原以為此論題常識共識、人所共知，不意廿年前，劉老學術包容、慧眼慧視、誘掖後進。今之偶遇，是為機緣！二十年矢志研究，涉及多角度、多版本，均中規矩，偶有所獲，餘陋亦近常識。
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我們的標的是：大學統編課本相關內容改版
我贊同曲教授的說法！應越來越好越深入！論大柴胡湯應為治療少陽證主方
（國家自然基金重點課題）
林佳鑫，董曉飛，陳慶虹，鄭睿瑟，仲夢婷，
曲宏達（通訊作者）
（南方醫科大學中醫藥學院， 廣東 510515）
摘要：大柴胡湯出自於《傷寒雜病論》，是臨床常用的經方之一。歷來的醫家認為大柴胡湯是治療少陽陽明合病的主方，但通過文獻考證、方義分析、現代臨床與藥理研究等方法，我們認為大柴胡湯並非治療少陽陽明合病，而為治療少陽病的主方，其依據主要來自以下部分：大柴胡湯組成藥物歸經性味研究發現其主要組成藥物均歸少陽或厥陰經，爭議藥物「大黃」的藥理研究發現久煎大黃主要藥理作用為瀉熱而非通腑，仲景對於該方服藥後的禁忌並未提示防其過下傷正而叮囑服後得效即止等。
關鍵詞：大柴胡湯；小柴胡湯；經方研究；少陽證；下法
Da chaihu decoction is actually used for Shaoyang syndrome
LIN Jia-xin，DONG Xiao-fei，CHEN Qing-hong，ZHENG Rui-se，ZHONG Meng-ting，
QU Hong-da(corresponding author)
（School of Chinese medicine, Southern Medical University, Guangdong 510515, China）
Abstract: Da Chai Hu decoction, one of the most commonly used classical prescriptions in clinical applications, is widely known as a formula for combined Shaoyang-Yangming syndrome. In our research, it is concluded that Da Chai Hu decoction is not actually used for combined Shaoyang-Yangming syndrome but for Shaoyang syndrome, based on a set of analysis from literature review, fomula significance, and modern clinical and pharmacological research, etc. The evidences discussed for this conclusion mainly come from the following parts: The main components of Da Chai Hu decoction were found to belong to Shaoyang or Jueyin meridian, by studying on the meridian tropism and flavor of the decoction. The pharmacological study of the controversial drug "rhubarb" found that the main pharmacological action of the rhubarb decocted for a long time is to relieve heat rather than to tongfu. Zhongjing’s contraindication tips after taking medicine do not give a hint to avoid damaging healthy Qi due to excessive using of the purgation method and stop taking the medicine when it takes effect, etc.
