醫改10年，回望鄉村，一個不容忽視的現實就是中國基層醫療並沒有在「強基層」的政策中強起來，病人仍然以一種不置可否的堅定步伐走向大三甲。
來源丨診鎖界
作者丨徐毓才
醫改10年，回望鄉村，一個不容忽視的現實就是中國基層醫療並沒有在「強基層」的政策中強起來，病人仍然以一種不置可否的堅定步伐走向大三甲，從不久前國家醫療保障局發布的2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報看，不管是門診還是住院病人流、基金流，繼續流向三級甲等醫院，而且流速和流量比二級、一級醫院更快更猛，在各級醫療機構病人都在不同程度增長的情況下，獨有鄉村醫生隊伍和醫療服務量在減少。
而國家在提高鄉村醫生隊伍素質，加快鄉村醫生系統化、正規化中等醫學教育，力爭2020年基本實現鄉村醫生隊伍向執業（助理）醫師轉化道路上也在奮力前行，2015年提出「建立鄉村全科執業助理醫師制度」，那麼鄉村全科執業助理醫師，未來之路怎麼走？鄉村全科執業助理醫師今後能向哪個方向發展？本文筆者就與大傢伙兒探討探討。
▎鄉村全科執業助理醫師是怎麼一步一步提出來的？
1985年1月全國衛生廳局長會議決定將「赤腳醫生」改為「鄉村醫生」，規定達到醫師水平的稱「鄉村醫生」，達不到醫師水平的稱衛生員。
1985年2月27日國務院《批轉衛生部關於合理解決赤腳醫生補助問題的報告的通知》中提到，「凡經考核合格，相當於中專水平的赤腳醫生，發給『鄉村醫生』證書」。這就是鄉村醫生的由來。
1990年3月，衛生部、國家計委、國家環保局、全國愛衛會頒布《我國農村實現「2000年人人享有衛生保健」的規劃目標」》。明確提出「2000年人人享有衛生保健」的各種最低目標，其中包括在經濟發達地區和經濟不發達地區分別實現60%和50%的所謂「集資醫療覆蓋率」。
1991年初，原衛生部頒發了《1991～2000年全國鄉村醫生教育規劃》，正式提出對鄉村醫生實行系統化、正規化中等醫學教育（簡稱「兩化教育」）。
2001年12月29日，衛生部頒布《2001—2010年全國鄉村醫生教育規劃》，規定1970年12月31日以後出生的鄉村醫生必須取得執業助理醫師資格。
然而，這些「宏偉目標」因為種種原因都沒有實現。鄉村醫生隊伍總體學歷低、執業（助理）醫師少，整體素質和服務能力與農村居民健康需求相比還存在較大差距的狀況尚未根本改變。
於是2013年10月28日，國家衛生計生委、國家發展改革委、教育部、財政部、國家中醫藥管理局再一次聯合制定了《全國鄉村醫生教育規劃（2011—2020年）》印發各省、自治區、直轄市並請結合實際認真貫徹執行。規劃的總體目標是到2020年，建立一支以中職（中專）及以上學歷、執業（助理）醫師為主體、整體素質基本滿足村級衛生服務需求的合格鄉村醫生隊伍，基本實現鄉村醫生隊伍向執業（助理）醫師轉化。
就在希望通過「兩化教育」，制定了一個又一個鄉村醫生教育10年規劃來普遍提高鄉村醫生隊伍素質的過程中，鄉村醫生依法執業也在同步推進。
1998年6月26日，《中華人民共和國執業醫師法》（以下簡稱《執業醫師法》）通過，自1999年5月1日起施行。《執業醫師法》規定，國家實行醫師資格考試制度。醫師資格考試分為執業醫師資格考試和執業助理醫師資格考試。醫師資格考試成績合格，取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格。
另外，對於醫師執業，國家實行醫師執業註冊制度。取得醫師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛生行政部門申請註冊。醫師經註冊後，可以在醫療、預防、保健機構中按照註冊的執業地點、執業類別、執業範圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。未經醫師註冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。
