童朝暉（左二）與同事在武漢。圖源：朝陽RICU
- 編者按 -
呼吸危重症專家童朝暉教授是首都醫科大學附屬朝陽醫院副院長，2003年參加抗擊非典，今年1月18日抵達武漢，是國家派往武漢的中央指導組專家成員，重點指導和負責武漢危重症患者的臨床救治。
以下為童朝暉從武漢發來的2月22日-2月28日的診療筆記。希望對一線的醫生有所啟示。
童朝暉
首都醫科大學附屬北京朝陽醫院副院長
撰文 | 童朝暉 ● ● ●
01
2月28日：關於屍體解剖出現痰栓
國家有難、有疫情，應該全國上下齊心協力抗擊疫情，救治患者。可每每這個時候牛鬼蛇神都跑出來，心懷鬼胎地推薦各種離奇的治療方案、不著邊際的藥品、設備。屍體解剖出現痰栓、出現化膿性改變，這是很正常的現象，因為屍體解剖的都是病情很重死亡的患者，這些患者往往在後期合併有細菌或者真菌。其實新冠病毒肺炎 （呼吸衰竭，ARDS） 的屍體解剖發現的是病理改變和之前的病毒肺炎包括SARS等大同小異，主要是肺水腫、間質性肺炎、肺纖維化的改變。一些不良廠商抓住痰栓、炎症反應等，就大肆鼓吹自己的藥品，鼓吹吸痰機。在臨床上，病毒肺炎ARDS （急性呼吸窘迫綜合症） 患者在合併細菌和真菌感染之前痰還是比較少，氣道還是比較幹。ARDS患者如果不給充分氧療，不給正壓通氣就用吸痰機吸痰，那幾乎100%死亡，你自己試試。要想做好呼吸支持，就要求做好吸痰、氣道管理等，是日常工作的一部分。
02
2月27日：如何更科學地救治患者？
每當災難和疫情發生時，人們總希望能找到一種特效藥物來控制相關疾病。 但遺憾的是，從來不會有什麼特效抗病毒藥。 從2003年SARS後，人類又經歷了禽流感、甲流、伊波拉、中東呼吸症候群等病毒的肆虐，漫長的17年，國內外都沒能找到有效的抗病毒藥。
上大學的時候，老師就告訴我們，不能以個體和個案的經驗來證明什麼，這是不嚴謹不科學的。 新冠肺炎是新發疾病，還有很多未知之處，對危重症患者的救治仍然是綜合治療、支持和保護治療。 要科學、辯證思維、證據依據充分地診療患者。
研究者 （科學家、臨床專家） 需要自律，嚴謹科學地設計臨床試驗，避免利益衝突。 越是在困難的時候越是要堅守科學、循證醫學的底線，一切為患者康復著想，一切為了讓疫情得到有效的防控出發。
臨床試驗必須經過研發單位正常的倫理審查，如果在異地開展臨床試驗，其方案必須經異地的衛生行政部門審核備案，異地衛生行政部門門有監督實施的義務與權力。 臨床試驗設計必須堅持隨機、對照、重複的基本原則，儘量採用客觀指標，儘可能使用盲法評價，並遵循臨床試驗統計學指導原則，避免倉促分析導致錯誤結論。
在臨床試驗沒有結束時，課題組不應該發布未經審核的研究結果，一是避免對研究結果的解釋引入偏倚，二是避免媒體過度炒作影響公眾對研究的期待。 此時更需要國家與地方行政部門]加強管理，相關政府管理部門門應該科學、規範、有序地組織此類研究，呼籲有關部門應該實地現場檢查、督導與調研。
治療新型冠狀病毒肺炎藥物的療效應該由權威部門門發布，建議媒體謹慎報導基於個案的、缺乏對照的藥物療效。 研究者向公眾宣稱自己的治療效果時，應同時公布有關研究的設計和相關數據，接受科學界與公眾監督。
03
2月25日：密切關注輕、普通型患者的病情變化，積極防止向重型、危重型發展
對新冠肺炎患者治療的關口前移是指既要重視重症、危重症患者的救治關口前移，又要密切關注輕、普通型患者的病情變化，積極防止向重型、危重型發展。 即兩手都要抓。
一、重點關注人群
1. 年齡≥60歲、存在基礎疾病： 高血壓、糖尿病、心病、慢性阻塞性肺病、間質性肺疾病、風溼免疫病系統疾病等；
2. 腫瘤放化療、免疫抑制治療、器官移植後、血液淨化等作為獨立風險因素； 3、孕、產婦。
二、預警指標
1. 治療過程中出現胸悶、呼吸困難及體溫升高等變化；
2. 密切監測心率、呼吸頻率、血壓、經皮血氧飽和度等重要指標變化，特別是給予合理氧療後氧飽和度低於95%；
3. 外周血淋巴細胞計數進行性明顯降低；
4. 外周血肌鈣蛋白明顯升高；
