2021年護考複習重點之基礎護理

出入院護理

　　第一節 患者入院的護理

　　【考試要點】

　　 入院護理程序

　　 護理分級

　　一、入院護理程序

　　是指門診或急診患者根據醫生籤發的住院證，自辦理入院手續至進入病區的過程

　　1.辦理入院手續

　　2.實施衛生處置

　　3.護送患者進入病室

　　(一)一般患者的入院護理內容

　　1.迎接新患者

　　2.通知負責醫生診查患者

　　3.為患者測量生命體徵

　　4.通知營養室為患者準備膳食

　　5.填寫住院病歷和有關護理表格

　　a.用藍水鋼筆逐項填寫住院病歷眉欄項目及各種表格

　　b.用紅水鋼筆將患者入院時間縱行填寫在當日體溫單相應時間的 40～42℃橫線之間

　　c.記錄首次體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重和身高值

　　d.填寫患者入院登記本、診斷卡(一覽表)、床頭(尾)卡

　　e.填寫住院病歷和有關護理表格

　　6.向患者及家屬介紹病區環境、有關規章制度等

　　7.執行入院醫囑及給予緊急護理措施

　　8.入院護理評估

　　(二)急診患者的入院護理

　　1.報告醫生

　　2.準備急救器材及藥品

　　3.將患者安置在已經備好床單位的危重病室或搶救室

　　4.配合搶救

　　5.詢問病史

　　二、護理分級

　　分級護理就是根據對患者病情的輕、重、緩、急以及患者自理能力的評估，給予不同級別的護理

　　①特級護理

　　②一級護理

　　③二級護理

　　④三級護理

　　(一)分級護理的應用

　　1.特級護理

　　1)適用對象：病人病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救。

　　2)如嚴重創傷、複雜疑難的大手術後、器官移植、大面積灼傷，以及某些嚴重的內科疾患等。

　　3)護理內容：安排專人 24h護理，嚴密觀察病情及生命體徵變化。

　　2.一級護理

　　1)適用對象：病人病情危重，需絕對臥床休息。

　　2)如各種大手術後、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產嬰等。

　　3)護理內容：每 15-30min巡視病人一次，觀察病情及生命體徵變化。

　　3.二級護理

　　1)適用對象：病人病情較重，生活不能自理。

　　2)如大手術後病情穩定者，以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等。

　　3)護理內容：每 1-2h巡視患者一次，觀察病人病情變化。按護理常規護理。

　　4.三級護理

　　1)適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

　　2)如一般慢性病，疾病恢復期及選擇手術前的準備階段等。

　　3)護理內容：每日巡視病人 2次，觀察病情。按護理常規護理。

　　第二節 患者出院的護理

　　【考試要點】

　　 出院護理的基本內容

　　1.執行出院醫囑

　　a.停止一切醫囑，用紅筆在各種執行卡片(服藥卡、治療卡、飲食卡、護理卡等)或有關表格單上填

　　寫「出院」字樣，註明日期並籤名

　　b.撤去「患者一覽表」上診斷卡及床頭(尾)卡

　　c.填寫出院患者登記本

　　d.患者出院後續繼續服藥時，按醫囑處方到藥房領服藥物，交換者或家屬帶回，並給予用藥知識指導

　　e.在體溫單 40～42℃橫線之間，相應出院日期和時間欄內，用紅鋼筆縱行填寫出院時間

　　2.填寫患者出院護理記錄(護理評估單)