考慮到鄉村醫生的現狀，《執業醫師法》第四十五條規定，在鄉村醫療衛生機構中向村民提供預防、保健和一般醫療服務的鄉村醫生，符合本法有關規定的，可以依法取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格；不具備本法規定的執業醫師資格或者執業助理醫師資格的鄉村醫生，由國務院另行制定管理辦法。
2003年7月30日國務院第16次常務會議通過《鄉村醫生從業管理條例》（以下簡稱《條例》）並決定自2004年1月1日起施行。
《條例》規定，本條例公布前的鄉村醫生，取得縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門頒發的鄉村醫生證書，並符合下列條件之一的，可以向縣級人民政府衛生行政主管部門申請鄉村醫生執業註冊，取得鄉村醫生執業證書後，繼續在村醫療衛生機構執業：
（一）已經取得中等以上醫學專業學歷的；
（二）在村醫療衛生機構連續工作20年以上的；
（三）按照省、自治區、直轄市人民政府衛生行政主管部門制定的培訓規劃，接受培訓取得合格證書的。
這一規定，實際上就將鄉村醫生執業證書獲得的條件大大降低，然而，仍然可能有部分在崗在位的鄉村醫生不具備上述條件，因此《條例》又規定，對具有縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門頒發的鄉村醫生證書，但不符合本條例第十條規定條件的鄉村醫生，縣級人民政府衛生行政主管部門應當進行有關預防、保健和一般醫療服務基本知識的培訓，並根據省、自治區、直轄市人民政府衛生行政主管部門確定的考試內容、考試範圍進行考試。經培訓並考試合格的，可以申請鄉村醫生執業註冊；經培訓但考試不合格的，縣級人民政府衛生行政主管部門應當組織對其再次培訓和考試。不參加再次培訓或者再次考試仍不合格的，不得申請鄉村醫生執業註冊。
正是基於這种放水式許可，因此《條例》規定鄉村醫生執業證書有效期為5年。有效期滿需要繼續執業的，應當在期滿前3個月申請再註冊。縣級人民政府衛生行政主管部門應當自受理申請之日起15日內進行審核，對符合省、自治區、直轄市人民政府衛生行政主管部門規定條件的，準予再註冊，換發鄉村醫生執業證書；對不符合條件的，不予再註冊，由發證部門收回原鄉村醫生執業證書。
截至目前，《條例》實施後已經換過3次證，今年就將換發第四次鄉村醫生執業證書。
2015年1月19日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，會議認為，鄉村醫生是最貼近億萬農村居民的健康「守護人」。加強鄉村醫生隊伍建設，提升醫療技能，關心他們的生活和成長，對於促進基本公共衛生服務均等化和社會公平，讓農村居民獲得便捷、價廉、安全的基本醫療服務，具有重要意義。他表示要讓鄉村醫生的崗位真正變得「有吸引力」，要千方百計提高他們的待遇，讓有能力的村醫樂意留在鄉村。
2015年3月，《國務院辦公廳關於進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》（國辦發〔2015〕13號，以下簡稱《實施意見》）出臺，其中要求「建立鄉村全科執業助理醫師制度」。
▎鄉村全科執業助理醫師能幹什麼？不能幹什麼？
那麼鄉村全科執業助理醫師到底是個什麼「醫師」？、它與執業助理醫師、鄉村醫生有什麼區別？這個證怎麼考？考取這個證後怎麼執業？也就是可以幹什麼，不能幹什麼？都是大家關注的。
