現代心理健康實踐中的精神分析
Psychoanalysis in modern mental health practice
Jessica Yakeley 文 / The Lancet
mints 譯 / 心理學空間
http://doi.org/ctrh
與其他學科一樣，精神分析自從100多年前由弗洛伊德創立以來已經有了很大的發展。現如今，精神分析有很多不同風格流派的理論與實踐。然而時至今日，弗洛伊德的一些原創思想，如動力學無意識、發展方式、防禦機制、移情和反移情仍然是精神分析思想的基本原則。本文概述了現代精神精神實踐的一些領域。在實踐中調整並運用精神分析概念，可以為病人的護理和管理提供有益的見解和改進。本文也總結了詢證精神分析治療、以及依戀研究、神經科學之間的聯繫。
簡介
弗洛伊德的精神分析觀曾經雄心勃勃。精神分析不僅僅是一種治療模式，而是一種元心理學——一門憑藉自身力量的新科學——它基於自身的「任何其他方式幾乎無法接近的心理過程調查程序」。【1】雖然弗洛伊德沒有發現無意識，【2】但是他最大的成就是將無意識作為主要的調查對象。這種動力學的無意識包括情緒感受、幻想、衝突、記憶和欲望的轉換，它們激發了我們有意識的思想和行為的表現，並且能夠通過夢的窗口瞥見。但是由於它們不被社會、道德和文明思想的價值倫理所接受，而被壓抑的力量擋在了意識之外。儘管其本質一直備受爭議，但動力性無意識的存在至今仍是構成精神分析理論與實踐的基本支柱之一。
然而，弗洛伊德自己的理論並不總是統一的，精神分析理論與實踐隨後發展了許多不同的精神分析學派和風格。受到安娜·弗洛伊德影響的美國學派包括海因茨·哈特曼的自我心理學派，海因茨·科胡特的自體心理學派和奧託·克恩伯格的客體關係理論。在英國，梅蘭妮·克萊恩和唐納德·溫尼科特的工作十分突出。梅蘭妮·克萊恩強調先天嫉妒、破壞性和原始無意識幻想在早期發展中的作用。而唐納德·溫尼科特則強調母親和環境的作用。他們的工作形成了客體關係理論的基礎，該理論提出的發展發生在關係情境之中的概念擴展了弗洛伊德對內在心理因素和個體自主性的關注。約翰·鮑爾比及其與依戀有關的開創性的工作進一步發展了客體關係思想。同時，法國精神分析家雅克·拉康將弗洛伊德的早期理論發展成為他的獨特作品，在法國和南美洲頗具影響。20世紀80年代，出現了一些後現代主義學派，如關係精神分析、主體間精神分析以及建構主義學派，這些學派強調精神分析治療的雙人性質，強調知識或真理不屬於治療師，而是產生在病人與治療師之間的互動之中。
精神分析運動的這一系列理論和現代心理健康實踐之間有什麼關聯呢？雖然心理健康研究和實踐在過去25年間取得了許多實質性的進展，尤其是發展了更安全、更有效的精神藥物和循證心理療法，但是這些成就似乎被公共精神衛生服務所面臨的眾多挑戰所掩蓋。這些挑戰包括：短缺的健康服務投資財政；目標導向的文化鼓勵了不適當的激勵措施；重新分配的服務導致了連續關懷的分散、貧乏，治療關係的破裂；社會心理方法的邊緣化；由於服務資源不足，以及工作人員和高風險精神病患者一起工作產生的壓力所導致的員工疾病和職業倦怠。
精神分析當然不能為這些長期而複雜的問題提供簡單的解釋或解決方案。然而，精神分析對人類心理過程行為的概念化，精神分析學形成的發展理論，以及精神分析思想與實踐在心理健康服務中的具體應用可能有助於補充精神健康領域中的其他方法。並且有助於在複雜的關懷系統內啟動治療改革。這篇綜述探討了弗洛伊德精神分析學的關鍵概念，如無意識心理過程、心理病理學的發展途徑、防禦機制、移情和反移情的動力，以及精神分析理論家對這些概念的闡述。這些可以提供一些與精神衛生領域臨床工作有關的信息，並且為患者的關懷提供一些見解和改進。本綜述最後總結了循證精神分析療法的發展，以及精神分析、依戀研究、發展研究和神經科學之間的跨學科對話的進展。
