這幾個用藥誤區，你中槍了嗎？
近日，筆者看到有醫生提到搶救過敏性休克時的首選用藥，以及地西泮給藥途徑的問題：
臨床醫生在下用藥醫囑時的依據一般都以藥品說明書、《臨床診療指南》、《中國藥典》等為主，因為一旦發生醫療糾紛，這些都是可以考量的法律依據。
但由於種種原因，藥品說明書不一定代表了該藥當前的最新治療信息，且往往滯後於科學知識和文獻，這就給臨床醫生帶來了一定的困惑。
為此，筆者就臨床上最常見的3種搶救用藥誤區進行整理。歡迎大家留言參與討論。
腎上腺素
（1 mg：1 mL）
誤區1：嚴重過敏反應搶救，首選激素、抗組胺藥，而不是腎上腺素。
誤區2：腎上腺素用於搶救過敏性休克，說明書上的用法用量是：皮下注射或肌注 0.5~1 mg。醫生下醫囑時首選皮下注射。
那麼，腎上腺素用於嚴重過敏反應搶救時應該怎麼給藥呢？
第一，要掌握腎上腺素的用藥時機
先要理清嚴重過敏反應與過敏性休克的概念及診斷標準，嚴重過敏反應的診斷標準超越了過敏性休克的診斷標準，根據其臨床表現（皮膚、呼吸、循環、胃腸），即使沒有達到休克的診斷標準也可以診斷為嚴重過敏反應。
如符合嚴重過敏反應診斷者：一旦診斷明確，立即使用腎上腺素肌注；
當高度懷疑嚴重過敏反應者：不滿足診斷，但臨床上仍高度懷疑時，也可以使用。
因此，搶救嚴重過敏反應時，首選腎上腺素肌注。注意！激素、抗組胺藥（抗過敏藥）都不能替代腎上腺素。
第二、注意用法用量
肌注最佳位置：大腿前外側肌肉。
腎上腺素給藥劑量與用法：任何年齡患者的腎上腺素單次推薦劑量均為0.01 mg/kg（最大劑量0.5 mg），應採用1 mg/mL腎上腺素製劑（原液），通過1mL注射器來抽取用藥劑量。
考慮到搶救時計算劑量可能會延誤病情，可按照下表的方法進行選擇：
提醒：如果患者對單次肌內注射腎上腺素無反應或反應不足，肌內注射腎上腺素可每3到5分鐘重複給藥1次。
地塞米松
（5 mg:1mL）
誤區1：將地塞米松注射液加入甘露醇注射液中靜滴。
誤區2：地塞米松注射液用生理鹽水稀釋後靜脈注射。
那麼，地塞米松為什麼不能加入甘露醇注射液中？臨床使用時又該如何配置呢？
第一、甘露醇與地塞米松存在配伍禁忌
《臨床靜脈用藥調配與使用指南》中指出：甘露醇注射液為過飽和溶液，應單獨滴注，如加入地塞米松，甘露醇被鹽析產生結晶；地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內含 0.2%亞硫酸鈉，與過飽和的20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發生鹽析反應。
建議：為避免甘露醇與地塞米松發生鹽析、產生結晶，宜單獨滴注。如治療需要，可將地塞米松注射液加入到5%GS 100 mL中滴注。
第二、地塞米松應以5%葡萄糖注射液稀釋
藥物說明書上的用法用量：一般劑量靜脈注射每次 2 ~ 20 mg；靜脈滴注時，應以 5% 葡萄糖注射液稀釋，可2 ~ 6 h 重複給藥至病情穩定，但大劑量連續給藥一般不超過 72 h。
建議：如需靜脈注射，可將地塞米松注射液2~ 20 mg緩慢靜脈注射，或將地塞米松加入5%GS 10~ 20 mL 靜注。注意推注時速度要緩慢，否則可引起患者臉紅、心慌、噁心、嘔吐等不良反應。
地西泮
（10 mg:2 mL）
誤區1：地西泮常用於癲癇持續狀態的患者以及小兒高熱驚厥等，給藥時採用肌注途徑。
誤區2：地西泮注射液稀釋後靜推產生渾濁現象。
那麼，地西泮究竟應該怎麼用呢？
第一、地西泮不宜肌內注射
地西泮常用於癲癇持續狀態的急救，但肌內注射需1 h血藥濃度方達高峰，因此在癲癇持續狀態，不宜肌內注射。
另外，由於地西泮脂溶性高，肌內注射後吸收不規則且慢，容易產生硬結，反覆注射可引起臀肌攣縮症。藥物說明書中特別提醒：本品含苯甲醇，禁用於兒童肌肉注射。
不過，《中國熱射病診斷與治療專家共識》中提到用於熱射病控制抽搐：可用地西泮10~20 mg，靜脈注射，在2~3 min內推完；如靜脈注射困難，對於成人也可立即肌內注射。
第二、地西泮可不稀釋但需緩慢靜脈注射
《急診內科學》（第2版）中指出：為儘快終止癲癇持續狀態，地西泮為首選藥物。成人10~20 mg/次，兒童0.25~0.5 mg/kg。緩慢靜脈注射（成人應小於5 mg/min，兒童2 mg/min），直到發作停止。因此，地西泮靜脈給藥時務必緩慢靜脈注射，以免引起呼吸抑制。
第三、地西泮出現渾濁不影響療效
一支地西泮的劑量為10mg，如不稀釋直接靜脈注射，因用量較少，存在速度不易控制的問題。因此，臨床上常用生理鹽水稀釋後靜推，但稀釋後往往存在渾濁現象。
首都醫科大學附屬北京兒童醫院專家吳滬生發表在《中華兒科雜誌》2003 年第 41 卷第 6 期的文章中提到：可將地西泮稀釋後注射。用注射用水、0.9% 氯化鈉或 5% 葡萄糖稀釋後均可產生混濁，但不影響療效。
但也有專家認為，地西泮稀釋後是否會影響療效尚缺乏科學依據。
第四、地西泮靜脈滴注如何配製
對於癲癇持續狀態，地西泮在靜脈注射後，也會將地西泮靜脈滴注，以維持有效治療水平。
若需靜脈滴注，建議以葡萄糖注射液（或生理鹽水）為稀釋溶媒，注意配伍混合技巧，把地西泮注射液以細流緩緩加入同方向旋轉的稀釋溶媒中。
具體用法：地西泮100 mg+5% 葡萄糖液（或生理鹽水）500 mL，以 40 mL/h 速度滴入。
參考文獻
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[4].翻譯: 葉魯思；譯審: 林進.教授全身性過敏反應的緊急處理 – UpToDate. 2019-3-21.
[5].全軍熱射病防治專家組，全軍重症醫學專業委員會.中國熱射病診斷與治療專家共識.解放軍醫學雜誌.2019.44(3):181-196.
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本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：A-Dong
責任編輯：董小雯
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