那麼想要重振雄風的男士呢？壞消息來了：根據9月1日正式施行的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，「主要起增強性功能、治療脫髮、減肥、美容、戒菸、戒酒等作用的藥品」，都不能納入醫保目錄。
作者：林婕彤
編輯：高翼
支持：遠川研究所醫藥組
8月20日，第三批國家集中採購結果出爐。很多大家熟悉的藥品，譬如布洛芬、二甲雙胍、氟西汀等，中標價格的降幅均超過80%。西地那非的降幅更是達到了97.5%，最終報價為2.082元/片，堪稱「骨折式」降價。
你可能不知道西地那非是什麼玩意兒，但你一定知道它的另一個名字——「偉哥」。
集採清單剛一公布，自媒體就傳得沸沸揚揚，「偉哥降價至2元/片」，「偉哥進醫保」……人民群眾奔走相告，興奮之餘還有些疑惑：難道醫保局真打算為國民的幸福和生育率買單了？
是這麼回事兒，但又不是這麼回事兒。
偉哥的確即將以低價進入公立醫院銷售，但作為一種處方藥，其適應症並不是ED（勃起功能障礙），而是肺動脈高壓。這種病如果採用進口藥物治療，患者平均每年用藥花費可能達到20萬元。
此次叫出2元地板價的，是國內仿製藥「大戶」齊魯醫藥。這意味著，國內的肺動脈高壓患者以後可以花不到3%的價錢吃到國產偉哥，醫保還可以報銷一部分。
那麼想要重振雄風的男士呢？壞消息來了：根據9月1日正式施行的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，「主要起增強性功能、治療脫髮、減肥、美容、戒菸、戒酒等作用的藥品」，都不能納入醫保目錄。
因此，儘管藥是同一種藥，但ED患者拿著處方，醫生也沒法開2塊錢一片的偉哥，男士們還是要去找自己的老朋友——128塊錢的進口偉哥萬艾可，或者67塊錢的國產偉哥金戈。
兜兜轉轉就像一場夢，醒來卻一點也不感動，只是錢包有點空。那麼，藥店裡的偉哥，到底為什麼這麼貴？
偉哥的誕生，其實是一個意外。
偉哥的有效成分西地那非，原本是用來治療心血管疾病，緩解高血壓和心絞痛的。1991年，輝瑞的研發人員在臨床試驗時發現，西地那非對擴張心血管的藥效並不顯著，但卻在男性實驗者身上產生了有趣的副作用——會導致明顯的勃起。
於是，輝瑞當機立斷，決定調整產品定位，將偉哥用於治療勃起功能障礙。
1998年3月27日，FDA批准輝瑞生產的萬艾可上市，成為美國第一個被批准用於治療ED的口服藥物。在上市後的第一個季度，萬艾可的銷售額就達到了4億美元，成為輝瑞當之無愧的明星產品，並在1998年底登陸了近40個國家的市場。
彼時恰是外資藥企大規模進入中國的時期，輝瑞當然也不會忘記這片沃土。
早在1994年，輝瑞就向中國的國家知識產權局申請了萬艾可的專利。2001年9月，專利終於獲批，而在此期間，國內已有12家企業投入偉哥的研發工作，有的已經步入臨床試驗階段，有的甚至已經拿到了新藥證書。
輝瑞的專利到手，意味著他們前期投入的財力、人力都打了水漂。
幾家公司一合計，乾脆成立了「偉哥聯盟」，聯名向國家知識產權局提請複議，認為萬艾可不具有創造性，請求宣告其專利無效。一場轟轟烈烈的「偉哥專利保衛戰」就此拉開帷幕。
2004年7月5日，國家知識產權局專利覆審委員會作出決議：輝瑞公司的「萬艾可」專利無效，原因是「專利說明書公開不充分」。
接到覆審結果的輝瑞火冒三丈，反手把國家知識產權局專利覆審委告上了法庭，同時還把國內12家企業列為第三人拉上了被告席。
此後，漫長的官司從中院一路打到高院。直到2007年10月27日，北京高院終審判決專利覆審委撤銷「萬艾可」專利的決議無效，這場紛爭才終於塵埃落定。輝瑞的「偉哥專利保衛戰」宣告勝利。
此時，距離專利到期只有七年。
在這七年中，中國的ED市場完全由三家原研藥企寡頭壟斷。IMS數據顯示，2013年，輝瑞萬艾可佔據了27個城市58.8%的市場份額，禮來希愛力34.6%，拜耳艾力達6.6%。
由於沒有仿製藥企能夠進入市場競爭，三家原研巨頭即便是打起架來，也非常默契地不從價格入手，只是搞搞營銷、爭爭渠道。
2013年，100mg萬艾可的均價在98~126元區間。而當年希愛力推出的全新治療方案是5mg每日一次的小劑量型，最高零售定價為950元/28片，相當於34元/片，價格比萬艾可還要高得多。
那一年，輝瑞萬艾可和禮來希愛力在中國的銷售額分別達到了10億元和2億元，賺得盆滿缽滿。偉哥的高價，歸根到底，是來自於原研藥企的壟斷地位。
不過，原研藥企的好日子很快就到頭了。2014年5月，萬艾可的專利一到期，仿製藥企們便摩拳擦掌，爭先恐後地遞上申請文件，準備「搶灘」國內市場。
廣藥集團旗下的白雲山製藥，成為第一家獲得生產批文、推出國產偉哥的仿製藥企。
其產品「金戈」的主要成分同樣為西地那非，50mg定價為34.5~48元/片，同等劑量下價格比萬艾可低20~30%。金戈上市之後，銷量一路高歌猛漲。2015年至2019年，其年銷量從1495萬片增長至6275萬片，五年內翻了4倍有餘。