回歸診斷與評估的主觀性
精神病學的發展受到了實證主義和經驗主義傳統的強烈影響，這是一種在自然科學中最為顯著的方法。實證主義促進了客觀性的立場，在這種立場中，現象可以被精確地定義、獲得外部驗證、並被可靠地應用；相比之下，實證主義立場迴避了主觀性——即，感知、解釋和個體化的敘述過去的經驗——因為它是不可靠的、模糊或扭曲了事實的真實情況。不僅精神分析學家對實證主義範式的支配地位發起了挑戰，而且，挑戰實證主義也是20世紀60年代反精神病學運動的基礎之一；【3】然而，儘管人們越來越認識到被服務對象參與其中的重要性，即，所謂的生活體驗和病人的聲音，但是，現代精神病學實踐可能仍然忽視了在治療中遭遇到的位於中心地位的意義、闡釋、敏感性和主觀體驗。
精神分析的方法關注主觀經驗，探索人類心智的變幻無常和滄桑，闡明病人的內心世界——他們的幻想、夢、希望、情緒感受、願望、動機、焦慮和防禦——這些既有意識上的，也有無意識的。精神分析方法的悖論在於它的治療工具，精神分析的工具不是外科手術刀，而是和它的治療對象相一致：兩個心智之間的相互作用，病人的情緒困擾被治療師的情緒感受性所涵容，無意識在一個人的傾聽和另一個的講述之間交流。無意識的內容基本上是無法接近的，並且只能通過夢、口誤、行為舉止和症狀才能向我們揭示。無意識神秘而短暫的本質與身體物質的具體性不一致，身體物質的疾病可以根據醫學的實證模型檢測、診斷和治療。症狀或行為表徵的適應性扭曲隱藏在無意識驅力、幻想、衝突、焦慮、防禦和客體關係之中，這些（隱藏的東西）對於有意識的心智來說是不可接受或不能容忍的。他們的公開的現象學不是（像DSM或ICD診斷系統中的）分類的基礎，但代表了潛在精神衝突的明顯指徵，成為治療幹預的焦點。
精神分析並不拒絕現象學描述的重要性，而是通過明確地讓患者參與評估過程、讓他們關注於疾病的個體體驗來增強其主觀視角。病人那些受到了無意識力量影響的獨特的主觀經驗充當一個透鏡，這個透鏡決定了他們精神疾病所塑造的症狀和行為的本質。症狀結構和形式的現象學關注，是精神分析症狀學概念化的不可或缺部分，它為焦慮、衝突和防禦提供了潛在線索；然而，精神分析進一步將無意識的意義歸因於患者的明確症狀和行為，並且提出，在治療情景中理解這一含義可以幫助臨床醫生和病人。
瘋狂有何意義？
精神病患者的妄想世界似乎難以理解，如此的態度被供奉在雅斯貝爾斯【4】所謂的概念之中，即，精神分裂症的妄想是難以理解的，因此解讀其含義的企圖似乎是徒勞的。此外，這些患者固化的(concrete)交流缺乏情感和符號。抽象思維能力的缺乏會抑制有意義的對話，並削弱負責照顧他們的心理健康專業人員的反應，他們的反應會變得和病人一樣固化（例如，填寫表格或管理服藥）【5】。