　　3.協助患者清理用物，歸還寄存的物品，收回患者住院期間所借物品，並消毒處理

　　4.協助患者或家屬辦完出院手續，護理人員收到住院收費處籤寫的出院通知單後，根據患者病

　　情，步行護送或用平車、輪椅推送患者出院

患者的清潔衛生

　　第一節 口腔護理

　　重點：特殊口腔護理

　　一、適應症———生活不能自理的患者

　　禁食、高熱、昏迷、術後、口腔疾患

　　二、目的

　　1.保持口腔清潔、溼潤，預防口腔感染等併發症。

　　2.去除口臭、口垢，使患者舒適，促進食慾，保持口腔正常功能。

　　3.觀察口腔黏膜、舌苔和特殊口腔氣味，提供病情變化的動態信息。

　　三、操作要點

　　(一)口腔評估

　　1.自理能力的評估

　　2.病人對牙齒保健知識了解

　　3.程度的評估

　　4.口腔檢查的評估

　　5.配戴義齒病人的口腔的評估

　　(二)常用漱口液

　　(三)實施步驟

　　(四)注意事項

　　1.昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。

　　2.昏迷病人用開口器時，應從臼齒處放入，牙關緊閉者不可使用暴力。

　　3.擦洗過程中，動作應輕柔。

　　4.擦洗時，一次只能夾取一個棉球，棉球不應過溼，切忌遺留在病人口腔內。

　　5.擦洗舌面及硬顎勿過深。

　　第二節 壓瘡的預防及護理

　　一、概念

　　身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破

　　損和壞死。

　二、原因

　　1.壓力因素：垂直壓力(最主要)、剪切力、摩擦力

　　2.營養狀況

　　3.潮溼

　　4.年齡

　　三、好發部位

　　四、高危人群

　　1.昏迷、癱瘓患者使用鎮靜劑者

　　2.老年人

　　3.肥胖者

　　4.身體瘦弱、營養不良者

　　5.水腫患者

　　6.疼痛患者

　　7.石膏固定者

　　8.二便失禁患者

　　9.發熱患者

　　五、預防措施

　　1.避免局部組織長期受壓

　　2.避免摩擦力和剪切力

　　3.保護病人的皮膚

　　4.背部按摩護理

　　5.增進病人營養

　　6.鼓勵病人活動

　　六、壓瘡病理分期

　　1.瘀血紅潤期 紅、腫、熱、痛

　　2.炎性浸潤期 紫紅、硬結、疼痛、水泡

　　3.淺度潰瘍期 表皮破損、潰瘍形成

　　4.壞死潰瘍期 膿性分泌物

　　七、壓瘡的治療與護理

　　(一)瘀血紅潤期

　　1.增加翻身次數;

　　2.避免摩擦、潮溼和排洩物的刺激;

　　3.按摩以改善局部血液循環;

　　4.加強營養。

　　(二)炎性浸潤期

　　1.保護皮膚，預防感染。

　　2.小水泡 防止破裂，促進自我吸收。

　　3.大水泡 用無菌注射器抽出，消毒後無菌敷料包紮。

　　(三)淺度潰瘍期

　　1.清潔創面，促進癒合

　　2.此期應儘量保持局部瘡面清潔、乾燥

　　3.以鵝頸燈距瘡面 25cm照射瘡面，每日 1～2次，每次 10～15分鐘

　　4.還可採用雞蛋內膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼於瘡面治療

　　(四)壞死潰瘍期

　　1.清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進癒合。

　　2.此期應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長

　　3.採用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收斂作用的中草藥治療是目前最有效的方法之一。

　　4.全身治療

　　5.應積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療等

醫院感染的預防與控制

　　第一節 醫院感染概述

　　一、醫院感染的概念及分類

　　1.醫院感染(nosocomialinfections)

　　是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染，和在醫院內獲得而出院後發生

　　的感染。

　　2.特點：

　　(1)醫院內獲得並發生

　　(2)醫院內獲得出院後發生

　　(3)不包括醫院內獲得一直潛伏者

　　(4)不包括入院前獲得：入院前發生、潛伏到入院後發生

　　3.醫院感染的類型

　　(1)外源性感染(exogenousinfections)

　　(2)內源性感染(endogenousinfections)

　　-又稱難預防性感染或自身感染，病人體內的正常菌通過移位或活動造成的感染。

　　-預防措施：

　　a.避免擾亂破壞病人的正常防禦機制

　　b.合理使用抗生素

　　c.治療潛在病灶和帶菌狀態

　　d.採取保護性隔離和選擇性去汙染措施

　　4.判斷醫院感染的原則

　　-時間：有潛伏期的：住院日 >潛伏期

　　無潛伏期的：>48小時

　　-部位：不同部位

　　-病原體：新的病原體

　　-臨床表現和實驗室檢查

　　5.常見的醫院感染

　　二、醫院感染發生的原因

　　1.個體抵抗力下降、免疫功能受損

　　2.侵入性診治機會增加

　　3.抗生素濫用

　　4.醫院衛生設施、管理機制不完善

　　三、醫院感染發生的條件———感染鏈

　　1.感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主(人或動物)，是導致感染的來源

　　2.傳播途徑：是指微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式

　　3.易感宿主：是指對感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人

　　a.嚴重慢性疾病;

　　b.免疫系統疾病;

　　c.皮膚黏膜屏障作用損害;

　　d.長期大量使用抗生素;

　　e.接受介入性檢查、器官移植的病人;

　　f.休克、昏迷、術後病人以及老年人、嬰幼兒、產婦

　　四、醫院感染的預防和控制

　　1.建立醫院感染管理機構，加強三級監控

　　2.健全各項規章制度，依法管理醫院感染

　　3.落實醫院感染管理措施，阻斷感染鏈

　　4.加強醫院感染知識的教育，督促各級人員自覺採取行動預防與控制醫院感染

　　【常見考點及經典例題】

　　考點 1：醫院感染的概念

　　下列哪項不屬於醫院感染( )

　　A.以痢疾收入醫院

　　B.入院第三天發生細菌性食物中毒

　　C.入院第三天腎炎發作

　　D.SRAS病人住院期間傳染了護士

　　E.住院後支氣管鏡引起感染

　　考點 2：醫院感染的分類

　　醫院內感染的主要因素包括 ( )

　　A.大量抗生素的開發和普及

　　B.各種插入診治手段增多

　　C.病原體來源廣泛，環境汙染

　　D.易感人群增加

　　E.醫護人員對醫院感染的嚴重性認識不足

　　【真題回顧】

　　1.防止交叉感染最重要的措施是 ( )

