2017年專家答疑重磅回歸，首先由北京大學人民醫院的張海澄教授來解答心的驛站的問題
提問：臨床上評估房顫抗凝時可以應用CHADS2和CHA2DS2-VASc評分量表，那麼具體哪一個更符合我們國內的患者群呢？
解答：2006年，美國卒中學會有關腦梗死一級預防指南中首次推薦了房顫血栓危險度評分（CHADS2評分），用於對非瓣膜病房顫患者血栓栓塞風險的評估。而自2010年尤其是2013年歐洲心臟病學學會（ESC）發布心房顫動指南更新之後，CHA2DS2-VASc評分才逐漸進入人們的視野，並越來越多地被採用。
臨床醫生經常會有這樣的疑惑，這兩個評分系統，哪一個更符合我國的患者群呢？
首先應當了解這兩個評分系統的由來。20世紀90年代，幾項評價房顫患者華法林與阿司匹林療效的臨床試驗陸續發表，當時國際上對非瓣膜病房顫還未確定是否需要抗凝治療，在臨床實踐中也並未給這些患者應用抗凝藥，因此，這些臨床試驗均以安慰劑為對照。根據當時試驗設立的對照組（未接受抗凝治療的患者）分析得出了非瓣膜病房顫患者的卒中危險因素。2001年，Gage等把當時發表的幾個評分方法進行了綜合，提出CHADS2評分，發表在JAMA 雜誌上，此後經過檢驗認為CHADS2評分能較好地預測房顫卒中的風險，基於此，2006年ESC/AHA/ACC共同推出的房顫指南中也正式推薦CHADS2評分作為非瓣膜病房顫患者的臨床危險分層。這些危險因素主要為充血性心力衰竭（congestive heart failure）、高血壓（hypertension）、高齡（age）、糖尿病（diabetes mellitus）、卒中或一過性腦缺血發作（stroke/TIA），CHADS2正是這5個危險因素的英文首字母縮寫，「2」表示卒中或一過性腦缺血發作這一項權重為2分。
與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASc評分有兩項重要的變化，一是細化了年齡分層，將年齡超過75歲的權重增加為2分，年齡65~75歲仍為1分；二是新增了兩個危險因素：女性和血管性疾病，均為1分。CHA2DS2-VASc評分系統是歐洲基於整體的高抗凝率而進一步做了細分，當時的歐洲除極少數國家抗凝率不理想外，不少國家抗凝率已經高達70%～80%，且國際標準化比值（INR）的達標率（TTR，即INR達標時間佔整體抗凝時間的百分比，超過60%認為是達標）也已經高達70%~80%。也就是說，在抗凝治療起始階段主要是依靠CHADS2評分，而在抗凝治療已經相當普及時才採用更加細化的CHA2DS2-VASc評分系統。
RE-LY房顫註冊研究中，我國入選的2 023例急診房顫患者中，CHADS2評分≥2的患者不到10%接受了抗凝治療，明顯低於發達國家，而INR的達標率在RE-LY房顫註冊中僅為36%。鑑於我國抗凝治療遠未普及，INR達標率更是低的可憐，加之CHADS2評分系統簡單、易記，方便應用，因此多數專家建議基於我國國情，現階段仍以CHADS2評分系統更為適用，尤其是對於非專科醫生更容易被接受與使用，對病人和家屬也簡便、易記，方便科普宣傳與教育。因此，我國目前的房顫指南仍建議應用CHADS2評分系統。而對於心血管專科醫生，可以採用更為細化的CHA2DS2-VASc評分系統，這一評分系統的最大優勢是把CHADS2評分系統的低危病人進行了細分。
CHADS2評分的主要目的是找出高危患者並給予抗凝治療，CHA2DS2-VASc評分的主要目的是找出真正的低危患者。兩個評分系統對於高危患者的檢出是相似的，而CHA2DS2-VASc評分則在原來CHADS2評分0分的患者中再次分層，找出一部分卒中發生率實際還較高的患者，從而篩選出真正不需要抗凝治療的低危患者。這一點對於避免評分很低甚至無危險因素的患者被過度地使用抗凝治療至關重要。因此，在我國抗凝治療廣為普及，且治療率達標較好時，一定也會及時地推薦廣泛採用CHA2DS2-VASc評分系統的，只是目前的時機尚未成熟。
此外，在推薦採用CHA2DS2-VASc評分系統之後，指南建議所有的非低危患者都應接受口服抗凝藥治療，而不是之前的CHADS2評分為1的中危患者即可抗凝也可口服阿司匹林，只有在不能使用口服抗凝藥的患者中才可以使用聯合抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷），而單用阿司匹林療效較差，這樣一下子就把阿司匹林明顯降低到了安慰劑的地位。只有實施了CHA2DS2-VASc評分，篩選出真正的低危患者，才有可能做到這一點。
而在我國不僅抗凝治療率極低，更有大批的高危患者仍在服用阿司匹林，甚至總數超過應用華法林的患者。這時如果強制實施CHA2DS2-VASc評分放棄使用阿司匹林，在臨床上肯定不能做到。我國的重點應該是讓高危患者從既往服用阿司匹林儘可能替換到華法林（或新型口服抗凝藥），而對於CHADS2評分為1分的中危患者，我國非瓣膜病心房顫動抗凝治療專家共識提出如果這些1分的患者不接受華法林，可用阿司匹林，但不建議在0分的患者中使用。
綜上所述，CHADS2評分在我國目前階段仍有其必要性。對於抗凝治療開展很好的醫院也可以應用CHA2DS2-VASc評分，以減少阿司匹林的使用。考慮到獲益與安全比，也不建議強調雙抗的應用。
當然，新型口服抗凝藥的出現使抗凝治療更加簡單化。但由於價格昂貴、無法報銷等原因，在我國應用還有很長的路要走。另一方面，臨床上特別需要注意的是，上述評估與治療均是針對非瓣膜病房顫。我國目前瓣膜病房顫的抗凝治療率也非常低，尤其是未行瓣瓣置換術的患者，更應引起注意。
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