不適合立刻手術,是不是沒救了?——聊聊食管癌與新輔助治療

2020-12-18 澎湃新聞

60歲的老王今年剛剛退休,一個月來吃東西總感覺咽得慌,特別是吃饅頭等幹點時症狀更明顯。

一開始他沒有在意,近幾天越來越嚴重了,遂來醫院消化科就診。醫生給他做了胃鏡,發現食管距門齒30cm處有一個增殖潰瘍型病灶,活檢病理證實「食管鱗狀細胞癌」。

消化科醫生建議他到胸外科進一步就診,考慮是否手術治療,可做完胸部食管癌分期CT後胸外科醫生告訴他:雖然沒發現遠處轉移,但是腫瘤較大,目前手術可能效果不佳,建議他做新輔助治療,之後再考慮手術。

老王及家人疑慮重重,甚至有點灰心洩氣。經過和醫生的進一步深入交流,他們的疑惑逐一被解答:

我之前一直沒啥不舒服,就是最近吃東西有點不順,怎麼就一下子得食管癌了?腫瘤還挺大……

食管癌早期可無明顯症狀,或在進食時有哽咽感、胸骨後異物感,常因吞咽固體食物出現,症狀首次出現後可不連續出現,隔數日或數月後再度出現;並可有食物通過緩慢的滯留感;也可有劍突下(上腹部)燒灼、刺痛感。

正因為早期症狀不明顯,易被患者忽略,這也是早期食管癌較難發現的原因。

仔細回想,我幾個月前有過幾次吃東西哽咽的症狀,當時以為吃東西著急,吞咽快了導致的,後面吃飯時候注意慢點也就沒有了所以沒重視。

食管癌會不會有遺傳,什麼原因會導致這個疾病?

食管癌雖然一般不會直接遺傳,但是在食管癌高發地區存在著明顯的家族聚集現象。

研究發現亞硝胺和真菌毒素與食管癌的發生有一定關係,與人們的不良飲食生活習慣密切相關,比如吸菸、酗酒、經常進食隔夜剩菜、醃漬、高鹽、燒烤、黴變食物、加工肉類等,飲食長期缺乏微量元素與維生素,尤其是硒、β-胡蘿蔔素、維生素E等都可能誘發食管癌。

另外,很多人喜歡「趁熱吃」,但是卻不掌握度,導致嬌嫩的食管黏膜損傷,不斷重複「修復、損傷、再修復」的過程中容易發生異型增生,從而發生食管癌。

還有一些慢性的食管良性疾病如果經久不愈亦可發生癌變,如賁門失弛緩症、食管憩室、食管裂孔疝、Barrett食管、食管化學燒傷等。

哎,是啊,我就喜歡吃熱的東西,一直覺得吃熱的過癮,還特別喜歡吃鹹菜。我愛人也有這個不良嗜好,以後一定要讓她改!除了有症狀及時就診,還有什麼辦法可以早發現麼?

食管癌的早期篩查很重要。重視體檢,有不良生活習慣、慢性食管疾病、上消化道腫瘤家族史的高危人群建議每年一次胃鏡檢查,該方法已成為檢查上消化道疾病(食管癌、胃癌等)常規的臨床診斷、術後隨訪、療效觀察的最可靠方法。在早期食管癌中,胃鏡的檢出率可達85%以上,如果利用先進的放大、染色等技術,更能發現90%以上的早癌。此外,食管脫落細胞學檢查、X線吞鋇造影等也可以用於篩查。

你們說我腫瘤較大不適合馬上手術,得做新輔助治療,是不是就沒有根治希望了?什麼是新輔助治療?

