新華社北京12月14日電題：從「一粒藥」看「十四五」醫改
新華社記者屈婷、趙丹丹、覃星星
近5年的創新藥納入評審、大量「殭屍藥」面臨清退，2020年國家醫保藥品目錄調整進入倒計時。此次調整力度空前，將是對14億人藥籃子的一次升級保障。
今年以來，醫藥領域可謂風起雲湧。跌入「千元時代」的冠脈支架打響了高值醫用耗材國家集採的發令槍；共計112個國家集採藥品全面落地，平均藥價降幅為54%；醫藥代表備案制度正式執行，終結「帶金銷售」；藥品流通在網際網路領域邁向「最後一公裡」……
一粒藥，牽動民生。邁向深水區的「十四五」醫改，如何接力扭轉藥品價格虛高、以藥補醫等亂象，如何以藥品改革為突破口，讓人民群眾花更少的錢，享受更好的健康？
（小標題）集採「三板斧」：藥品降價將成常態
近期，吉林省長春市朝陽區人民醫院內科醫生苑宏偉在開藥時發現，系統裡出現了一種價格低到「不敢置信」的鹽酸二甲雙胍片，一問才知道它是國家集採的中選藥品。
12月初，第三批國家組織集採的55個品種藥品在全國公立醫院落地。鹽酸二甲雙胍是其中的「明星藥」——這種治療2型糖尿病的一線降糖藥物在44家藥企的激烈競爭中，0.5g規格的單片平均價僅為6分錢。
60多歲的長春市民陳樹雲，因病長期服用鹽酸二甲雙胍片。她女兒告訴記者，以前母親在醫院開的藥是格華止，每盒規格為10g，每個月需要服用6盒，共需花費140多元。
不久前，她再次到醫院幫母親開藥，發現每盒規格為25g的鹽酸二甲雙胍片，價格為3.56元，每個月需花費8.5元，僅為過去花費的6%。
「醫生跟我們解釋，便宜藥的質量是通過國家認定的，可以放心用。父母吃藥不心疼，子女的負擔也輕了。」陳樹雲的女兒說。
幾分錢的便宜藥怎麼來的？答案就是集中帶量採購。
國家醫療保障局醫藥價格和招標採購司副司長丁一磊說，「帶量」是改革的核心，治的就是流通環節哄抬價格。國家和地方醫保部門就是「帶量」的代言人，拿著帳本直接跟廠商「團購」。
藥品和高值醫用耗材的集中帶量採購今年有多猛？國家醫保局給出一本帳：
小支架降價93%——首批國家集中帶量採購的冠脈支架均價從1.3萬元降到700元。與2019年相比，相同企業的相同產品平均降價達93%。按最新的採購量計算，預計節約費用達117億元。
「集採藥」打了對摺——患者已可以在全國公立醫院用上三批國家集採帶來的112種便宜藥，平均藥價降幅達54%，部分藥品最高降價幅度超95%，覆蓋糖尿病、高血壓、抗感染、抗腫瘤等多個治療領域，都是臨床用量較大的藥品。
藥費省了539億元——按國家集採約定的採購量計算，每年藥費從659億元下降到120億元，節省了539億元。如果按報銷比例60%計算，可為患者節省216億元，為醫保基金節省323億元。
人們不禁要問，藥價為何能降這麼多？便宜藥能放心用嗎？
「降價的核心首先是藥品要好，而不是一味便宜。」丁一磊說，集中帶量採購制度的「三板斧」第一是用需求導向遏制臨床濫用現象；第二是用競爭規則引導藥價回歸合理區間；第三是用帶量規則促醫藥行業風清氣正。
梳理中國醫藥改革的歷程，從流通端的藥品零差價、兩票制改革，到使用端的臨床處方監管、重點藥品監控目錄，再到生產端的藥品一致性評價、上市許可人制度，針對「一粒藥」的改革猶如一場精細手術，目標是讓藥品市場逐步回歸正常的價值體系，同時大幅降低藥價，而不僅是讓價格「一降了之」。
記者注意到，國家組織藥品集採從採購、支付、預付回款到落地使用、質量監控等，均已形成常態化機制。目前，包括非過評藥品等更多品種在內的地方藥品集採已成星火燎原之勢。
丁一磊說，只要符合集採條件的藥品品種數或其金額達到一定水平，即觸發國家組織集採。國家組織藥品集採預計每年開展兩批。這意味著更多降價藥品、醫用耗材正在路上。
（小標題）醫藥格局之變：為醫改「騰籠換鳥」
殭屍藥清出去，救命藥請進來。每年的醫保目錄調整，也是一次對醫藥格局的動態調整。
記者觀察到，從2015年1月1日至2020年8月17日期間的新藥均納入此次目錄調整的評審範圍，可謂將鼓勵創新的「閘門」開到最大；一些群眾詬病已久的神藥、殭屍藥、濫用明顯的藥物將被調出目錄，為臨床價值高的救命藥騰出空間。
深水區的醫藥改革，表現在藥，根源在醫，因此牽一「藥」而動全身。
縱觀2020年這一年來的醫藥格局之變，從年初疫情讓網際網路醫藥搭上快車，到年中「降價潮」擴散到藥店、非公立醫療機構，到年尾冠脈支架價格跳水、醫保目錄深度調整，其聯動改革的效果正逐步顯現。
廣西上林縣人民醫院從今年1月1日起落實集採。此前，藥品收入約佔這家醫院總收入的四分之一，用上集採藥後，這一比例降為15%左右。但院長潘茂華說，目前集採的品種還不夠多。
