從今年開始，全國約有50家醫院，將逐步推行仿照工業流水線設計的「臨床路徑管理」，北京大學人民醫院等京城7家試點醫院名列其中。在未來的兩年裡，試點工作將對普通外科、呼吸內科等22個專業、112個病種設置「標準流程圖」，「同病同治」可望實現。
與此同時，作為公共醫療的基石，社區醫院離同病同治還有多遠？一天之內，本報記者隨著患者小張，隨機走訪了幾家社區醫院後，發現同一種輕微的外科病症，卻被醫生作出了不同的診斷，其中的治療費用也相差五倍。而在同病不同治的背後，隱藏的是社區醫院的經營困境。
體驗
西城區平安醫院
手指痛 一支藥膏搞定
掛了一個外科號，小張走進了位於西城區福綏境街道附近的平安醫院。花了4.5元，等待了2分鐘，小張便拿著病歷手冊走進了診室。面對醫生，小張表示自己的右手中指關節有些疼痛，打字和使用滑鼠均有些困難。
「手指疼了多長時間了？」平時常與計算機打交道的小張，手指關節顯得有些紅，醫生伸手摸了摸小張的手指，並用力彎了彎，按壓著他手指的不同部位，仔細地詢問他的感受。在得到了小張手指疼痛已一周的答覆後，醫生表示，小張可能得的是腱鞘炎——一種手指關節過勞後容易患有的疾病。
「平時少用點計算機，而且注意不要著涼。」按照腱鞘炎的診斷，醫生向小張表示，要注意平時的手部保暖和休息，如果病情嚴重，可能需要開刀治療。不過由於小張的病情較為輕微，醫生開出的藥方只有一支「青鵬膏劑」，並表示由於小張的手指受傷範圍較小，一支藥膏已經足夠使用。
在反覆叮囑小張要注意手部健康後，診斷結束。診療全程共花去約10分鐘，醫生開出的青鵬膏劑定價為21.8元，加上掛號和病歷手冊，小張診療全過程一共花去了26.3元。
海澱區建清園社區衛生服務站
先吃藥後抽血 花費逾百元
時至中午，小張走進了位於北四環外的建清園社區衛生服務站。不大的衛生服務站內，幾位家長帶著孩子排在全科診室的門口，等待著醫生的治療。醫院一角的輸液室裡，幾個患者正在輸液。
沒有詢問小張是否有醫保，也沒有詢問是否需要病歷手冊，衛生服務站掛號處的工作人員便給小張開出了全科診室的號——只需要5角錢。
不過全科診室只有一名醫生值班，在等了近30分鐘後，小張走進了診療室。雖然還是手指紅腫，但當小張以同樣的病症要求醫生診斷時，醫生看了幾眼，表示想要治療小張的手指傷痛，不僅需要吃藥，還要驗血。
隨後，醫生拿起身邊藥方本，為小張開出了愈傷靈膠囊兩盒和扶他林口服藥一盒。與此同時，醫生又拿出一張檢驗報告單，並在查閱了身邊的一個手冊後，寫上了檢驗項目——「類風溼因子、風溼因子、尿酸」。
「你這個必須驗個血，才能知道具體什麼病，我們這裡驗血都送到專業的醫院去檢驗，你放心吧。」除了檢驗報告單，醫生又拿出一沓薄得有些透明的紙條，將檢驗項目又抄寫了一遍。小張一再詢問驗血是否有些小題大做，醫生仍然表示驗血非常必要。在醫生查詢檢驗項目時記者發現，醫生查閱的手冊標明來自「迪安臨床檢驗中心」，而並非醫院。當小張質疑該檢驗中心並非醫院時，該醫生表示：「我們驗血都在這裡做，沒有問題。」
拿著醫生開具的檢驗報告單與小紙條，來到收費處的小張又碰到了新麻煩——收費處的工作人員並不知道「類風溼因子、風溼因子、尿酸」的檢驗價格，也翻起了與醫生手中一樣的「檢驗手冊」，不過翻了半天都沒有找到答案。看到小張顯得有些焦急，該工作人員表示可以直接打電話詢問檢驗方，並打起了電話，經過5分鐘的查詢，收費處的工作人員才查到了價格，並表示「類風溼因子和風溼因子是一個東西」，沒有經過醫生的認定，便在檢驗報告單上劃掉了風溼因子，兩個檢測驗血需要40元費用。最後，收費處的工作人員告訴小張，由於醫院採血用的試管缺貨，小張如果不想「明天餓著肚子等到中午」，就要兩天後再來驗血。
連吃藥加驗血，在這家社區衛生服務站小張共花去了約110元錢，不過從頭至尾，小張沒有得到病歷手冊，也沒有得到醫生任何診斷說明，只是一張藥方和一張檢驗單。
朝陽區香河園社區衛生服務中心
醫生未檢查 便稱治不了
臨近下午5時，小張又來到位於朝陽區柳芳南裡社區之中的香河園社區衛生服務中心，可能是臨近下班時間，醫院內幾乎沒有患者。掛號處的工作人員，正與身邊一名穿著白大褂的人說話。
「手指頭疼？你問問醫生吧。」聽到小張想掛一個外科號，掛號處工作人員指著自己身邊的人說道。這名醫生走出了掛號處辦公室，在醫院的大堂裡，給小張開始診斷起來。