　　A.無菌物品應放清潔、乾燥、固定處

　　B.無菌物品應定期檢查

　　C.凡未經消毒的手和物品，不可跨越無菌區

　　D.無菌操作前洗手、修剪指甲

　　E.一份無菌物品只能供一位患者使用

　　2.以下關於醫院感染說法正確的是 ( )

　　A.出院後的感染不屬於醫院感染

　　B.感染和發病應同時發生

　　C.一定是病人住院期間遭受的感染

　　D.陪住者醫院感染的主要對象

　　E.只要在住院期間發生的感染就屬於醫院感染

第三節 無菌技術

　　一、無菌技術的概念

　　◆ 無菌技術(aseptictechnique)

　　概念：指在醫療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入人體或防止無菌物品、無菌區域被汙染的

　　技術.

　　目的：保持無菌物品及無菌區域不被汙染，防止病原微生物侵入或傳播給他人.

　　二、無菌技術操作原則

　　(一)操作環境清潔、寬敞

　　-操作環境應清潔、寬敞、定期消毒;

　　-操作臺清潔、乾燥、平坦、物品布局合理;

　　-無菌操作前半小時停止清掃工作、減少走動

　　(二)工作人員儀表符合規範

　　-無菌操作前，工作人員應戴好帽子和口罩;

　　-修剪指甲並洗手;

　　-必要時穿無菌衣、戴無菌手套

　　(三)明確基本概念

　　-無菌區(asepticarea)：指經滅菌處理且未被汙染的區域

　　-非無菌區(non-asepticarea)：指未經滅菌處理，或雖經滅菌處理但又被汙染的區域

　　-無菌物品(asepticsupplies)：指通過物理或化學方法滅菌後保持無菌狀態的物品

　　(四)物品放置有序，標誌明顯

　　-無菌物品必須與非無菌物品分開放置，標誌明顯;

　　-無菌物品不可暴露於空氣中;

　　-無菌包外需標明物品名稱、滅菌日期;

　　-無菌包的有效期一般為 7天，過期或受潮應重新滅菌;

　　-套無菌物品只供一位患者使用一次。

　　-操作者身體應與無菌區保持一定距離;

　　-取放無菌物品時，應面向無菌區;

　　-取用無菌物品時應使用無菌持物鉗;

　　-手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區;

　　-非無菌物品應遠離無菌區;

　　-無菌物品一經取出，即使未用，也不可放回無菌容器;

　　-避免面對無菌區談笑、咳嗽、打噴嚏;

　　-如用物疑有汙染或已被汙染，應予更換並重新滅菌。

　　三、無菌技術基本操作方法

　　(1)無菌持物鉗的使用

　　【目的】用於取放和傳遞無菌物品

　　【用物準備】

　　常用的有三叉鉗、卵圓鉗和長、短鑷子四種。每個容器只放一把無菌持物鉗，有兩種存放方法：

　　-溼式保存法：容器深度與鉗長度比例適合，消毒液面浸沒軸節以上 2～3cm或鑷子長度的 1/2

　　-乾燥保存法：保存在無菌幹罐內

　　【操作要點】

　　【注意事項】

　　-取放時，不可觸及容器口緣及液面以上的容器內壁;

　　-使用時保持鉗端向下，不可倒轉向上;

　　-就地使用，到遠處取物時，應將持物鉗和容器一起移至操作處;

　　-不可用無菌持物鉗夾取油紗布;

　　-不可用無菌持物鉗換藥或消毒皮膚;

　　-無菌持物鉗及其浸泡容器每周消毒一次，同時更換消毒液;使用頻率較高的部門應每天消毒;

