1. 降低肺結核傳染最主要的措施是
A. 合理處理肺結核患者痰液
B. 減少接觸排菌者的密切程度
C. 高危人群預防性化學治療
D. 治癒塗片的、陽肺結核患者
E. 接種卡介苗
2. 男，24 歲。浸潤性肺結核患者。使用「異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇」四聯抗結核治療。治療過程中患者雙手及雙足麻木感。首先應採取的措施是
A. 加用維生素 B6
B. 停用乙醯丁醇
C. 停用利福平
D. 停用吡嗪醯胺
E. 停用異煙肼
3. 女 24 歲。近 2 個月出現四肢關節疼痛伴皮膚結節、紅斑。10 天前發熱，最高體溫 38 ℃, 咳嗽，咳少量痰，胸部 X 線片示右上肺斑片狀影伴空洞形成。該患者最可能的診斷是
A. 肺膿腫
B. 肺結核
C. 肺囊腫繼發感染
D. 細菌性肺炎
E. 支氣管肺癌
答案
1.D
2.A
3.B
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一、現狀
高感染率，高患病率，高耐藥率，死亡人數多，地區患病率差異大，中青年患病多
二、結核病的發生與發展
（一）原發感染
吸入含菌氣溶膠 → 菌毒力強/肺泡吞噬殺菌能力弱 → 結核菌存活繁殖 → 2-3 W 至 10^3~10^4 則誘導細胞免疫反應 → 結核菌素皮膚試驗 （+） → 10% 近期或數年後發生結核病 （ 90% 終生不發病 ） → 肺部炎症/原發病灶 → 淋巴管引流 → 淋巴結腫大 → 原發症候群 → 繼續擴大，直接 / 血流播散至鄰近器官 → 結核病
（二）免疫和遲發性變態反應
吞噬細胞分泌 IL-1、6 和 TNF-α 等 → 淋巴細胞和單核細胞聚集 → 結合肉芽腫
IL-12 誘導 T 細胞 → Th1 → 分泌 γ-INF → 激活巨噬細胞抑制或殺滅結核菌
複雜，尚待進一步研究
（三）結髮性結核
內源性復發/外源性再感染 → 浸潤性肺結核 → 纖維硬結、結核性胸膜炎、亞急性血行播散、乾酪性肺炎、形成空洞 → 後三者形成纖維硬結、慢性纖維空洞性肺結核
三、臨床表現
（一）症狀
全身中毒症狀：低熱、盜汗、乏力、食慾缺乏、體重減輕、月經不調或閉經
呼吸道症狀：咳嗽、咳痰、咯血。乾咳為主，空洞形成時痰增多，合併細菌感染時有膿痰；累及胸膜可有胸膜性疼痛；胸腔積液時呼吸困難；少數女性有結核性風溼症
（二）體徵
範圍小時可無體徵
滲出範圍大或乾酪樣壞死時可有實變體徵（語顫增強、叩診濁音、支氣管呼吸音或細溼囉音）
大範圍纖維條索時：氣管患側移位，患側胸廓塌陷、叩診濁音、呼吸音減弱、溼囉音
胸膜炎時有胸腔積液體徵
支氣管結核：局限性哮鳴音
結核性風溼症：四肢大關節附近結節性紅斑/環形紅斑
四、輔助檢查
（一）肺部 X 線
原發性肺結核：啞鈴型陰影 —— 原發病灶 + 引流淋巴管炎 + 腫大的肺門淋巴結=典型原發症候群；肺門淋巴結結核形狀可多樣
急性血行播散型肺結核：肺紋理重 → 症狀出現 2 W 左右可發現肺尖至肺底直徑 2 mm 左右的大小、密度、分布「三均勻」的粟粒狀結節
亞急性、慢性血行播散型肺結核：大小不等、密度不同和分布不均的「三不均」粟粒狀或結節狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結和鈣化灶並存
繼發性肺結核：好發於上葉尖後段和下葉背段，包括：浸潤性肺結核，空洞性肺結核，結核球，乾酪性肺炎，纖維空洞性肺結核
結核性胸膜炎：肋膈角變鈍（少量游離積液）、向外或向上的弧形上緣（積液增多）
CT 可見肺內結核病變影
（二）痰結核分枝桿菌檢查
痰塗片 / 抗酸染色、痰結核分枝桿菌培養
（三）纖維支氣管鏡檢查