「骨折我們可看不了。」雖然小張一再強調自己的手指只不過有點疼，可能是打字打多了，不過醫生嘴裡還是不停地嘟囔著「骨折治不了」。在小張強調多次自己不可能骨折，只是有點不適後，該醫生還是沒有讓小張掛號的意思，而是讓小張去附近的煤炭總醫院拍片子：「我們這裡沒有拍片子的條件，你還是去大醫院看吧，耽誤了可不好。」
沒花一分錢，小張被醫生送出了醫院的大門，附近的居民表示，雖然醫院在小區中剛剛翻新沒有幾年，設備都顯得很新，不過「能治的病不多」，並勸小張還是到附近的大醫院治病：「社區醫院開開藥還行，真治病還得去大醫院。」
尋因
一個「有很多空子可鑽」的大紅本
一根手指疼，卻遭遇到不同的待遇，這在社區醫院醫生陳鑫(化名)眼中，顯得有些司空見慣，在平時的診治過程中，類似這樣的「同病不同治」可說屢見不鮮。
「手指頭疼，醫生可以簡單開個藥，也可以拍片子，驗血也沒有錯誤。頂多算是醫生謹慎，不能斷定就是為了多開藥。」陳鑫介紹，由於診療過程沒有明確的規定，即使是一樣的症狀，也很難要求醫生使用統一診療方式，況且病人的情況千差萬別，因此「同病不同治」在醫療過程中很常見，也無從管理。
「不要說同病不同治，就算是一樣的治法，費用都在大紅本上寫明了，還是有很多空子可鑽。」陳鑫口中的「大紅本」，指的是北京市衛生局、物價局聯合頒發的《北京市統一醫療服務收費標準》，從各類檢查費用到縫合等手術費用，社區醫療能夠涉及的幾乎所有可報銷治療項目，均在該收費標準中有明確的定價。
然而即使是這樣，在平時的診療中，仍有醫生鑽研起其中的空子，本是大紅本中包含的治療手段，收費時卻能寫成大紅本外的項目——「大紅本與大紅本之外，這其中的收費可以差出幾倍甚至十幾倍。」——一個臉部小外傷的縫合手術，既可以算做「縫合」，按照「大紅本」的標準，手術費加材料費不足百元，也可算做非大紅本的「美容」項目，輕易就可花去病人數百元；一個可以用「封閉」治療，幾元錢就能解決的腳傷，醫生也可能以「疼痛治療」的名義，多加幾十元的費用……這樣的例子不少。陳鑫表示，大紅本推出已超過十年，沒有進行過大幅度地改變，連收費標準也鮮有進行調整，自然會被研究得非常「透徹」。
而正在逐步展開的「標準流程圖」，也成為陳鑫與同事討論的熱點話題。無論在哪家醫院，醫生的檢查、用藥、手術等診療方案都是相同的，病人參照「標準流程圖」，既可以預知看病的每個步驟，也可以清晰地算出費用——這看起來像是完美的醫療圖景。
不過在陳鑫看來，「同病同治」還是顯得有些不夠現實：「這樣的提法本身就不準確，人不是機器，無法流水線管理。同樣的高血壓，不同的患者要吃不同的藥，怎麼可能同治？費用又怎麼統一呢？」無法標準化的治療流程，陳鑫卻擔心給平日的工作帶來更多困難，「如果這樣的概念普及開來，每個病人都要求同樣治療，我們就會很難辦。」
一個社區醫生的「糾結」
就在今年1月初，作為醫院的主力醫生，陳鑫曾被院長找去「單獨談話」，在談話中，院長表示陳鑫平時醫療收入太少，並暗示要「多看點病」。
「醫院想運轉、想多給員工發點錢，只能靠醫療費用，院長也是無奈之舉。」雖然北京市社區醫院系統正進行「收支兩條線」改造，不過對於陳鑫這樣的社區醫生來說，「兩條線」還遠未實現。醫院員工的收入與福利，還有很大一部分來自醫院的收入。因此雖然並不認同院長的政策，不過為了自己與眾多員工的收入，陳鑫只得選擇順從。
陳鑫的「糾結」，也代表著眾多社區醫療工作者的困境——據本報報導，北京市衛生局有關負責人介紹，在市衛生局對朝陽醫院、宣武醫院等8個綜合醫院進行項目成本核算後發現，8家醫院護理費、治療費、門診掛號診療費、住院診療費全部虧損。綜合醫院尚且如此，社區醫院的生存狀態可見一斑。
在一項北京市衛生局的調查中顯示，2007年以來，社區醫務人員中有2235人離開了本單位，約佔總數的10%，其中近7成流失均是因為薪酬過低。
「我們醫院的醫生，平均每個月工資只有2000元出頭，這樣的報酬，怎麼能讓人安心工作？」在陳鑫看來，除了公眾對於社區醫院的不信任外，在物價水平持續上漲的近幾年，大部分診療費用常年未得到上調，也成為社區醫院經營困難的「幫兇」，進而演化成為「同病不同治」的推手。就在診病之外，社區醫院的醫務人員，還要承擔社區醫療宣傳、慢性病管理等工作，而這些工作均屬於「沒產出」的類型。(吳楠)