　　乾燥保存法，4～8h更換一次

　　(2)無菌容器的使用

　　【目的】放置無菌物品並保持無菌狀態

　　【用物準備】

　　常用的無菌容器有：無菌盒、罐、盤及儲槽等，無菌容器內盛治療碗、棉球、紗布等

　　無菌持物鑷或鉗、盛無菌物品的容器

　　【操作要點】

　　【注意事項】

　　-手持無菌容器時，應託住容器底部

　　-手勿觸及蓋的邊緣及內面，蓋子內面向上置於穩妥處

　　-避免容器的無菌物品在空氣中暴露過久

　　-無菌容器應定期消毒滅菌，一般有效期為 7天

　　(3)無菌包的使用

　　【目的】保持無菌物品的無菌狀態

　　【用物準備】

　　無菌包：內包無菌治療巾、敷料、器械等

　　無菌持物鉗、盛放無菌包內物品的容器或區域

　　治療盤、記錄紙、籤字筆

　　【操作要點】包內物品未用完

　　(4)鋪無菌盤

　　【目的】形成無菌區域以放置無菌物品，供治療護理用

　　【用物準備】

　　無菌持物鉗、盛放治療巾的無菌包、無菌物品

　　治療盤、記錄紙、籤字筆

　　【注意事項】

　　-鋪無菌盤的區域必須清潔、乾燥、寬敞

　　-無菌包避免潮溼

　　-鋪盤時避免手、衣袖等觸及無菌巾內面

　　-無菌盤有效時間不超過 4小時

　　(5)取用無菌溶液

　　【目的】供無菌操作使用

　　【用物準備】

　　無菌溶液、啟瓶器、彎盤盛裝無菌溶液的容器

　　治療盤內盛棉籤、消毒溶液、記錄紙、籤字筆

　　【注意事項】

　　-取藥前仔細檢查、核對

　　-開瓶時手不可觸及瓶口和瓶塞內面

　　-倒溶液時，勿沾溼瓶籤，勿使瓶口接觸容器口周圍

　　-不可將物品伸入到無菌溶液瓶內蘸取溶液

　　-已倒出的溶液不可再倒回瓶內

　　-已開啟的溶液瓶內的溶液，可保存 24小時

　　(6)戴、脫無菌手套

　　【目的】在進行嚴格的醫療護理操作時確保無菌效果，保護患者和醫護人員免受感染

　　【用物準備】

　　無菌橡膠手套彎盤

　　【注意事項】

　　-選擇合適手掌大小的手套尺碼;

　　-注意修剪指甲以防刺破手套;

　　-戴手套時，防止手套外面(無菌面)觸及任何非無菌物品，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手

　　及另一手套的內面，未戴手套的手不可觸及手套的外面;

　　-發現手套有破損，應立即更換;

　　-戴手套後始終雙手保持在腰部或操作臺面以上視線範圍;

　　-脫手套時應翻轉脫下，避免強拉

　　【常見考點及經典例題】

　　考點 1：無菌操作原則

　　1.下列有關無菌物品的使用保管正確的是( )

　　A.不可暴露在空氣中應存放於無菌容器內

　　B.取出後未汙染可立即放回

　　C.取用時必須使用無菌鉗

　　D.應放在乾燥固定地方

　　E.懷疑已被汙染不能使用

　　2.簡述無菌操作的原則

　　考點 2：無菌操作技術

　　1.無菌持物鉗浸泡在消毒液內，浸泡液應浸沒鑷子的( )

　　A.1/4

　　B.1/3

　　C.1/2

　　D.2/3

　　E.3/4

　　2.使用無菌容器時不正確的方法是 ( )

　　A.打開無菌容器蓋後，蓋內面須朝上

　　B.無菌物品取出後，未用應立即放回

　　C.手持無菌容器時應託住底部

　　D.手不可觸及無菌容器的內面

　　E.無菌容器應每周消毒 1次

　　【真題回顧】

　　1.取用無菌溶液時，先倒出少許溶液的目的是 ( )

　　A.觀察溶液的顏色

　　B.查看溶液的粘稠度

　　C.衝洗溶液瓶口

　　D.檢查溶液有無異味

　　E.檢查溶液有無沉澱

　　2.戴無菌手套的正確方法是 ( )

　　A.戴手套前檢查手套的號碼

　　B.戴手套前不必洗手但要修剪指甲

　　C.未戴手套的手可觸及手套的外面

　　D.已戴手套的手可觸及另一手套的內面

　　E.戴好手套後兩手應在胸部以上水平

第四節 隔離技術

　　一、概 述

　　(一)隔離(isolation)：

　　-概念：將傳染源、高度易感人群安置在指定地點，暫時避免和周圍人群接觸

　　(二)隔離區域的設置

　　-清潔區：凡病人不進入、未被病原體汙染的區域，如治療室.

　　-半汙染區：能有可汙染的區域，如醫護辦公室.

　　-汙染區：病人直接或間接接觸的區域，如病房、患者洗手間.

　　-傳染病區應與普通病區分開，遠離公共場所

　　-傳染病區由隔離室和其他輔助房間構成

　　-設置隔離室的可將感染源與易感宿主從空間上分開，減少傳播機會

　　-傳染源、非傳染源使用不同的出入口：入口處有更衣換鞋的過渡區、備有隔離衣、口罩、帽子、手

　　套等;出口處有洗手、處理廢棄物的裝置

　　-同種病人同住一室，單間用於未確診、已確診混合感染或危重病人具強烈傳染性者

　　二、隔離原則

　　1.隔離標誌明確，衛生設施齊全

　　2.進出隔離室符合要求

　　3.分類處理隔離室內物品

　　4.每日消毒隔離室環境

　　5.加強隔離患者心理護理

　　6.掌握解除隔離的標準

　　7.加強終末消毒處理：病人、個人用物、病室單位

　　三、隔離種類及措施

　　四、隔離技術基本操作方法

　　◆ 穿、脫隔離衣的注意事項

　　-隔離衣的要無破洞、不潮溼、全部遮蓋工作服;

　　-隔離衣每日更換，如有潮溼或汙染，應立即更換;

　　-穿脫隔離衣過程中始終保持衣領清潔;

　　-穿好隔離衣後，不得進入清潔區，不接觸清潔物品;

　　-消毒手時不能沾溼隔離衣，隔離衣也不可觸及其他物品;