手術是食管癌的主要治療方式,早期位於黏膜層內的腫瘤主要應用內鏡下黏膜切除或黏膜剝離術治療,而對於超出黏膜層侵及黏膜下層的早、中期食管癌主要選擇外科手術治療為主,術後根據病理類型、淋巴結轉移情況,必要時給予輔助化療或放療。

對於中、晚期食管癌則主要採用以手術為主的綜合治療,通常術前給予放化療(即新輔助放化療),隨後再行手術治療。目前認為臨床分期在T1b-T2,N+或T3-T4a,任意N分期的病人,建議先行新輔助放化療後再接受手術治療。通俗來說,影像學評估顯示有淋巴結轉移的病人,或食管腫瘤局部浸潤較深的病人需要先做新輔助治療再評估手術。臨床研究顯示,這部分患者經過新輔助治療後腫瘤退縮降期,再接受根治性切除手術,療效大大提高。

另外,現在有一些正在進行的臨床研究在傳統新輔助放化療的基礎上增加了免疫治療、營養支持等新的治療防護或措施,初步的一些病例顯示了潛在更好的療效。有意參與上述臨床研究的患者可參見文末的詳細介紹。

術前放化療一般需要多久時間?會有哪些不良反應?自己身體可以吃得消麼?

食管癌的術前放化療有多種方案可供選擇。常見的化療方案包括卡鉑聯合紫杉醇,氟尿嘧啶聯合奧沙利鉑,卡培他濱聯合奧沙利鉑等。放療方面,患者需要接受的放療總劑量為41.4-50.4Gy,每次1.8-2.0Gy。

臨床醫生可根據患者的疾病進展、一般情況、合併症、對治療的耐受程度等靈活選擇放化療方案。就通常使用的卡鉑紫杉醇方案舉例,患者需要接受卡鉑聯合紫杉醇化療,每周一次,共化療5次;放療總劑量41.4Gy,每周5次,共23次。

在全部放化療完成後,患者需要接受PET-CT、食管癌分期CT等檢查,評估術前新輔助治療效果,在術前治療完成後的4-6周左右進行食管癌手術。

術前放化療最常見的不良反應包括:乏力、食慾下降、噁心、嘔吐、便秘、白細胞減少、血小板減少等。不同放化療方案引起的不良反應的發生率和嚴重程度不同。總體來說,術前放化療期間,較為嚴重的三級以上不良反應發生率較低,相對安全可控。

我聽說食管癌手術創傷很大,我新輔助治療後可以進行微創手術麼?

食管癌的手術已經由傳統的開胸巨創手術向精準微創化發展,微創手術治療食管癌具有創傷小、出血少、不用開胸、術後恢復快的特點,胸腹腔鏡、機器人輔助手術逐漸成為趨勢。根據您的情況可以選擇微創手術,特別是機器人輔助的食管癌根治術,更精準地切除腫瘤。

聽完這些解釋,老王和家屬的疑慮逐漸消散,老王也變得積極樂觀。經過進一步了解,他參加了瑞金醫院胸外科正在進行的「PALACE臨床研究」,接受了新輔助放化療加免疫治療。治療一個月後,經評估他的腫瘤得到了很大退縮,遂接受了機器人輔助微創食管癌根治術,現恢復良好已順利出院。

左:新輔助治療前後的CT對比:腫瘤退縮

右:機器人食管癌根治術後切口:創傷較小

目前瑞金醫院胸外科有兩項關於食管癌新輔助治療聯合免疫治療/營養支持的臨床研究正在進行中,合適的患者可以選擇參加相關臨床研究。參與研究的患者將得到胸外科、放療科、腫瘤科、營養科等多學科的一體化一站式治療,後續專人隨訪,完成全程式管理:

1、新輔助放化療+免疫治療(PALACE-2研究)

局部進展期食管鱗癌帕博利珠單抗聯合新輔助同步放化療多中心前瞻性單臂臨床研究

2、新輔助放化療+營養支持(POINT研究)

術前腸內營養對接受新輔助治療的食管癌患者術後療效的影響

有意向參與上述臨床研究的患者可至瑞金醫院胸外科門診諮詢。

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原標題:《不適合立刻手術,是不是沒救了?——聊聊食管癌與新輔助治療》

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