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按：如何按照經方辨證思路使用時方，比如玉女煎之類，馮老有很多寶貴的經驗，就請夢龍同學帶領我們，通過她跟診的記錄和分析來學習老師的治方治驗吧：
「口中噴火感」之麥門冬湯案與齒衄之玉女煎案
案例：
閻某，女，44歲，2014年9月4日初診
口中「噴火感」1月，口乾，咽幹，食慾可但不消化，無腹脹，前幾日齒衄，小腿肚酸脹，汗可，有時多，晨起陣汗出，不惡風，勞累後尿頻急，大便粘，2-3日一行，舌淡苔薄白脈細。
辨證分析：
辨六經：口乾咽幹，「噴火感」、汗多不惡風，為陽明熱象，不消化、尿頻、小腿酸脹、大便粘，為太陰裡虛寒伴有飲象，故病位在裡，寒熱錯雜，為陽明太陰合病。
辨方證：根據傷寒論條文：「火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。」麥門冬湯治療裡虛津虧、虛火夾痰，因而咳逆上氣、咽中枯燥、痰涎粘著不去者。本案陽明熱象較重，故同時加生石膏清瀉陽明之熱。處方予麥門冬加石膏生薑湯證。
用藥：麥冬30克，清半夏15克，黨參10克，炙甘草6克，生石膏45克，大米一撮 姜3片，大棗4枚 六劑
2014年9月25日二診：口熱減，口粘減，口中覺潤，食慾好轉，納可，但牙衄，大便1-2日一行，腨脹，苔白脈細。
辨證分析：
辨六經：牙衄為血熱迫血妄行所致，故為陽明；小腿酸脹為溼邪停滯肌肉，為太陰，故辨六經仍為陽明太陰合病。
辨方證：牙衄多為上熱之象，多以陽明熱盛或者虛火上炎論治，若屬虛火上炎，上實下虛，玉女煎常有良效。方中石膏、麥冬、生地、知母，性涼，清瀉陽明之熱，牛膝性苦平，故玉女煎應屬於陽明病，針對陽明上實下虛之牙痛。本案牙痛、下肢酸脹，上實下虛，為玉女煎證，又以芍藥甘草湯酸甘生津，針對腨脹。故辨方證為玉女煎合芍藥甘草湯證。
用藥：生石膏45克，麥冬15克，生地15克，牛膝10克，知母15克，白芍18克，炙甘草6克，七劑。
患者未再來診。
按：初診口中熱感多屬陽明，但「寒熱有常，虛實無常」，虛熱、實熱同屬陽明，胃腸有熱或津液虧虛均導致，因此臨證需結合他症辨明虛實。本案脾胃虛寒明顯，故不可單純清熱，需時時顧護胃氣，虛實兼有，補中兼清，方能奏效，故以麥門冬湯健胃生津，針對虛熱，又因陽明熱盛，故同時加石膏，虛實兼顧，標本共收。二診口乾、口熱顯減，復齒衄，腨脹，仍為陽明太陰合病，兩診六經相同，但寒熱虛實程度不同，二診血迫鼻衄，熱重而寒輕，故以玉女煎加大清熱之力，虛實兼顧，兼以芍藥甘草湯生津液而治。
「保胃氣，生津液」當為醫者時時所銘記。
（204.11.15 於京）
胡希恕經方醫學
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