　　-脫下的隔離衣如掛在半汙染區，清潔面向外;如掛在汙染區則汙染面向外

　　【常見考點及經典例題】

　　考點 1：隔離原則

　　下列哪處不屬於清潔區( )

　　A.治療室

　　B.配餐室

　　C.值班室

　　D.化驗室

　　E.藥房

　　考點 2：隔離的各類和措施

　　李女士，30歲，5天前腳趾被玻璃劃傷，近兩天發熱、厭食、說話受限、咀嚼困難、呈苦笑面容，急診入院。

　　1.接診護士對病人應施行的隔離方式是( )

　　A.嚴密隔離

　　B.消化道隔離

　　C.呼吸道隔離

　　D.接觸性隔離

　　E.保護性隔離

　　2.病人使用過的被服，正確的處置是( )

　　A.先消毒，後清洗

　　B.先清洗，後消毒

　　C.先滅菌，再清洗

　　D.先清洗，再放日光下曝曬

　　E.先放日光下曝曬，然後清洗、

　　考點 3：隔離技術

　　1.接觸傳染病患者後刷洗雙手 -正確的順序是 ( )

　　A.前臂 -腕部 -手背 -手掌 -手指 -指縫 -指甲

　　B.手指 -指縫 -手背 -手掌 -腕部 -前臂

　　C.前臂 -腕部 -指甲 -指縫 -手背 -手掌

　　D.手掌 -腕部 -手指 -前臂 -指甲 -指縫

　　E.腕部 -前臂 -手掌 -手背 -手指 -指甲

　　2.隔離衣的使用，正確的做法是 ( )

　　A.每周更換 1次

　　B.保持袖口內外面清潔

　　C.隔離衣潮溼後立即晾乾

　　D.隔離衣必須全部蓋住工作服

　　E.隔離衣掛在走廊內應外面向外

　　3.在傳染病區使用口罩，符合要求的做法是 ( )

　　A.口罩應遮住口部

　　B.汙染的手只能觸摸口罩的外面

　　C.取下口罩後外面向外摺疊

　　D.口罩潮溼應晾乾再用

　　E.脫下口罩後勿掛在胸前

　　4.正確使用避汙紙的方法是 ( )

　　A.戴手套後拿取

　　B.用鑷子夾取

　　C.從頁面抓取

　　D.經他人傳遞

　　E.掀頁撕取

　　【真題回顧】

　　1.下列哪項不符合隔離原則 ( )

　　A.隔離單位標記明顯

　　B.腳墊用消毒液浸泡

　　C.門口設消毒盆、毛巾、手刷

　　D.使用過的物品衝洗後立即消毒

　　E.穿隔離衣後不得進入清潔區

　　2.破傷風患者應採用哪種隔離措施 ( )

　　A.呼吸道隔離

　　B.嚴密隔離

　　C.腸道隔離

　　D.接觸隔離

　　E.保護性隔離

　　3.下列隔離預防措施錯誤的是 ( )

　　A.將同種病源體感染的患者安置於一室

　　B.傳染患者原則上不設陪護

　　C.從事可能汙染工作服的操作時，穿隔離衣

　　D.傳染患者治療時可離開病房

　　E.需接觸患者的分泌物時應戴手套

　　【本章小結及複習思路】

　　本章內容的重要性大家學習和工作中都能體會到，且本 章考點眾多，涉及內容細，並出現過大分值的問答題，

　　複習過程中，要注意各類知識點的總結，理解，將知識 點進行分類、對比的記憶，以增強記憶效果。

生命體徵的評估與護理

　　第一節 體溫的評估和護理

　　【考綱要求】

　　1.體溫的生理變化及影響因素

　　2.體溫過高、過低的概念、分級

　　3.體溫過高的臨床過程及表現

　　4.常見熱型及意義

　　5.異常體溫的護理

　　一、正常體溫及其生理變化

　　 體溫(bodytemperature)

　　又稱體核溫度，是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度

　　特點：穩定;較皮膚溫度高

　　(一)產熱與散熱

　　1.產熱過程

　　(1)化學方式產熱

　　糖、脂肪、蛋白質三大營養物質氧化分解而產生

　　(2)運動產熱

　　成年人以戰慄產熱為主

　　非戰慄產熱對新生兒尤為重要

　　92護理碩士《護理學基礎》考點精講

　　(3)產熱器官：肝臟、骨骼肌

　　(4)體液因素和神經因素參與產熱調節

　　2.散熱過程

　　(1)物理方式散熱：

　　輻射、傳導、對流、蒸發

　　(2)散熱器官：

　　皮膚：主要散熱器官，總散熱量 70%

　　呼吸：29%

　　排洩(尿、糞)：1%

　　(二)體溫的調節

　　1.體溫調節中樞

　　下丘腦視前區 -下丘腦前部(PO/AO)