弗洛伊德提出，神經官能症中的壓抑是部分成功的，令人不安的思想和願望在引起痛苦的症狀的偽裝下顯現出來，但不會完全破壞自我功能的穩定。【6】然而，弗洛伊德認為精神病是一種壓抑的失敗，這種失敗導致心智被無意識產生的令人不安的思想和情緒感受淹沒。而妄想則是試圖通過重塑現實來修復一個破碎的內心世界。隨後，克萊因【7】和拜昂【8】提出了這樣的觀點，即，症狀本身並不能定義精神疾病，而是對潛在焦慮的防禦，這種焦慮不能被象徵化或有意識地反映。拉康【9-11】引入了這樣的觀點，即，精神病起源於抵押品贖回權的取消，在這種特殊的防禦機制中，拒接了所謂的父親（或父親功能）的名義。拉康提出，父親在構建孩子的內心世界中起著至關重要的作用，並且通過幹預母親和孩子之間的二元關係，通過向孩子介紹文化、語言、社會現實和意義，即所謂的符號，來促進分離。在精神病學中，這個過程被縮減了，或贖回權被取締了，並且個體保持在所謂的想像秩序中，在這種秩序中，經驗無法構成有意義的象徵意義，而精神病性妄想和幻覺則是個體努力解釋自己的行為或她的體驗的結果。
像拉康一樣，在英國和美國與精神病患者一起工作的其他精神分析學家，特別是溫尼科特【12】，斯塔克·沙利文【13】，和Searles【14】認為精神病起源於早期環境缺陷和創傷，特別是母親和嬰兒之間非常早期的關係。然而，雙重束縛理論以及導致她的孩子在精神病患者家庭內部相互矛盾的溝通中變得精神錯亂的所謂的「精神分裂症母親」之觀念【15】使得這些家庭感到備受指責。並且導致拒絕精神分析思維在理解精神病起因上的貢獻，轉而支持生物學解釋。然而，證據表明兒童創傷、疏於照顧和虐待在精神病的起源和維持中可能起作用。【16】一項針對1980-2011年間發表的相關研究的薈萃分析發現，兒童期性虐待、情感虐待和身體虐待、情緒忽視、欺凌。父母的死亡使罹患精神病的風險增加了將近3倍。【17】較小年齡暴露於創傷和不幸中或長期暴露於創傷中的人患精神病的風險較高。【18】
當代精神病的精神分析或心理動力學模型提出，環境事件，以及與早期依戀關係中的遺傳和生物因素相互作用的體驗，增加一個人對精神病的易感性。這些交互作用改變了一個人和另一個人關係向有關認知-情感圖式的發展，並幹擾了情緒容忍、衝動調節和心理化能力的發展。【19】噹噹前的壓力超過了心智的承受能力、反思和整合痛苦精神體驗能力，或者從生物學角度來看，當外部因素觸發了改變大腦結構和功能的內源性和基因易感性時，精神病就會出現。
例如，一個混血病人在與白人女友關係破裂後出現首發精神病。他的精神症狀包括被黑人女性護理人員毒害的迫害妄想，以及幻聽第三人指責他不是真正的男人。在他的家族史中，他的父親曾經被診斷為精神分裂症，並且在他還是嬰兒的時候就離開了，把他留給了他的白人母親照顧，後者一再告訴他，他「像你的黑人父親一樣壞」。在這裡，我們可以這樣闡述：他女友的拒絕喚醒了以前壓抑的、未解決的指向對父親的喪失和被遺棄的情緒感受，以及指向母親的攻擊性的情緒感受，這些都是他的意識頭腦不能容忍的，因此投射到其他人身上，而這些感覺也以自己被護士等母性形象毒害的妄想之形式重新出現。她們本來在照顧他，但是在妄想中卻變成了虐待者。此外，他自己種族和男性身份的內在衝突，源於他被母親虐待的早期經歷，在他對黑人女職員的妄想，以及削弱他男性氣質之聲音的幻聽預示了精神病的症狀內容。他的精神病遺傳易感可能會讓他更容易受到喪失經歷的影響，因為患者的一級親屬中有精神分裂症。從拉康的觀點來看，他的精神病發生在父親缺失的情景中，如果沒有所謂以父之名的象徵作用，病人就會持續出現妄想和幻覺的精神病症狀。
直接向病人解釋他的精神疾患潛藏的無意識意義可能會造成他的不穩定，並會破壞他症狀的不穩定防禦本質，這些症狀保護他遠離侵略、羞辱、羞恥和喪失等難以忍受的情緒感受。然而，在工作人員小組內部共同探索照顧患者的無意識幻想和恐懼可能是他精神病的基礎。這可以讓他們理解先前的經歷如何塑造了他症狀的內容和意義，並幫助工作人員提供富有慈悲心的關懷。並且可以涵容那些可能被拒絕的病人，而不是通過拒絕病人來扮演(enactment)他們憤怒的和羞恥的反移情情緒感受。