Keywords: Da Chaihu decoction; Xiao Chaihu decoction; study on classical prescription; Shaoyang syndrome; purgation method
大柴胡湯是《傷寒論》中６個柴胡湯類方之一，其證分別見於１０３條、１３６條和１６５條，是仲景名方。在臨床上主要治療膽石症、膽囊炎、急性胰腺炎、反流性胃病、抑鬱症、焦慮症、神經衰弱、頑固性失眠、糖尿病及周圍神經病變、高脂血症、蕁麻疹、肝癌及肝癌栓塞後症候群、黃疸、支氣管哮喘、高血壓腦出血等內科疾病；當臨床出現口乾苦，不欲飲食，心煩，下利等症狀時，是其應用指證。[1, 2]因其組成藥物腫含有大黃、枳實，現在多版本教材皆認為該方為主治少陽陽明合病，我們的經方研究以及臨床實踐提示該方非少陽陽明合病，而應為治療少陽實熱證的主方，其理由如下：
1 從條文主治上
許多醫家根據原文第103條曰：「太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急（一雲嘔止小安），鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。」則認為大柴胡湯之下為攻下陽明，其實不然。原文第179條曰「少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。」由此可見少陽陽明合病的症狀應當是有煩躁、大便難等證，且陽明腑實證的病位在腹部而非心下，[3]而對照原文中大柴胡湯諸條文，其中並無「大便難、不下利」等詞，相反在第165條文中卻有「嘔吐而下利」的症狀。在教材中認為下利為熱結旁流，其下利必當汙濁臭穢，而熱結旁流者，為燥屎內結逼迫津液從燥屎旁流下所致，此時，其腹部應該可見拒按且疼痛的腑實證，[4]而縱觀大柴胡湯的相關條文，並無談及明顯的腹滿腹痛之證。且根據原文第204條「傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。」及205條「陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。」的陽明病下法禁忌證可證明大柴胡湯並無攻下之功；
而在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出:「膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬物化安……膽氣不升，則飧洩腸澼」此可以解釋第165條文中下利乃是膽熱鬱結，膽氣不升而導致的下利[5]由此可知大柴胡並沒有攻下陽明之意；那這裡的下之則愈是什麼呢?筆者認為本條大柴胡湯證的「下」是相對前面的小柴胡湯而言的，原文中「柴胡證仍在」與小柴胡湯，「嘔不止，心下急，鬱郁微煩者」與大柴胡湯，「嘔不止」說明此時應用小柴胡湯已是病重藥輕故應用少陽重劑大柴胡湯。柯琴在《傷寒附翼·大柴胡湯》中亦道：「此方是治三焦無形之熱邪，非治胃腑有形之實邪也」[6]膽與三焦皆屬少陽，以此可見大小柴胡皆為解少陽而設，只是病位，病勢有所不同。
2 從藥物組成上
從藥物上看，大柴胡的用量為柴胡（半斤）黃芩（三兩）芍藥（三兩）半夏（半升，洗）生薑（五兩，切）枳實（四枚，炙）大棗（十二枚，擘）大黃（二兩），大柴胡湯可理解為小柴胡湯合四逆散(柴胡、枳實、芍藥)去參草加大黃。四逆散在《傷寒論》中是治肝胃氣滯,陽氣不達於外所致的「四逆」，中醫疏肝理氣第一方。且大家公認四逆散非治陽明病。[7]而在大柴胡中，不少醫家們認為有大黃，必有通下陽明之意，但縱觀《本經》中大黃主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。仲景用大黃之方，有用六兩的大陷胸湯，有用四兩的厚樸三物湯、大黃甘遂湯、承氣湯證、大黃硝石湯、抵當湯等，有和大柴胡湯一樣用二兩的桂枝加大黃湯、大黃黃連瀉心湯、下瘀血湯等。凡用之瀉陽明通大便,均用四兩,如承氣湯類方。凡用之清熱解毒、活血、化瘀,一般用二三兩,如大黃黃連瀉心湯、抵當湯、桂枝加大黃湯[7]；桂枝加大黃湯基本病機太陰病脾虛氣滯，方中大黃亦非為通裡攻下，乃是瀉熱、破瘀、通絡之用[8]而下瘀血湯主要為產後幹血著臍下，大黃為瀉熱、行氣、破血；在瀉心湯裡，大黃功效為瀉熱、止血。[9]可推測仲景取大黃二兩之意並非攻下陽明，而是假借陽明之道瀉少陽之熱從而清解少陽之熱。進一步可佐證大柴胡湯無攻下陽明之意，而大柴胡湯中大黃為清少陽之熱。
