每年4月24日是世界腦膜炎日，今年的主題是「戰勝腦膜炎」。腦膜炎的診治對神經科醫生而言是一大挑戰，患者的病因嚴重程度可以是自限性，也可能危及生命，並且查體和輔助檢查在敏感性和特異性方面具有一定局限性。鑑於該疾病的高死亡率，及時的診斷和治療成為了重中之重。本文對腦膜炎的診治進行了簡要的總結，以期對臨床醫生有所幫助。
醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
概述
腦膜炎這一名詞可廣泛用於腦膜的炎症，導致腦膜炎的病理改變多種多樣，可由傳染性病因和非傳染性病因引起。細菌感染導致的腦膜炎病情通常較重，可引起腦和腦膜水腫及顱內壓升高，而病毒感染引起的腦膜炎通常不太嚴重。真菌性腦膜炎則通常繼發於身體其他部位的真菌性疾病，常來源於免疫受損患者的肺部感染。罕見的真菌感染也與被汙染的糖皮質激素注射劑相關。本文將主要介紹細菌、病毒或真菌感染導致的腦膜炎。
臨床表現
出現腦膜炎類似症狀的患者不一定患有腦膜炎，而具有發熱、頸部僵硬和精神狀態改變經典三聯徵的患者也並不多見，其他相關症狀還可包括噁心嘔吐、顱神經受累、皮疹、癇性發作等。不過，絕大多數患者的臨床症狀中會包括三聯徵中的至少一種。
對腦膜炎進行評估的體格檢查，在神經科醫生之間代代相傳，包括Kernig徵和Brudzinski徵。Brudzinski徵的原始文獻報導稱，這兩種檢查的敏感度分別為42%和97%，但當時的檢查主要針對的是結核分枝桿菌和肺炎鏈球菌引起腦膜炎的患兒，而近年來的研究認為，這種傳統的體格檢查靈敏度較低。因此，缺乏這些臨床體徵無法充分排除腦膜炎的存在或排除腰椎穿刺的需要。不過，這兩種檢查的特異性高達92%～98%，因此當患者存在這種體徵時，臨床醫生應當想到腦膜炎的可能。
另外有一種檢測腦膜刺激的試驗為擺頭試驗（head-jolt test）。要求患者在水平面上以每秒2～3回的速度來回移動頭部，如果患者的頭痛惡化，則被認為是陽性的。不過，這項檢查結果為陰性同樣不能排除腦膜炎的可能。
診斷與評估
在沒有明確禁忌證的情況下，疑似腦膜炎的患者應接受腰穿檢查。如果臨床懷疑細菌性腦膜炎可能大，即使不能立即執行腰穿，也應當立即開始經驗性抗生素治療。儘管腦脊液培養的敏感性會隨著抗生素的使用而降低，但在抗生素使用4個小時之內可以保持陽性結果。
對於存在顱內佔位或中線移位風險的患者，推薦在腰穿之前進行頭部CT掃描，以避免腦疝的發生風險。美國傳染病學會的現行指南建議，對於免疫功能低下、具有中樞神經系統疾病病史、在1周內出現新的症狀發作、視乳頭水腫、意識水平改變或局限性神經功能缺損的患者，給予頭部CT掃描。對於需要進行頭部CT的患者，正確的操作順序是：立即給予抗生素；進行CT掃描；儘快完成腰椎穿刺。
一旦完成腰穿，腦脊液分析也便可以完成了。除了細胞計數、葡萄糖和蛋白質，腦脊液培養也是必須的檢查。如果考慮特殊感染，特別是免疫功能低下的患者，可以考慮抗酸細菌染色、分枝桿菌培養等特殊檢查。
需要注意的是，不同的腦膜炎類型腦脊液檢查結果也有所不同。但並非對於所有患者而言都是如此，老年患者、部分經過治療的細菌性腦膜炎患者、免疫抑制狀態、單核細胞增生李斯特菌引起的腦膜炎患者中，腦脊液檢查表現可能有所不同。
表1 腦膜炎患者典型腦脊液的參數特徵
除了腦脊液分析之外，降鈣素原是一種血清標誌物，在細菌和病毒性腦膜炎的鑑別方面具有一定應用前景，細菌感染的患者降鈣素原會不成比例地上升。在疑似急性腦膜炎的情況下，血清降鈣素原水平大於0.98ng / mL，用於鑑別細菌性腦膜炎的靈敏度為87%，特異性為100%。
疑似腦膜炎患者的管理流程見下圖。
臨床治療
1. 細菌性腦膜炎