反移情、防禦、以及有毒的制度
反移情以及與之相關的移情描述了治療師對病人的體驗，尤其是情感和軀體的體驗。弗洛伊德【20，21】最初認為反移情是治療進展的障礙，是分析師內部未解決之衝突的表現。然而，後來的精神分析家如Heimann【22】、 Racker【23】、和桑德勒【24】通過理解患者對治療師反移情的貢獻，強調了反移情作為一種治療工具的效用，患者不想要的情緒感受被投射進入了治療師，治療師然後用不熟悉的方式感覺，並付諸行動。這種觀點導致了精神分析技術的改變，密切關注治療關係中移情-反移情的動力可以洞察被患者在外部關係中重複的無意識和內在客體關係。最近，主體間性和關係角度的移情反移和情概念強調了平等和相互性，以及患者和治療師無意識的諸多面向的交互影響。意義與洞察力在治療性關係中被聯合構建，而不是通過治療師對病人投射物的客觀觀察而建構。【25 - 27】。
反思專業人士對病人的反移情情緒感受和反應，可以幫助他們理解他們如何通過採取特定的態度和行為，在無意識中遠離並保護自己免受與精神疾病患者一起工作時產生的焦慮。專業人士在艱苦工作環境中管理的困難病人的未經承認和不受約束的情緒感受，如憤怒、治療性虛無主義或絕望情緒氣餒的表達，可能會讓工作人員不知不覺地對病人做出一些積極的反應。例如不必要的隔離，扣留，或越界。
不僅個體醫生在遭遇病人心理疾時會有掙扎，而且在更大範圍內的整體的員工團體，也會無意識地運用組織化的病理性團體防禦，例如儀式化的填表，制定頻繁的會議，或編制值班人員表，以避免和他們照顧的病人發生長期的情感接觸。拜昂【28】描述了團體文化中潛在的防禦、或基本假設是如何發展為一種針對原始依賴焦慮，侵略和性的防禦，而且這種防禦阻礙了全體人員團體以更有意識和更明確的方式工作。
hinshelwood【31】和其他人在拜昂思想以及社會防禦系統理論【29,30】基礎之上闡明了制度的動力，以及機構內員工與患者之間發生的大大小小的動力性群體過程如何阻礙了整個組織的有效運作。病人的心理病理學滲透進了看押病人的機構之中。在那些經常從事危險行為的精神病病人之間相互交換的破壞性的投射和防禦，以及脆弱和氣餒員工自己可能存在的無意識困擾在壓力條件下變得更加明顯。破壞專業人員使用的防禦措施，在孤立患者的機構中成為了慣例，而且員工和病人之間的焦慮和緊張，可能會導致員工團體內部的競爭和分裂。不能忍受每天情緒壓力的員工可能更需要病假或出現倦怠；那些留下來的人會採用相同的原始防禦機制，如否認、分裂、投射以及和病人有關的功能失調。機構的破碎照見了許多病人破碎的心智，反映了他們的生活可能是混亂和受損的，工作人員無意識扮演了他們的早期經驗中不安的依戀、喪失，虐待，或拒絕。
各種類型員工團體提供的支持和督導，例如反省實踐，案例討論，和巴林特小組，可以精神衛生提供服務，並且可以為員工提供空間，以思考他們和患者的合作，並喚回他們對良好臨床護理的關注。然而，案例討論團體往往集中在患者特定的診斷、治療方案和管理之上，而不是集中於員工對病人的情緒反應，以及這些是如何在個人和系統層面上上演的【32】。此外，提供定期反思的多學科論壇很難以有意義和持續的方式實施。 而且，當這些論壇可供時，通常都沒有資深人員參加，並且會被認為是一種奢侈品，而不是在本質上關心患者和員工福祉的論壇 。員工不願意參與這些論壇，可能是因為他們發現自己很難培養和維持一種覺知的態度，很難映照出他們的情緒反應，也無法覺知這些態度如何了影響他們的工作。並發現很難與病人建立自我反思的能力和情緒同調的能力——主體性情緒的同調【33】——因為這會使他們更接近自己的弱點和局限性。然而，把這些想法從覺察中擠出，並將其壓抑到無意識之中會讓員工照顧病人的能力進入自己的主觀世界，並且涵容、理解和減少個別病人以及照顧他們困境之組織的阻礙。