　　是體溫調節中樞整合的關鍵部位

　　2.溫度感受器

　　外周溫度感受器

　　 熱感受器

　　 冷感受器

　　中樞溫度感受器

　　 熱敏神經元

　　 冷敏神經元

　　(三)體溫的生理變化

　　1.體溫正常值

　　成人正常體溫

　　2.體溫的生理變化

　　(1)晝夜

　　周期性波動，清晨 2～6時最低，午後 1～6時最高

　　(2)年齡

　　兒童、青少年的體溫高於成年人93老年人的體溫低於青、壯年

　　新生兒，尤其是早產兒 ，易受環境溫度的影響而變化

　　(3)性別

　　女性稍高於男性

　　女性體溫隨月經周期的變化而出現周期性的變動，即排卵後體溫升高

　　(4)肌肉活動

　　劇烈活動可增加產熱

　　(5)藥物

　　(6)其它

　　二、異常體溫的評估及護理

　　(一)體溫過高(hyperthermia，發熱)

　　1.定義

　　任何原因引起產熱過多、散熱減少、體溫調節障礙。

　　致熱原作用於體溫調節中樞使調定點上移而引起的體溫升高，超過正常範圍，稱體溫過高。

　　2.臨床分級(以口腔溫度為例)

　　3.發熱過程：

　　體溫上升期→高熱持續期→退熱期

　　(1)體溫上升期

　　-特點：產熱 >散熱

　　-表現：皮膚蒼白、乾燥無汗、畏寒、寒戰

　　-方式

　　驟升：數小時內升至高峰，見於肺炎球菌肺炎、瘧疾等

　　漸升：逐漸上升，在數天內升至高峰，見於傷寒等

　　(2)高熱持續期

　　-特點：

　　產熱和散熱在較高水平趨於平衡

　　-表現：

　　面色潮紅、皮膚灼熱、口唇乾燥、呼吸脈搏加快、

　　頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力

　　(3)體溫下降期

　　-特點：散熱 >產熱

　　-表現：大量出汗、皮膚潮溼

　　-方式

　　驟退：數小時內降至正常

　　體溫驟退者應防止虛脫或休克

　　漸退：數天內降至正常

　　4.常見熱型

　　(1)稽留熱(constantfever)

　　定義：體溫持續在 39～40℃，達數天或數周，24小時波動範圍不超過 1℃見於肺炎球菌性肺炎、傷寒

　　(2)弛張熱 (remittentfever)

　　定義：體溫在 39℃以上，24小時內溫差達 1℃以上，體溫最低時仍高於正常水平

　　見於敗血症、風溼熱、化膿性疾病

　　(3)間歇熱 (intermittentfever)

　　定義：體溫驟然升高至 39℃以上，持續數小時或更長，然後下降至正常或正常以下，經過一個 間歇，又反覆發作，即高熱期和無熱期交替出現。

　　見於瘧疾

　　(4)不規則熱(irregularfever)

　　定義：發熱無一定規則，且持續時間不定

　　見於流行性感冒、癌性發熱

　　5.體溫過高的護理措施：

　　(1)降溫

　　方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫後 30分鐘測體溫

　　(2)加強病情觀察

　　(3)生命體徵;伴隨症狀;原因及誘因;治療效果;出入量、體重

　　(3)補充營養和水份

　　流質或半流質(高熱量、高蛋白、高維生素、易消化);多飲水，每日 3000ml

　　(4)促進患者舒適休息

　　a.高熱者絕對臥床休息;低熱者適當休息

　　b.口腔護理：晨起、餐後、睡前漱口、防止口腔感染

　　c.皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等

　　95d.室溫適宜，環境安靜，空氣流通

　　(5)心理護理

　　(二)體溫過低(hypothermia)

　　1.定義：體溫低於正常範圍稱為體溫過低體溫低於 35℃稱為體溫不升

　　2.原因

　　散熱過多

　　產熱減少

　　體溫調節中樞受損

　　3.臨床分度

　　輕度：32～35℃(89.6～95.0°F)

　　中度：30～32℃(86.0～89.6°F)

　　重度：<30℃(86.0°F)瞳孔散大，對光反射消失

　　致死溫度：23～25℃(73.4～77.0°F)

　　4.臨床表現

　　發抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現昏迷

　　5.體溫過低的護理措施

　　環境溫度 22～24℃

　　保暖措施 提高機體體溫

　　加強監測 生命體徵

　　病因治療

　　積極宣教

　　三、體溫的測量

　　(一)操作方法

　　(二)體溫測量的注意事項

　　1.測量體溫前，應點清體溫計的數量，並檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在 35℃以下

　　2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量

　　3.腋下有創傷、手術、炎症，腋下出汗較多者，肩關節受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量

　　4.直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量

　　5.嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應設專人守護，防止意外

　　6.若患者不慎咬破體溫計，首先應及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用纖維食物，加速汞的排出

　　7.避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息 30分鐘後再測量

　　8.新入院患者每日測量體溫 4次，連續測量 3天，3天後體溫仍正常改為每天測量 2次

　　9.手術患者，術前 1天 8pm測量體溫，術後每天測量 4次，連續測量 3天，體溫恢復正常改為每天測量 2次

　　【常見考點及經典例題】

　　考點 1：體溫的生理變化

　　關於體溫生理性變化的錯誤論述是 ( )