造成細菌性腦膜炎的常見病原體因年齡、免疫應答程度和臨床病史的不同而不同。例如，新生兒在生命的第1周最常見的致病病源為半乳糖鏈球菌、大腸桿菌和單核細胞增多性李斯特菌，而到了第6周就被肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌取代。因此，抗菌治療應該針對最可能的病原體展開。
表2 不同特徵細菌性腦膜炎患者可能的病因及推薦治療
除了及時的抗生素治療外，在某些疑似細菌性腦膜炎的病例中，可將皮質類固醇作為輔助治療。研究顯示，皮質類固醇可以降低由於肺炎鏈球菌引起的細菌性腦膜炎患者的死亡率，並且顯著減少聽力損失和隨後的神經後遺症。
關於皮質類固醇給藥的時間，傳統上認為應該在抗生素輸注之前或輸注時給藥。然而研究表明，在給予抗生素之前、之中或之後給予皮質類固醇，患者死亡率降低的情況並沒有顯著差異。不過如果皮質類固醇在抗生素輸注之前或輸注時給藥，對減少聽力損失和短期神經系統後遺症有輕微的更有利的作用。
2. 病毒性腦膜炎
對於大多數的病毒性腦膜炎病原，沒有特定的抗病毒治療，並且在大多數情況下以支持治療為主。HSV-1和HSV-2帶來的中樞神經系統疾病並不相同，HSV-1與破壞性的腦炎有關，而HSV-2引起良性病毒性腦膜炎，且通常與原發性生殖器感染同時發生。如果成年患者懷疑或確診HSV-2腦膜炎可以考慮啟動阿昔洛韋治療，但獲益仍然不明。此外，嬰幼兒的HSV-2感染可導致危及生命的腦炎，這一點與成人有所不同。
3. 真菌性腦膜炎
真菌性腦膜炎幾乎總是出現在免疫功能低下患者中。如果臨床上高度懷疑真菌性腦膜炎，可以使用兩性黴素B進行經驗性抗真菌治療，在確定了特定的病原體後，再給予有針對性的抗真菌治療。
小結
發熱、頸部僵硬和精神狀態改變的經典三聯徵僅存在於少數腦膜炎患者；Kernig徵和Brudzinski徵的敏感性較低，但相對而言是一種特異性較高的體格檢查。
對於懷疑細菌性腦膜炎的患者，儘早給予經驗性抗生素治療，不應該因為影像學檢查和腰椎穿刺而推遲。
患者的腦脊液分析結果可能會提示良性的病毒性腦膜炎，但醫師不應放鬆警惕，需要對細菌性腦膜炎保有戒心。
參考文獻：
[1] Donovan J, Figaji A, Imran D, Phu NH, Rohlwink U, Thwaites GE. Theneurocritical care of tuberculous meningitis. Lancet Neurol. 2019 (19):30154-1.
[2] HR Mount, SD Boyle. Aseptic and Bacterial Meningitis: Evaluation, Treatment, and Prevention. American Family Physician. September 1, 2017.
[3] Dorsett M, Liang S Y. Diagnosis and Treatment of Central Nervous System Infections in the Emergency Department.[J]. Emergency Medicine Clinics of North America, 2016, 34(4):917.
[4] Grzonka P, Sutter R. Pitfalls in the Diagnosis and Management of Invasive Pneumococcal Meningoencephalitis – What We Can Learn From a Case[J]. Clinical Medicine Insights Case Reports, 2017, 10:1-4.
[5] Piquet A L, Lyons J L. Infectious Meningitis and Encephalitis.[J]. Seminars in Neurology, 2016, 36(4):367.