吳堡縣2019年新農合政策
一、住院補助政策
(一)市內定點醫院住院起付線及補助比例。
1、起付線：一級醫院100元、二級醫院500元、三級醫院1500元；
2、補助比例：一級補助比例為90%、二級80%，三級綜合58%，三級中醫醫院60%。
（二）市外定點和異地就醫協議醫院起付線及補助比例。
1、省內起付線：二級2000元、三級3000元：(0-14歲童、五官科按照同級起付線的70%執行，精神疾病在綜合或專科醫院執行2000元起付線）
2、省內補助比例：二級為65%、三級為55%。結核病在三級醫院報銷比例為70%。
3、省外起付線：一級500元、二級1500元、三級5000元。
4、省外補助比例：一級80%、二級60%、三級為40%。
(三)市外非定點醫院住院補助。
市外非定點醫療機構住院起付線統一為：一級醫療機構1000元、二級3000元、三級5000元，按照合規醫療費用的20%比例補助(急診急救除外)。
（四）封頂線
住院補助累計封頂線為每人每年15萬元(異地住院補助封頂線為每人每年為13萬元)。
二、門診統籌補助
（一）補助比例：鄉鎮衛生院補助比例為70%，村衛生室(社區衛生服務站)為80%。
（二）按戶內人數設置封頂線，每人每年100元。
三、門診特殊慢性病補助
（一）補助比例：門診特殊慢性病補助比例村衛生室(社區衛生服務站)為80%，鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)為70%，市內二級為60%，市內三級及其他醫療機構為55%。
（二）病種分類
1、Ⅰ類年度限額2萬元：惡性腫瘤、白血病、器官移植術後(服用國產抗排斥藥)、慢性腎功能不全(失代償期、腎衰竭期、尿毒症期)、系統性紅斑狼瘡、肝硬化(失代償期)。
2、Ⅱ類年度限額5000元：血友病、再生障礙性貧血、腎病綜合症，骨髓增生異常綜合症。
3、Ⅲ類年度限額2000元；慢性腎功能不全(代償期），腦血管疾病後遺症(含腦梗死)肺心病、冠心病、高血壓(2級及以上)、糖尿病(有併發症)、重性精神疾病(精神分裂症、雙向情感障礙、偏執型精神障礙、分裂情感性精神障礙)，癲癇、結核病、慢性腎炎、風溼性心臟病、血小板減少性紫癜、脈管炎、紫癜性腎炎、系統性變應性血管炎、強直性肌營養不良、麻痺症、進行性肌營養不良症、天皰瘡、銀屑病、緻密性骨炎、重症肌無力、中樞性尿崩症、乾燥綜合症，白塞氏病、格林巴利綜合症、克羅恩病、皮肌炎、強直性脊柱炎、類風溼關節炎(活動期)、脊髓空洞症。
4、Ⅳ類年度限額1000元:肝硬化（代償期)、布氏病。
5、V類年度限額500元：甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低、慢性阻塞性肺氣腫，過敏性鼻炎、硬皮病、支氣管哮喘。
（三）申請及認定程序
1、申請時間：每年的11-12月份為下年度特殊慢性病申請、鑑定時間。
2、申請地點：戶口所在地鄉鎮衛生院。
3、申請所需資料；合療卡、身份證及複印件、1寸彩照（2張)、所需鑑定病種的相關病史資料。
4、初審：鄉鎮衛生院根據患者及家屬提供的相關材料進行身份、所患病種情況初審，審核合格後，在新農合系統中逐步填寫並列印榆林市新型農村合作醫療特殊慢性病申請審批表，一併交於縣合療辦。
5、鑑定：縣合療辦組織特殊慢性病專家組對所報資料進行審核鑑定。凡可提供兩年內二級或二級以上公立醫院的住院病歷複印件和診斷證明的，可直接認定。
6、覆審：通過鑑定的期限為2年，但次年須主動申請覆審，審核通過後方可享受特殊慢性病補助待遇。
四、大病保險補助
（一）補助辦法：大病保險起付線為10000元，新農合補助後自負合規費用超出10000元的醫療費用，納入大病保險補助範圍。結算公式為(自負合規醫療費用-起付線10000元)×分段補助比例。