《實施意見》在「建立鄉村全科執業助理醫師制度」一節的表述是：做好鄉村醫生隊伍建設和全科醫生隊伍建設的銜接。在現行的執業助理醫師資格考試中增設鄉村全科執業助理醫師資格考試。鄉村全科執業助理醫師資格考試按照國家醫師資格考試相關規定，由國家行業主管部門制定考試大綱，統一組織，單獨命題，考試合格的發放鄉村全科執業助理醫師資格證書，限定在鄉鎮衛生院或村衛生室執業。取得鄉村全科執業助理醫師資格的人員可以按規定參加醫師資格考試。
《實施意見》頒布後，2016年執業助理醫師資格考試中增設鄉村全科執業助理醫師資格考試，試點工作在浙江、福建、廣西、重慶、四川、貴州、雲南、甘肅、寧夏等9個省區進行。2017年，試點擴大至24個省、自治區、直轄市，同時擴大分階段考試實證研究規模，除2016年試點9省外，增加天津、河北、山西、遼寧、上海、江蘇、安徽、山東、湖南、廣東、海南、西藏、陝西、青海、新疆共15個省、自治區、直轄市，2018年全國推開。
按照考試大綱要求，鄉村全科執業助理醫師考試充分體現了鄉村、全科、執業助理醫師的特點，考試也分實踐技能考試和醫學綜合筆試兩部分。實踐技能考試採用多站測試的方式，考區設有實踐技能考試基地，根據考試內容設置若干考站，考生依次通過考站接受實踐技能的測試。醫學綜合筆試包括醫學人文、公共衛生和全科醫療，全科醫療既包括西醫，也包括中醫。
由於是單獨命題，試題除了體現鄉村全科執業助理醫師特點外，難度也較執業助理醫師要低，更適合於「鄉村醫生」特點，因此通過率比較高，也正是基於此，這個執業證書不同於執業助理醫師證書，其執業地點被限定在鄉鎮衛生院或村衛生室，不像執業助理醫師證書可以註冊到所有醫療機構，儘管在二級即以上醫療機構沒有獨立執業資格。
▎鄉村全科執業助理醫師發展之路有幾條？
從鄉村全科執業助理醫師制度的設立和對鄉村全科執業助理醫師的執業限制看，這一制度設計仍然難以逃脫「過渡」之嫌，用《實施意見》的話說，就是「鄉村醫生隊伍建設和全科醫生隊伍建設的銜接」，也是解決廣大鄉村醫生要從「鄉村醫生」一步踏進「執業助理醫師」門檻過高難度過大的實際困難，所以才在原執業助理醫師基礎上增設了鄉村全科執業助理醫師考試。
根據「鄉村全科執業助理醫師」證書只能在鄉鎮衛生院或村衛生室執業的明文規定，因此即使取得了鄉村全科執業助理醫師資格，其執業仍然會受到比較大的限制，如果是鄉村醫生，其發展的路子只有一步的上升空間，就是去鄉鎮衛生院執業。
▎鄉村全科執業助理醫師不考行不行？
既然如此，很多鄉村醫生可能會認為，考不考這個關係不大。實際上這種觀點也是錯誤的。按照《實施意見》規定，鄉村醫生隊伍建設的主要目標是通過10年左右的努力，力爭使鄉村醫生總體具備中專及以上學歷，逐步具備執業助理醫師及以上資格，鄉村醫生各方面合理待遇得到較好保障，基本建成一支素質較高、適應需要的鄉村醫生隊伍，促進基層首診、分級診療制度的建立，更好保障農村居民享受均等化的基本公共衛生服務和安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務。
新進入村衛生室從事預防、保健和醫療服務的人員，應當具備執業醫師或執業助理醫師資格。在鄉村醫生發展空間拓寬方面，《實施意見》指出，在同等條件下，鄉鎮衛生院優先聘用獲得執業醫師、執業助理醫師資格的鄉村醫生，進一步吸引執業醫師、執業助理醫師和醫學院校畢業生到村衛生室工作。取得鄉村全科執業助理醫師資格的人員可以按規定參加醫師資格考試。
由此可見，鄉村全科執業助理醫師是國家為鄉村醫生的依法管理而建立的一套管理辦法。所以鄉村全科執業助理醫師制度，是解決鄉村醫生這個臨時「執照」不能永久的問題的唯一途徑。可以預見，「鄉村醫生」作為一種「職業」可能將長期存在，但作為「執業資格」可能會在10年後消失。
因此，作為現在正拿著《鄉村醫生執業證書》在鄉村執業的鄉村醫生，不考取「鄉村全科執業助理醫師證書」肯定不行，但如果僅僅只是取得了「鄉村全科執業助理醫師證書」就想「一勞永逸」恐怕也不行。
//本文來源：診鎖界 作者：徐毓才
//編輯：玉衡