3. 胸部影像學改變在24-48小時有進展。
三、治療原則
1. 一般治療： 臥床休息，加強支持治療，保證充足熱量； 注意水電解質酸鹼平衡，維持內環境穩定；
2. 抗病毒治療：可依據國家衛生健康委《新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第六版） 》選擇適當的抗病毒藥物治療；
3. 中西結合治療。
04
2月24日：談新冠肺炎（NCP）患者的靜脈血栓栓塞症（VTE）的問題
大家知道重度ARDS患者一般都有微血栓形成，通常建議給予相應的抗凝治療。 危重型NCP患者入院初期因為高熱、水分丟失、入量不夠等原因，容量不足、血壓偏低、血液粘稠度高。 後期由於臥床時間較長，往往合併有多器官功能衰竭，凝血功能障礙等，需密切關注VTE風險，在沒有禁忌證的情況下，建議給予合理的抗凝治療。 在臨床中觀察發現，近20%的NCP患者會出現凝血功能異常，幾乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊亂，部分NCP患者在疾病進展過程中病情突然惡化，D-二聚體顯著升高，甚至出現猝死。 因此，要關注是否存在深靜脈血栓形成 （DVT） 脫落後發生肺血栓栓塞症 （PTE） ，對突然出現氧合惡化、呼吸窘迫、血壓下降等臨床表現者需警惕PTE的發生，及時給予相應治療。
D-二聚體是VTE監測最常用指標。 但NCP患者的前期研究中，入住ICU的重症患者D-二聚體水平較輕症患者明顯增高。 該類患者D-二聚體異常增高，在警惕VTE的同時，需考慮與NCP病情嚴重程度的相關性。 許多研究發現其增高與患者嚴重程度相關。 Ribelles 等發現D-二聚體與社區獲得性肺炎患者的病死率相關性大，Snijders D等對147例社區獲得性肺炎患者的分析中得出同樣結果，D-二聚體水平＜500ug/L的患者併發症少。 究其原因考慮炎性介質導致肺泡內凝血纖溶失衡後有促凝傾向，激活纖溶系統進而造成D-二聚體增高。 目前尚缺乏危重型NCP後期康復患者D-二聚體的動態演變，需大樣本分析以判定D-二聚體與NCP患者嚴重程度的相關性，以利於提前幹預糾正。
對於VTE的風險評估和預防在NCP的綜合救治過程中尤為重要。 部分患者病情變化迅速，在治療過程中VTE風險和出血風險存在動態改變，應動態評估，適時調整策略，減少VTE的發生，防止致死性PTE的發生。
05
2月22日：新冠肺炎患者氣管插管問答
近日，國家醫療救治專家組針對危重症患者氣管插管的共性問題制定了《新型冠狀病毒肺炎患者氣管插管問答》。 童朝暉分享了這一文件，並指出： 對重症、危重症患者的救治要關口前移、積極救治，實際上就是要求大家嚴格按照有關指南和共識的原則認真落實。
以下為問答全文：
1. 新冠肺炎患者建立人工氣道的指徵是什麼？
建議對於在 100%的給氧濃度及合理、規範的無創通氣 2 小時，氧合指數仍小於 150 mmHg的患者，應儘早進行氣管插管有創通氣。
2. 與無創通氣相比，有創通氣在患者管理上有何優勢？
（1）建立人工氣道後，可以通過吸痰或者氣管鏡給予患者進行充分的痰液引流，便於氣道管理；
（2）早期建立人工氣道可以保證充分的通、換氣，改善患者呼吸窘迫狀態，避免長時間無創通氣仍效果不佳造成器官缺氧及呼吸肌疲勞；
（3）有創通氣可以更好的維持肺泡開放，防止肺泡塌陷，降低心臟負荷，降低嚴重低氧對全身臟器造成損傷的風險；
（4）建立人工氣道後便於更多治療方式的實施，如避免氣壓傷降低呼吸驅動時鎮靜鎮痛藥物的使用、改善氣體分布不均一的俯臥位通氣等。
3. 與無創通氣、經鼻高流量氧療相比，有創通氣是否會增加醫護人員感染風險？
無創通氣和經鼻高流量氧療均為高流速，存在呼吸飛沫播散的風險，尤其是患者有咳嗽咳痰、深吸呼氣時；有創通氣建立後為密閉管路，通過在呼吸機迴路中加用細菌/病毒過濾器、特別是在呼氣端；使用密閉吸痰管等避免斷開呼吸機管路的措施，可降低飛沫播散風險。
4. 選擇何種氣管插管方式可減少患者呼吸飛沫播散?