循證心理動力學心理治療
對精神分析學科的一項持續批評是它的概念和治療缺乏經驗證據。歷史上，有很多針對對精神分析或精神動力方法論的挑戰，這些研究在該領域的研究成果和過程不多。這些挑戰包括：現有的許多研究的方法很差，例如患者樣本或治療方法定義的不明確，缺乏適當的控制，缺乏對治療模型依從性和評分者信度的監控；精神分析學界對研究方法的抵制，例如治療的手藝化、患者的隨機化、治療的記錄、研究不具有臨床實踐代表性的狹義研究樣本，精神分析界懷疑是否存在可以衡量的無意識衝突、防禦、和幻想.最後就是，調查長期治療及其結果的困難【34】。
雖然可以在經驗上找到一些精神分析就複雜精神障礙效驗【35-38】的證據，但是大多數研究沒有得到控制，這限制了對結果的解釋。心理動力學心理治療已經有了更為有力的研究。精神分析性心理治療和精神動力性心理治療這兩個術語常常互換使用，但是通常認為心理動力治療是對精神分析治療原則進行了一定程度調整後的一個較寬泛的治療概念。這兩種治療模式的頻率比精神分析小，並且在詮釋-支持的連續體上進行操作。這些模式中的許多方法最初是為治療特定障礙而開發的，例如針對邊緣性人格障礙的心智化基礎療法【39】或移情焦點療法，針對抑鬱症的認知分析療法【41、42】、針對焦慮和抑鬱症的人際關係動力治療【43】。針對驚恐障礙進行的以驚恐為中心的心理動力學心理治療【44】——以及之後被推廣到更廣泛病症中的一些療法。這些療法往往有時間的限制，有著明確的理論基礎，並且是手藝化的。
在過去的二十年中，越來越多針對短程和長程心理動力療法療效的高質量個體隨機對照試驗、元分析、以及的系統性評論都已經在一系列精神障礙中進行了，並且報告了與其他循證療法如認知行為療法（CBT）相仿的效值。【45-48】這些發現與普遍認為的心理動力學方法缺乏實證支持的觀點相矛盾，而實證支持只是選擇性地傳播強有力研究結果的神話【49】。一項針對特定精神障礙心理動力療法的系統性綜述【50】通過一些元分析確定了64個隨機對照試驗，這些試驗為心理動力療法為常見的精神健康障礙中的有效性提供了證據，包括抑鬱症和焦慮症、進食障礙、複雜性悲傷、軀體形式障礙、人格障礙、物質相關障礙和創傷後應激障礙。
這些研究大多調查了短程心理動力學心理治療（80～40節諮詢）。然而，一些證據表明，長期的心理動力療法（12～36個月）對複雜的精神障礙是有效的。在多個元分析中，長程心理動力治療在改善複雜精神障礙患者的目標問題、一般精神症狀、人格和社會功能方面明顯比短程或低頻治療更有效【51-54】。這些發現與劑量-效應關係的數據一致，這表明對於許多患有複雜精神障礙的患者，包括慢性精神障礙和人格障礙病人而言，短程治療是不充分的。【50】此外，一些證據表明，長程治療在中斷治療後比短期治療有更好的長期結果【55】，並且效應值可能直到治療結束的一段時間後才變得明顯，這提示需要長期隨訪【56】。