　　A.新生兒體溫易受環境溫度的影響

　　B.老年人因代謝率低，體溫較低

　　C.體溫的晝夜波動與人體的活動、代謝等周期性變化有關

　　D.女性經前期和妊娠早期受黃體酮影響使體溫升高

　　考點 2：體溫異常的分級

　　以口腔溫度為標準劃分低熱範圍是( )

　　A.36.0℃以下

　　B.36.8～37.3℃

　　C.37.3～38.0℃

　　D.38.0～38.5℃

　　考點 3：體溫異常的臨床表現及熱型

　　感染肺炎雙球菌的病人發熱 B的常見熱型為( )

　　A.稽留熱

　　B.弛張熱

　　C.間歇熱 D.不規則熱

　　考點 4：體溫異常的護理

　　1.對高熱患者的觀察，錯誤的一項是( )

　　A.每日測體溫 4次

　　B.評估患者的心理狀態

　　C.面色有無改變

　　D.脈搏、呼吸、血壓的改變 E.物理降溫後的效果

　　2.某病人高燒採取降溫措施，1小時後大汗淋漓，體溫 35.5℃，脈細速，四肢發涼，此時最重要的

　　處理措施是( )

　　A.給予高熱量飲食，補充熱量

　　B.更換衣服、被單，擦乾汗漬，防受涼

　　C.熱水拭浴、揩乾汗液，以達舒適

　　D.調節室溫，避免噪音，讓其臥床休息

　　E.密切觀察病情，及時補充水分和保溫

　　考點 5：體溫的測量

　　1.有關體溫測量描述錯誤的是( )

　　A.經口呼吸者不宜測量口溫

　　B.口溫多用於嬰兒和昏迷病人

　　C.心臟病患者不宜測量直腸溫度

　　D.腋溫易受環境影響不夠準確

　　【真題回顧】

　　1.患者王某，入院 6天，體溫在 39°C，24小時內溫差達 2°C體溫最低時仍高於正常水平，其熱型是 ( )

　　A.稽留熱

　　B.弛張熱

　　C.間歇熱 D.不規則熱

　　2.王某，男，肺炎患者，口溫 39.5℃，脈率 120次/分，面色潮紅，皮膚灼熱，伴有尿量減少，該患者目前處於( )

　　A.體溫上升期

　　B.高熱持續期

　　C.恢復期

　　D.退熱期

　　E.惡化期

第二節 脈搏的評估和護理

　　【考綱要求】

　　◆ 脈搏的生理變化及影響因素

　　◆ 異常脈搏的評估及護理

　　一、正常脈搏及其生理變化

　　在每個心動周期中，由於心臟的收縮和舒張，動脈內的壓力也發生周期性的變化，導致動脈管壁

　　產生有節律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse)，簡稱脈搏(pulse)。

　　(一)脈搏的產生

　　心臟竇房結髮出興奮衝動，當心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內壓力驟然升高，動脈

　　管壁隨之擴張;心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現周期性的起伏搏動

　　形成動脈脈搏。

　　(二)脈搏的生理變化

　　1.脈率(pulserate)

　　護理碩士《護理學基礎》考點精講

　　正常情況：60～100次/分，脈率和心率一致

　　影響脈率的因素

　　-年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加

　　-性別：女性稍快於男性

　　-體型：身材細高者比矮胖者脈率慢

　　-活動、情緒

　　-飲食、藥物

　　2.脈律：指脈搏的節律性;正常 -跳動均勻，間隔時間相等

　　3.脈搏的強弱：觸診時血液流經血管的一種感覺;正常 -強 弱相同

　　4.動脈壁的情況：正常 -管壁光滑、柔軟，有彈性

　　二、異常脈搏的評估及護理

　　(一)異常脈搏的評估

　　1.脈率異常 ：心動過速、心動過緩

　　2.節律異常 ：間歇脈(二聯率、三聯率)脈搏短絀

　　3.強弱異常 ：洪脈、細脈、交替脈、水衝脈、奇脈

　　4.動脈壁異常

　　(二)異常脈搏的護理

　　1.休息與活動：必要時給予氧療

　　2.加強觀察：觀察脈搏的脈率、節律、強弱;觀察藥物的治療效果和不良反應

　　3.準備急救物品和急救儀器

　　4.心理護理：穩定情緒，消除緊張恐懼

　　5.健康教育：

　　(1)飲食、戒菸限酒、控制情緒

　　(2)勿用力排便

　　(3)自我監測脈搏

　　(4)觀察藥物的不良反應

　　三、脈搏的測量

　　(一)測量的部位

　　淺表、靠近骨骼的大動脈

　　常用部位 ：最常選擇橈動脈

　　(二)測量的注意事項

　　1.勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆

　　992.異常脈搏應測量 1分鐘

　　3.脈搏細弱難以觸診時，應測心尖搏動 1分鐘

　　4.短絀脈的測量和記錄

　　第三節 血壓的評估和護理

　　【考綱要求】

　　◆ 血壓的生理變化及影響因素

　　◆ 異常血壓的評估及護理

　　一、正常血壓及生理變化

　　(一)相關概念(bloodpressure)