在西地那非這一垂直賽道裡，輝瑞不再一家獨大，地位受到嚴重威脅。根據米內網數據，2019年，金戈在實體藥店的銷售額超過了萬艾可，由單價推算，其零售銷量也已經遙遙領先。
2019年中國城市實體藥店(含地級及以上城市)最暢銷品牌（來源：米內網）
但輝瑞還是沒有降價的意思。2020年，萬艾可100mg劑量的零售價格仍然是128元/片，與六年前基本持平，和此次集採報出的2元/片相比更是差距懸殊。
面對競爭，原研藥企為什麼不願意降價？
首先需要明確的是，用於治療ED的偉哥雖然是處方藥，但基於大家都懂得原因，廣大群眾購買從來都不是憑處方。這樣一來也沒有醫保可以兜底，零售藥店是其主要的銷售渠道，每年佔比都超過95%。
在零售端，偉哥具有很強的消費屬性：消費者會貨比三家、考慮性價比，也會有「進口藥質量更好」的刻板印象。因此，原研藥企維持一定的溢價，本質上是在維持其品牌地位。
另一方面，輝瑞不降價，也是為了避免陷入無休止的價格戰。
根據白雲山2019年報披露，其產品「金戈」的毛利率超過90%，碾壓阿膠、逼近茅臺，是妥妥的暴利產品。可以想見，倘若輝瑞把價格降至仿製藥的水平，仿製藥企為了進一步搶佔市場，很可能會繼續降價。由於降價空間巨大，如此惡性循環下去，最終只會兩敗俱傷。
因此，2014年之後，輝瑞和白雲山的西地那非價格始終保持相對不變，雙方在市場份額上進行緩慢的角力。
直到第三次集中採購，西地那非的另一個適應症——肺動脈高壓，被納入了醫保管轄範圍。
肺動脈高壓，被稱為「心血管疾病中的癌症」，患者因肺循環不充分而缺氧，嘴唇呈藍紫色，因而又被稱為「藍唇」病。
據中華慈善總會統計，中國的肺動脈高壓患者有1200萬人。若不進行有效治療，他們的生存期中位數僅為2.8年。
2019年12月，鍾南山院士在羊城肺動脈高壓國際論壇上表示：
「過去十年間，靶向藥物的發現和應用直接改善了肺動脈高壓患者的臨床治療，但進口靶向藥物價格昂貴，在很多地區沒有進入醫保，限制了其臨床應用。」
西地那非能有效緩解肺動脈高壓症狀，且價格相對較低。從這個角度上說，他建議「偉哥」類藥品進入醫保。
事實上，這已經是鍾南山兩年內第三次為「偉哥」入醫保站臺。鍾南山的呼籲到底起到多少作用不得而知，但是罕見病因為研發投入高回報率低的悖論使得醫保背負著很大壓力，有如此低廉的藥品能治罕見病，醫保局自然樂意。所以在今年醫保局主導的第三批集中採購目錄中，西地那非赫然在列。
所謂集中採購，又稱「帶量採購」，就是由政府出面，以將藥品納入醫保目錄、提供一定的市場份額為條件，換取製藥廠商的大幅度降價。
舉例來說，政府牽頭聯繫公立醫院，統計各家未來1-3年對某種藥品的需求量，然後把這部分市場份額打包，讓各大藥企進行競爭，價低者得。
一方面，藥企犧牲出廠價以換取確定的市場份額，也就是所謂的「以價換量」。
另一方面，醫院獲得了較低的進價，自然也就能以較低價格銷售給患者。這樣一來，醫保需要為患者兜底的額度也降下來了。
帶量採購，本質上是財政不寬裕的政府，在民眾和藥企之間兩頭權衡的結果。最終目的，還是醫保控費。
多方利益糾葛之下，醫保控費也是一門藝術：該控什麼、怎麼談判，民眾才能滿意，藥企才不造反？
歸結起來無非幾點：要麼是條件足夠成熟，這種藥的市場需求龐大、競爭激烈，量能夠帶起來，價也能夠降得下去；要麼是大量媒體造勢，民心所向，降價是順應民情。
了解了這一點也就能理解，為什麼像ED這樣的病症，是不可能納入醫保和集採範疇的。ED與肺動脈高壓相比，無論是從致死率、嚴重程度還是病狀來看，都不在一個水平線上。
此次集採，輝瑞、白雲山兩位老朋友雖然都參與了競標，但給出的價格都不太誠懇，與市面零售價相比降幅不大。
而橫空出世的齊魯製藥，在8月初才獲得西地那非的批文，甚至還沒來得及上市。
這種戲劇性，或許恰好彰顯了我國藥品市場的「雙軌制」特徵——同樣是「偉哥」，在「計劃經濟」式的集中採購，和「市場經濟」式的零售渠道，呈現出了截然不同的銷售邏輯和市場格局。
未來偉哥的市場格局會如何變遷，仍然是未知數。唯一確定的是，老百姓的幸福生活，還是得由自己買單的。
最後，回答一下標題的問題，既然醫保局批准可以報銷的西地那非不是用來治ED的，那麼如何買到2塊錢一片的偉哥呢？
首先，你要有一個肺動脈高壓的患者朋友，其次，帶著這位朋友去大醫院開波生坦等內皮素受體拮抗劑藥物，正常用藥；然後，領著這位朋友去另一家醫院開西地那非，還能用醫保報銷，但是藥他不吃，再從他那裡買來2塊錢的偉哥。
參考文獻:
[1]. Sildenafil– Wikipedia
[2]. 廣州日報- 偉哥專利案終審輝瑞勝訴國內開發再等7年
[3]. 中國財經新聞網- 金戈能救命！鍾南山建議「偉哥」入醫保
[4]. 肺動脈高壓診療指南
[5]. 西地那非治療肺動脈高壓的研究