自負合規費用1萬元-3萬元，補助比例為30%；3萬元(含)-5萬元，補助比例為35%；5萬元(含)以上一10萬元，補助比例為45%；10萬元(含)以上-15萬元，補助比例為50%；15萬元(含)以上一20萬元，補助比例為55%；20萬元及以上，補助比例為60%。
（二） 大病保險封頂線每人每年30萬。
五、 其他相關規定
（一）床位費補助規定
1、一級醫院每人每天按10元的標準補償；二級醫院每人每天按20元的標準補償，達不到最高補償標準的，據實結算。
2、公立醫院床位費報銷：市內6所公立醫院(榆林市第一醫院、榆林市第二醫院、榆林市中醫院、榆林市第三醫院、榆林星元醫院、榆林市精神衛生中心)的床位費按床日最高限額納入新農合報銷，即三級醫院32元，二級醫院25元；收費低於限額的，據實納入報銷。
(二)大型醫療儀器檢查檢驗費用報銷
三級醫院150元以上，二級醫院100元以上，由患者自付30%費用，餘額納入報銷範圍進行核算。
(三)特殊耗材補助
醫用耗材(不含城鄉居民基本醫疔保險不予支付費用的項目)按下列規定執行：單價低於2000元(含2000元)的全部納入報銷範圍；單價在2000元-10000元(含10000）,超過2000元部分的按50%納入報銷範圍，按規定予以報銷；單價10000-30000元(含30000元)，超出2000元部分的按40%納入報銷，按規定報銷；單價在30000元以上(不含30000元)，超出2000元部分的按30%納入報銷範圍按規定予以報銷。
(四)藥品管理補助
1、藥品目錄執行《陝西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2018版)》。使用目錄中甲類藥品，按規格報銷，使用乙類藥品費用90%按規定報銷。
2、提倡定點醫療機構使用《國家基本藥物目錄》內藥品，費用按常規比例補助外，再按市內二、三級定點醫療機構提高10%、市內一級醫療機構提高5%的比例予以補助。
3、同一住院患者在同一治療期間原則上使用輔助性的物理治療手段不得超過2種，明確下列治療措施為新農合補助項目，未列舉的不予報銷：紅外線治療、可見光治療、紫外線治療、窄譜紫外線光療、雷射療法、光敏療法、直流電治療、低頻脈衝電治療、中頻脈衝電治療、微波治疔、射頻治療、超聲波治療、牽引、氣壓治療、超短波短波治療。
(五)院前檢查費用報銷
在同一定點醫療機構入院前一周之內的與本次住院疾病有關的門診檢查費用，入院後病例中有記載的，納入該次住院補償範圍。
（六）住院期間在外院檢查費用補助
院外檢查項目不納入報銷範圍。
（七）技木轉診規定
1、未履行轉診手續自主就醫的，在原有報銷比例基數上降低15%給予報銷。
2、免履行轉診手續人群
（1）孕產婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人等特殊患者。
（2）危重、急診、術後複診、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等在基層不具備診治條件的。
（八）特殊人群新農合補助政策
1、老年人費用補助。80歲以上老年人在省內各級定點醫療機構政策內住院費用補助比例80%，90歲以上90%，高於該比例的據實結算。
2、新生兒費用補助。整戶參合的家庭，當年出生的新生兒憑《出生醫學證明》可以享受新農合補助政策。可按規定享受大病醫療救助。時間從出生之日起至當年12月31日止。
3、關於急診死亡病例報銷問題：
參合患者在定點醫院72小時內急診(觀察、搶救室)尚未轉為住院而發生死亡的病例，參照住院政策報銷。各定點醫院要注意完善死亡證明、搶救記錄及費用清單等報銷資料。
(九)門診急診急救費用報銷