應該謹慎看待前面提到的發現。與所謂的渡渡鳥效應相一致（即，所有心理療法都具有相同的結果，而不管它們之間的差異）【57，58】，心理動力療法和積極治療的比較很少將認為心理動力療法優於控制幹預措施，通常的解釋是，變化的真正動因是共同的因素，即，所有療法共同的技術和機制。然而，另一些人認為，渡渡鳥效應是由於無法測量存在的、但因現有測量不足而未能檢測到的不同療法之間的實際差異【49】。然而，心理療法與其他類型的心理療法之間的競爭，尤其是和CBT的競爭，通常是沒有幫助的，而且，g更有幫助的是：將精力聚焦於治療範式概念的相似性和差異性，以及在治療功效和效果的複雜背景下確定哪些心理模式最適合於特定的精神障礙。對那些障礙最有效、最有成本效益、以及患者選擇和治療有效性最高。
此外，由於CBT【59-61】領域的研究人員以及後來那些在心理動力學心理治療領域的研究人員開創的心理治療研究也發生了轉變，從開發針對單一疾病的手藝化方法轉變為跨診斷和模塊化的治療。這些新的轉變重點關注疾病之間的相似性，尤其是那些與共病高風險相關的相似診斷類別，如焦慮症。【48】這種方法可能特別適合於心理動力療法，因為塔從傳統上就不是為單一精神障礙症狀量身定製的。精神分析要解決的是問題，尤其是在關係領域的問題，這是許多精神狀況所共有的問題，並促進了側重於核心潛在過程精神狀況維度的分類模型。
依戀、發展研究與神經科學
精神分析與依戀研究之間的跨學科合作，為當今的心理動力學治療和研究提供了最有說服力的理論框架之一。依戀的概念來源於精神分析學家鮑爾比的開創性工作【62-64】，他結合了精神分析思想、行為學和進化論，形成了一個兒童發展的模型。在這個模型中，兒童與照顧者的首要關係導致了內部工作模式，或認知-情感模式發展。這些模式指導了孩子今後生活中的感知、情緒、思想、期望和關係。鮑爾比的觀點在隨後的研究中獲得了經驗效度，研究表明嬰兒的不安全依戀，產生於分離、創傷或喪失導致的他們主要早期關係中斷。這樣的嬰兒更有可能在以後的生活中體驗到精神病性的和關係的困難；【65,66】，此外，成人依戀經歷的表徵對他們自己孩子的發展和依戀模式有重大影響，進而確定了他們成年後的社會情緒功能。【67】
這些基於對嬰兒和兒童與照顧者關係直接觀察的發現，挑戰了傳統的兒童精神分析發展理論，該理論基於對成人精神分析的回顧性推斷，類似於經典弗洛伊德和克萊因學派的敘述，即，嬰兒主要是由本能驅動的。依戀模型一開始就認為嬰兒是關係型的：嬰兒的心智從一出生就被外部世界和人類的交互作用所組織和定向，並且，發展是由社會關係驅動的。以精神分析為導向的發展型嬰兒研究者，如斯特恩【68】、Schore【69】、Lyons-Ruth【70】和Tronick【71】說明了，嬰兒和父母之間的主體間關係是心理發展起源的基本單元。在這種關係中，嬰兒和照顧者之間非語言交流的交互過程，是通過運動活動、情感和感覺傳遞的，照顧者是體驗的核心發動者和組織者，並推動了情感調節、衝動控制、自主性和身份的發展，所有這些構成了這個人人格形成的關鍵要素。這樣的研究肯定了精神分析發展方法的一些基本假設，如早期生活經驗的形成作用、正常和混亂的發展、以人為中心的觀點、發展的複雜性，以及對內心世界的關注。 【72】
Fonagy和其他人引入的心智化的概念【73-75】建立在依戀研究基礎上，並借鑑了精神分析兒童發展理論，如溫尼科特【76】和拜昂【77】的理論。心智化是人類的一種基本的、獨特的心理過程，它涉及了反映和理解我們自己與他人心理狀態的內容和過程的能力，包括思想、信仰、欲望、情感、願望和意圖，並能夠解釋我們自己的行為，以及他人有意義的、基於意向性的心理狀態。在正常的發展中，心智化的能力是在安全依戀的背景下，通過兒童與母親/照顧者之間浮現出的心理意識的主體間過程產生的。早期依戀的中斷，通過創傷、喪失、虐待和忽視的體驗，幹擾了心智化的正常發展，並且可能導致成人期的人格病理，他們自己以及對他人的表徵都是不穩定，並且難以區分和調節情感的狀態。