常用語支氣管結核和淋巴結支氣管瘻的診斷，可採集分泌物或衝洗液標本做病原體檢查，也可活檢取標本
（四）γ-INF 釋放實驗：尚未推廣
（五）結核菌素試驗
以硬結為判斷標準：硬結直徑 ≤ 5 mm 為陰性（-），5-9 mm 為一般陽性（+），10-19 mm 為中度陽性（2+），≥ 20 mm 或雖不足 20 mm 但有水皰或壞死為強陽性（3+）
陰性結果臨床意義：未感染過或還處於結核感染早期（4-8 周）或血行播散型肺結核等重癥結核患者、使用免疫抑制劑或糖皮質激素者、HIV（+）或惡性腫瘤者以及結節病者等
陽性結果臨床意義：有結核分枝桿菌感染，3 歲以下兒童需按活動性結核處理，成人強陽性需考慮有活動性結核病可能。
五、診斷和鑑別診斷
（一）診斷方法
「病史」尤其是與肺結核患者的接觸史（接觸時間、密切程度等）對診斷有一定意義；「症狀體徵」對診斷無特異性；結合相應輔助檢查
（二）診斷流程
（三）肺結核分類標準和診斷要點
（四）鑑別診斷
1. 肺炎（主要與繼髮型肺結核鑑別）：大多起病急伴有發熱，咳嗽咳痰明顯，X 線片狀陰影，抗菌治療有效
2. 慢性阻塞性肺疾病：多見慢性咳嗽咳痰，冬季多發，急性加重可有發熱，肺功能檢查及影像學有助鑑別
3. 支氣管擴張：慢性反覆咳嗽咳痰，多大量膿痰，常反覆咯血，影像學特徵改變（見前篇）
4. 肺癌：多有長期吸菸史，刺激性咳嗽等症狀，影像學惡性徵象
5. 肺膿腫：高熱、大量膿臭痰，X 線特徵（見前篇），血象高
6. 縱隔和肺門疾病：PPD 可（-）或（+），依賴影像學檢查
7. 其他疾病：發熱相關——傷寒、敗血症、白血病等；HIV/AIDS、肝炎、糖尿病、矽肺等
六、併發症
結核性膿胸、自發性氣胸、支氣管擴張、肺氣腫、肺源性心臟病
七、治療和預防原則及措施
化療原則：早期、規律、全程、適量、聯合
化療的主要作用：殺菌作用，防止耐藥菌產生，滅菌
常用抗結核藥物：
*：體重 < 50 kg 用 0.45，否則 0.6；#：老年人每次 0.75；￥：前 2 個月 25 mg/kg，其後減至 15 mg/kg；&：每日分 2 次服用（其他均為每日一次）
（一）統一標準化療方案
堅持 DOTS 全程督導短程化學治療
（二）其他治療
對症治療：處理咯血，防止播散。少量咯血給予臥床、安慰、止血藥物；大咯血給予垂體後葉素、介入等
糖皮質激素：僅用於結核中毒症狀嚴重者，同時必須有效抗結核
外科手術適應證：合理化療後無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊乾酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘻和大咯血保守治療無效者
八、控制策略與措施
DOTS、病例報告和轉診、病例登記和歸口管理、卡介苗接種
預防性化學治療：用於高危人群（HIV 感染者、塗陽肺結核密切接觸者、肺部硬結纖維病灶無活動性者、矽沉著病、糖尿病、長期使用免疫抑制劑或 GC 者、吸毒、營養不良者、35 歲以下 PPD 硬結 ≥ 15 mm 等），H 300 mg/d，6-8 個月，兒童為 4-8 mg/kg，或 3 HR 或 3 H3R3。
例 1 :降低肺結核傳染的最主要措施為控制傳染源，塗片陽性的肺結核患者為傳染源，故選項中僅 D 為控制傳染源的措施，故選 D。
例 2 :結合患者用藥史，考慮患者四肢麻木症狀為異煙肼的副反應——周圍神經炎，考慮結核化療原則，不宜停藥，應給予維生素 B6，故選 A。
例 3 :患者胸片示病灶位於上肺，首先考慮肺結核，結合患者無高熱而為「低熱，咳少量痰」，故可與肺炎、肺膿腫等感染相鑑別，年輕女性患者肺癌可能性較低且影響學較不符合。
結合患者為年輕女性以及關節、皮膚症狀，診斷考慮為結合性風溼症。故選 B。