有訓練有素的專業人員來進行子宮內避孕器的安裝。此外，就社會階層而言，印度女性往往缺乏了解其他避孕方法的途徑。
圖註：在印度，大多數接受絕育手術的女性此前從未使用過其他避孕手段。（圖/Shahid Tantray）
馬杜·戈埃爾（Madhu Goel）是Fortis La Femme的一名婦科醫生，而Fortis La Femme是面向德裡大凱拉什一帶女性的高端私立醫院。戈埃爾表示，即使是這些比較有錢的女性，也會選擇絕育手術。絕育尤其適用於年紀較大的女性，而較年輕的女性會對絕育以外的其他避孕方法心存疑慮，比如說，她們會認為避孕藥會導致永久性不孕。
但戈埃爾還表示，印度社會在改變，這意味著越來越多的女性會接受到更好的教育，這樣她們就會了解其他避孕方法，至少在她的病人中是這樣的。還比如說，印度的離婚率正在上升。考慮到離婚率，女性就想保留自己的生育能力，這樣再婚後仍能和第二任丈夫組建新的家庭。
政策可能最終也會產生影響。印度婦女和兒童發展部在2016年推出的針對女性的國家政策描述了由女性絕育轉為男性絕育的計劃。但專家表示，這項政策還沒付諸實踐。
國際上一些組織和一些政府也對印度的絕育起到推波助瀾的作用，考慮到這一點，我們可能需要時間來削弱其巨大的影響力。