這些來自精神分析形成發展研究的發現，對臨床理論和治療作用有啟示。可以認為心理治療與依戀理論的發展框架相關聯。在此之中，充當了安全基地和臨時依戀形象的治療師，幫助患者探索過去和現在之間的聯繫關係。在治療關係中，移情和反移情可用於探索病人內部工作模式的變化，以揭示病人和治療師的關係是如何與外部關係相關聯，並為這些工作模型提供轉變和適應的機會，允許病人基於當前的經驗，而不是過去的經驗以新的方式感受和行動。【78】現在認為，非語言的溝通以及患者與治療師之間主體間關係中的隱含的其他關係和情感過程，是精神分析心理治療中引發治療改變關鍵的因素。在精神分析性心理治療中，這種作用被分配給那些對自己的困難獲得有意識洞察的患者。現在，治療技術更直接地和治療作用理論掛鈎，並且已經被系統化為，針對人格障礙和其他精神狀況開發的人工化的心理動力療法，例如以心理化為基礎的治療，在這種專門基於依戀的框架治療中，治療師的觀點、態度和技能明確針對提高病人的心智能力。
最後，越來越多的從業者和研究者正在探索心理分析與神經科學之間的結合。傑出的精神分析學家如Gabbard【79】已經探索了精神分析性心理治療的神經生物學的相關性，這對診斷和治療有啟示。達馬西奧【80】、Panksepp【81】、和Solms【82】等跨學科研究者的工作強調了情感神經科學與情緒和本能驅動的心理動力學領域的聯繫；強調了神經心理學的進展與鏡像神經元【83,84】的發現以及它們與精神分析對共情和無意識交流的概念化的之間的聯繫。而且傳統的認知科學中的認知模塊和計算主義的心智觀的進展，正在轉向更複雜的神經認知組織和功能模型，這些模型可能與精神分析動力性心理過程的模型兼容【85】。
結語
精神分析研究已被更多地嵌入在實證研究中，並為一些精神分析概念的有效性和精神分析療法的有效性提供了越來越多的證據，這些發現對於確保精神分析及其見解、應用存活在在快速變化的技術社會具有重要意義。同時，即使在沒有所謂的硬數據的情況下，心智結構的和功能精神分析模型的也可以作為啟發式方法，吸引臨床醫生對患者的興趣，並恢復有意義的治療接觸。精神分析構想考慮了病人疾病的無意識含義，而且，使用的諸如移情和反移情等概念，對臨床醫生及其病人來說可能是直觀的，並為意味深長的對話創造了一個有意義的共享詞典，這減輕了在資源貧乏的心理健康環境中與痛苦患者一起工作時的一些日常壓力，並且在更大規模上減輕了機構護理失誤的盲目性。將現代醫學工具主義方法與（包含了主觀性，在症狀和行為中找到意義，容忍歧義和不確定性的，以人為本的）精神分析觀點結合起來，可以為我們進一步理解和對待人類心靈的努力提供靈感和希望。
利益申明
我是一名精神科醫生，在英國國家醫療服務體系工作，我是一位精神分析師，主要在英國當代弗洛伊德導向的框架內執業。我聲明沒有競爭利益。
Jessica Yakeley
Portman Clinic, The Tavistock and Portman NHS Foundation Trust, London, UK
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