為何藥品收入降了，院長還想讓便宜藥「多來點」？
潘茂華說，此舉大大促進了合理用藥，優化了醫療業務收入結構。「以前是藥開多了，有的群眾不理解就會罵，現在醫生開藥更多考慮的是合理用藥。加上集採節省的醫保結餘可以留用，用於醫院發展的錢和職工收入都能跟著提高，激發了醫務人員積極性，醫院也步入降成本、優結構、促管理的良性發展。」
節省下的天量醫保資金去哪兒了？這就是答案——
丁一磊說，集採改革從本質上說，是騰出了藥價虛高、帶金銷售風氣難消、醫患關係緊張的「舊籠子」，換進了讓公立醫院回歸公益性、淨化醫藥行業生態環境、促進產業轉型升級的「新鳥」。
廣西壯族自治區醫療保障局醫藥價格和招標採購處處長呂聖介紹，廣西在積極推進集採藥落地基層醫院的同時，還通過信息系統改造、醫保基金預付等手段，讓中選產品採購的交易成本降低，醫療機構、生產企業的回款時間大幅縮短，有效改善了當地醫藥行業生態。
國家醫保局數據顯示，一些中選企業銷售費用佔營業收入比例從40%下降到5%至10%；一些過評仿製藥對原研藥實現有效替代；一些中選藥企大幅增加研發投入。
對於普通百姓來說，醫藥服務供給側改革效應也在顯現。
治療B肝的一線藥物——替諾福韋酯和恩替卡韋曾經價格高昂，最初每人每年花費在1.3萬元到1.8萬元間。2019年，國家醫保部門通過集中採購，使這兩種藥物價格下降，每人每年花費僅需200多元。
「集採不僅使長期服藥的患者負擔減輕，而且讓以往有病吃不起藥的群眾受益。」首都醫科大學附屬北京友誼醫院肝病研究中心主任賈繼東說，以恩替卡韋為例，患者選擇率由最初的20%左右上升到集採後的近80%，因經濟原因不治療或不能堅持治療的情況大為減少，極大地推動了B肝防治。
但北京大學藥學院教授史錄文也提醒，集中採購、藥價改革，都不能成為政策孤島。只有真正實現三醫聯動，「騰籠」和「換鳥」協同進行，才能保證騰出的空間不被其他利益擠佔，實現藥價合理回歸。
（小標題）醫改新「藥」方：創新引領高質量發展
在南寧市上林縣明亮鎮九龍村，以前村民拿藥只要是刷醫保卡的，就得往大醫院跑。這是因為，村衛生室沒接通醫保直接結算系統，認定慢病也必須去二級以上醫院認定。
如今，廣西有衛生室的村子都接上了醫保「村醫通」。村民在家門口就可以刷卡，還可以人臉識別，非常方便。一些病種也放權到具有資質的一級定點醫院就可以認定。
「再便宜的藥，也要能在基層買得到、能報銷。這對於落實分級診療意義很大。」村醫蒙美色感觸頗深，像常用的阿莫西林顆粒，現在降到了每盒一元多錢，村民也不會抱怨車費比藥費還貴了。
「此前的改革我們一直圍繞藥品單價來做文章，但其實藥價問題可能只是症狀，並非病因。」國家衛健委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非說，以往人們詬病的藥價貴、以藥養醫等問題根本上是醫生激勵機制失當、醫療保障不充分的問題。要開出新「藥」方，就得拿出新「招」。
從藥品、耗材集採常態化之門打開，到醫保目錄更新談判、競價準入規則；從新修訂的藥品管理法重拳治理假藥、劣藥，到承擔銷售任務的醫藥代表「出局」……2020年對於醫藥領域，是不折不扣的革新之年。
展望「十四五」，以創新引領醫藥領域高質量發展，已成為各方共識。
中央黨校（國家行政學院）教授、中國藥品監管研究會理事胡穎廉說，在人口老齡化、慢病患者增加的挑戰下，特別是經過新冠肺炎疫情的考驗，中國藥品治理已進入新階段。從過去以治病為中心追求醫藥產業規模和產品數量，轉變為以人民健康為中心，保障藥品質量安全和促進創新。
顧雪非表示，「十四五」期間亟待以「一粒藥」為突破口，通過各項機制創新落實，真正建立以人民健康為中心、整合型的醫療衛生服務體系，以及以健康價值為導向的醫保支付制度。
疫情期間大放異彩的「網際網路+醫藥」或將成為新一輪醫改的超車工具。目前，北京、上海、福州、寧波等多地已將網際網路醫院納入當地新基建發展規劃中。「網際網路+」醫保支付、健康信息共享互認等新政也在探索中。
專家認為，網際網路醫院作為線下實體的「標配」將成為「十四五」醫改的大趨勢，但藥品是網際網路醫療服務場景中風險較高的產品，推進過程要謹慎。
胡穎廉說，未來五到十年，必須統籌好醫藥領域的發展和安全，要守住底線，也要爭取高線。把藥品質量安全、醫保基金安全、反壟斷經濟安全等政策目標協同起來，防範化解重大風險。同時，用高效能監管治理助推醫藥產業高質量發展，讓中國人的藥罐裡多裝自己的好藥。（完）