3 煎煮法
仲景在有大黃的煎煮法主要有麻沸湯漬之，先煎，同煎以及後下；而大柴胡湯的煎煮法為「以水一鬥二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服」應為先煎久煎之劑。大黃的現代藥理研究證實大黃久煎其結合型蒽醌會被分解為游離型蒽醌從而大腸推進率大大降低，而其抗菌抗炎能力增強[10]故由大柴胡的煎煮法可以佐證大柴胡並無通下陽明腑證之意。
4 服藥後禁忌
仲景所設下劑，無不詳述為防其過下傷正而叮囑服後得效即止，如大承氣湯後有「得下，餘勿服」之囑；小承氣湯方後雲「初服湯當更衣，不爾盡飲之，若更衣者，勿服之」；調胃承氣湯方後注「少少溫服之」；麻子仁丸，詳告「飲服十丸，日三服，漸加，以知為度」；大陷胸湯方後囑「得快利，止後服」；抵當湯囑「溫服一升，不下更服；柴胡加芒硝湯方後注亦囑「分溫再服，不解更作」。由此亦可知仲景對於下法皆為得效即止，而大柴胡湯方後卻雲「去滓，再煎，溫服一升，日三服」這並不符合仲景對陽明下法服藥規律，從而可佐證大柴胡湯無攻下之意[11]
5 關於少陽病
關於少陽病，其提綱證為少陽之為病，口苦、咽幹、目眩也。我們認為其病主要病在少陽三焦，主要原因有：少陽之氣被稱為相火：寄於膽，宣布於三焦，內而五臟六腑，外而四肢百骸。三焦為元氣之別使，水谷之通道，輸布相火，司氣化，其作用具有全身性。在現代公認的少陽病的主方小柴胡湯在臨床實踐中，其應用範圍涵蓋了癲癇，抑鬱症，心率失常，胸膜炎，肋間神經痛，肝炎，尿道綜合證，[12, 13]且在臨床可見膽囊切除術後患者仍可見少陽證，這從少陽三焦來討論分析少陽之病變，較從少陽膽來論述更為通暢直接。[14]從現代醫學進展來看，我們認為少陽三焦和腦腸軸密切相關[15]，以腦腸軸的功能可以解釋為何小柴胡湯可以治療如此廣的三焦疾病。且我們認為大柴胡湯在清解少陽熱邪的能力上較小柴胡湯更強，是治療少陽熱證的重劑。
6 小結
大柴胡湯從條文上分析：大柴胡湯之下乃下少陽之熱，二兩大黃並非通瀉陽明腑實之用，久煎乃去大黃通裡攻下之功，服藥後並無觀察通便情況反佐其無攻下陽明，最終可提示大柴胡湯與小柴胡湯同為治療少陽證主方，大柴胡湯主降少陽之熱。所以臨床應用大柴胡湯上，腹滿、大便乾結並非其使用指徵，口乾苦，不欲飲食，心煩，下利等症狀才是其適應症狀。
參考文獻
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李兄登嶺，中華中醫藥學會仲景分會委員，鑽研傷寒論頗深，熱心傳承中醫。我院致知論壇學子撰文認為大柴胡湯為治療少陽三焦(與腦腸軸Gut-Brain axis相關）之方，以此結緣李兄，深入討論後，嘆相知恨晚。值此《登嶺中醫論文集》出版之際，僅以此文祝賀李兄，願並肩傳承中醫，守正創新！
－－南方醫科大學 曲宏達
作者簡介：
李登嶺，男，山東省莘縣人。歷任莘縣中西醫結合研究所所長，李登嶺中醫診所主治醫師。大學學歷，中華中醫藥學會會員，中華中醫藥學會仲景分委委員，河北省中醫藥學會腫瘤專業委員會委員，聊城市科協科技項目評審專家庫成員。縣九、十、十一屆政協委員，聊城法治文化交流促進會副會長。榮任仲景書院（國醫黃埔軍校）授課老師，應約講授六經病串講－《中醫臨床實戰的燈塔》。曾應邀在聊城市人民醫院、市中醫醫院、聊城大學開展學術講座。歷次擔任國家級、省級中醫藥繼教項目授課老師，及參與省級中醫藥科技發展計劃項目。多次榮獲國家級中醫藥科技期刊優秀論文獎、優秀作者獎。發表科核、國家級期刊學術論文30餘篇，獲縣級科技進步獎一項，市級學術成果獎六項，國家發明專利一項【一種治療頑固性頭痛的藥物(專利號：03143715x)】。入編《中華名人大典》第五卷。從事中醫臨床工作近30年，主治頭痛、心腦血管病、腫瘤等內科及外科、婦科疾病。