首選經口氣管插管，儘量避免使用普通喉鏡充分暴露刺激聲門導致大量氣道分泌物噴出，可同時使用肌松藥物；也可使用電子喉鏡或支氣管鏡引導插入，在爭取搶救時間的同時減少操作者暴露。當存在經口插管禁忌證時，可選擇支氣管鏡引導下的經鼻氣管插管。
5. 新冠肺炎患者建立人工氣道時如何避免呼吸飛沫播散？
新冠肺炎患者人工氣道建立的原則是最大程度降低患者嗆咳及飛沫傳播的機會，因此進行插管操作時應注意以下幾個方面：
（1）操作者按三級防護標準正確佩戴防護裝置 （N95口罩、防護服、護目鏡或防護面屏、防滲漏隔離衣、雙層手套，有條件者佩戴頭罩） ；
（2）由氣管插管經驗豐富醫生進行操作，避免反覆嘗試，減少暴露；
（3）插管時應用鎮靜、鎮痛藥物，必要時使用肌松劑，麻醉充分，減少患者嗆咳和飛沫擴散；
（4）應用簡易呼吸器給予患者預充氧時，簡易呼吸器與面罩之間應安裝細菌/病毒過濾器。
6. 新冠肺炎患者建立人工氣道操作具體如何進行？
插 管 前：
（1）物品準備： 包括呼吸機、插管及固定用物、鎮靜及血管活性藥物、氣管鏡、氣囊測壓表及聽診器等；
（2）環境準備： 撤床頭、床檔，保證充分操作空間；
（3）患者準備： 快速誘導鎮靜，為避免鎮靜造成的低血壓，提前連接血管活性藥物通路備用； 擺好體位，充分開放氣道；
插管時：
（1）預充氧： 使用簡易呼吸器或經鼻高流量預充氧；
（2）推薦採用電子喉鏡或支氣管鏡引導插管，將套有氣管插管的支氣管鏡插入氣道後，沿氣管鏡將氣管插管送入氣道並進行位置判定；
插管後：
（1）進行氣囊充氣，插管固定；
（2）如無負壓病房，氣管插管操作後房間應及時進行通風。
7. 建立人工氣道後，應如何避免呼吸飛沫播散？
（1）應用密閉式吸痰管進行痰液引流，避免吸痰時斷開呼吸機管路；
（2）按需吸痰，避免頻繁吸痰導致患者嗆咳；
（3）不推薦常規進行氣管鏡治療，如使用氣管鏡時應用三通接頭避免操作中呼吸機斷開；
（4）使用一次性呼吸機管路，無需常規更換，呼氣端放置細菌/病毒過濾器；
（5）儘量避免斷開呼吸機，如因更換密閉吸痰管等原因必須斷開呼吸機管路，在斷開前設置待機模式，並短暫夾閉人工氣道；
（6）推薦採用聲門下分泌物引流 （SSD） 進行氣囊上滯留物清除，避免斷開呼吸機手法清除氣囊滯留物，避免呼吸飛沫播撒；
（7）避免噴射霧化器治療，如需進行霧化治療，首選帶霧化吸入功能的呼吸機，如需外接霧化器，建議使用振動篩孔霧化器。
製版編輯 | 皮皮魚