確需住院的在急診(觀察室)後72小時內必須轉入住院治療，具備住院條件的參合患者，在急診科留觀時間超過72小時後，患者產生的醫療費用由接診醫院承擔。因參合患者自身原因不能入院的，醫院要落實責任人向患者解釋並籤知情同意書，內容載明一切費用無法列入新農合補助，並請患者或家屬籤字。
（十）參合身份認定
1、一胎、二胎住院分娩不再要求開具《準生證明》。
2、對於進城務工、進城落戶農民參加城鎮居民基本醫療保險或城鎮職工醫療保險，在其提供書而證明後，可在新農合整戶基數中核減，家庭其他成員參合視為整戶參合。
3、當年出生的新生兒如父母中有一方參加城鎮居民基本醫療保險或城鎮職工醫療保險的，等戶籍信息完善後，如戶籍登記在參加新農合這一方戶籍內的，可享受新農合補助政策。
4、參合人員參合年度內在市內各縣區戶籍關係轉移後產生的相關醫療費用，原則以新農合參合關係轉移的時間點為準，辦理參合關係轉移手續之前務必結算前期所有醫療費用。
5、中斷參合的，需要按照中斷期間當年新農合個人籌資繳費額度補繳費用，追溯最長年限不超過3年。
（十一）住院治療新農合不予補助疾病：
1、腦梗塞(缺乏確診依據的，陳舊性腦梗塞預防性住院治療的)。2、上呼吸道感染、支氣管炎、普通感冒、病毒性咽炎。3、慢性阻塞性肺疾病(急性發作者除外)。4、腦供血不足(缺乏確診依據的)。5、高血壓(2級及以下無合併症)。6、慢性外耳道炎、慢性中耳炎無併發症者(分泌性中耳炎鼓膜穿刺除外、外耳道內包塊除外)。7、牙周炎、牙髓炎、口腔炎、口腔潰瘍。8、體表良性小腫物切除(大於5cm*5cm包塊除外)。9、腰椎間盤突出症(急性期且全身症狀較重或需要住院手術的除外)。10、關節炎(急性期、關節腔大量積液、畸形、全身症狀較重及需手術治療者除外)。11、肩周炎。12、骨增生。13、腰肌勞損。14、慢性盆腔炎、子宮頸炎。15、陰道炎、外陰炎。16、以下疾病的保守治療不予補償：(1)慢性扁桃體炎。(2)慢性鼻炎、鼻竇炎。(3)胃、十二指腸潰瘍。(4)慢性胃炎。(5)慢性咽炎、喉炎。(6)慢性闌尾炎。(7)慢性前列腺炎。(8)前庭大腺囊腫。
六、農村貧困人口新農合補助優惠政策
1、建檔立卡農村貧困人口新農合住院補助比例提高10%。
2.在鄉鎮衛生院住院補助取消起付線。
3、建檔立卡農村貧困人口新農合大病保險起付線降低為3000元。
4、建檔立卡農村貧困人口大病保險補助比例是高5%。
5、建檔立卡農村貧困人口新農合大病保險補助封頂線提高為每人每年70萬元(含新農合基本醫療保險封頂線15萬元)。
6、建檔立卡農村貧困人口新農合門診統籌補助比例提高10%。
7、門診特殊慢性病的農村貧困人口補助封頂線提高20%。
8、建檔立卡農村貧困人口普通門診（鎮衛院、村衛生室）一般診療費由新農合全額報銷。
9、將康復綜合評定等20項醫療康復項目納入農村貧困人口新農合補助範圍。
10、將農村貧困人口兒童急性淋巴細胞白血病、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌和終末期腎病等11項大病，實行定點救治，定額付費，在定額內提高補助比例。
七、城鄉居民（非貧困人口）大病保障辦法：
從2017年起，全市轄區內除享受健康扶貧優惠政策貧困人口以外的新農合患者，在大病保險報銷後，進行大病保障補助。補助辦法為在原新合大病保險的報銷比例基礎上提高20%予以補助。
八、報銷流程
1、市域內定點醫院就診，憑合療卡、身份證以及貧困戶、低保戶、特困戶證明等資料，在定點醫院「一站式」結算窗口直接報銷(救助)。
2、市外定點醫院就診未報銷的，出院後攜帶相關資料到縣合療辦按規定程序報銷(救助)。
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本期編輯：李曉娜
責任編輯：韋江江主編：霍喜龍
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