　　1.血壓：血管內流動著的血液對單位面積血管壁的側壓力(壓強)，一般所說的血壓是指動脈

　　血壓。

　　2.脈壓：收縮壓與舒張壓之差

　　3.平均動脈壓：舒張壓 +1/3脈壓

　　4.收縮壓：心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值

　　5.舒張壓：心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值

　　(二)血壓的形成

　　形成前提：足夠量的血液充盈

　　基本因素：心臟射血，外周阻力

　　重要作用：大動脈的彈性貯器作用

　　(三)影響血壓的因素

　　每搏輸出量 -影響收縮壓

　　心率 -影響舒張壓

　　外周阻力 -影響舒張壓

　　主動脈和大動脈管壁的彈性

　　循環血量與血管容量

　　(四)正常血壓的生理變化

　　收縮壓 90～139mmHg(12～18.5kPa)

　　舒張壓 60～89mmHg(8～11.8kPa)

　　脈 壓 30～40mmHg(4～5.3kPa)

　　換 算 kPa×7.5=mmHg;

　　mmHg×0.13=kPa

　　1.年齡

　　隨年齡的增長，收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著

　　2.性別

　　-更年期前，女性血壓低於男性

　　-更年期後，差別較小

　　3.晝夜和睡眠

　　-傍晚最高

　　-睡眠不佳，血壓升高

　　4.體型

　　高大、肥胖者血壓較高

　　5.體位

　　臥位 <坐位 <立位

　　6.身體不同部位

　　-右上肢高於左上肢(10～20mmHg)

　　-下肢血壓高於上肢(20～40mmHg)

　　7.環境

　　-寒冷環境，血壓略升高

　　-高溫環境，血壓略下降

　　8.運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸菸、飲酒、藥物等

　　二、異常血壓的評估及護理

　　(一)異常血壓的評估

　　1.高血壓 (hypertension)

　　指 18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

　　 原因

　　-原發性高血壓

　　-繼發性高血壓

　　 高血壓標準及分級

　　-高血壓分級(2010版)

　　2.低血壓(hypotension)

　　血壓低於 90/60mmHg(12.0/8.0kPa)

　　見於大量失血、休克、急性心力衰竭等

　　3.脈壓異常

　　101(1)脈壓增大

　　見於主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全、動靜脈瘻、甲狀腺功能亢進

　　(2)脈壓減小

　　見於心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環衰竭

　　(二)異常血壓的護理

　　良好環境 合理飲食

　　生活規律 控制情緒

　　堅持運動 加強監測

　　健康教育

　　三、血壓的測量

　　(一)血壓的測量注意事項

　　1.體位：手臂位置與與心臟同一水平

　　(1)坐位：平第四肋

　　(2)臥位：平腋中線

　　2.纏袖帶：平整置於上臂中部，下緣距肘窩 2～3cm，鬆緊以能插入一指為宜

　　3.聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處

　　4.注氣至肱動脈搏動消失再升高 20～30mmHg(2.6～4kPa)

　　5.放氣：以水銀柱下降 4mmHg(0.5kPa)/秒為宜

　　6.判斷

　　聽診器出現的第一聲搏動音為收縮壓

　　當搏動音突然變弱或消失為舒張壓

　　WHO規定成人應以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準

　　【常見考點及經典例題】

　　考點 1：脈搏、血壓的異常

　　1.出下列哪項脈搏敘述與病情不符 ( )

　　A.160次/分以上，常見於陣發性心動過速、

　　B.40次/分以下，常見於房室傳導阻滯

　　C.絀脈常見於心房纖顫者

　　D.洪脈常見於高熱患者

　　E.絲脈常見於心衰和休克的病人

　　102考點 2：脈搏、血壓的測量

　　1.關於脈搏的測量下述有錯的是 ()

　　A.不可用拇指診脈

　　B.為偏癱病人測脈應選擇健側肢體

　　C.絀脈病人測完脈率後聽心率

　　D.心臟病人應測 1分鐘

　　E.劇烈活動後休息 20分鐘再測脈搏

　　2.測量血壓時，袖帶過緊，可致血壓值偏低的主要原因是 ( )

　　A.血流阻力減少

　　B.大段血管受壓

　　C.有效測量面積變窄

　　D.未注氣前血管已受壓

　　E.需用較高的壓力阻斷血流

　　【真題回顧】

　　患者王某，心血管疾病，護士在聽其心音時發現其心音強弱不等、心律不規則、心率快慢不一，

　　1.該患者可能出現了什麼情況( )

　　A.奇脈

　　B.交替脈

　　C.脈搏短絀

　　D.間歇脈

　　E.不規則脈

　　2.對於上述情況，以下哪一種處理方法正確( )

　　A.報告醫生處理

　　B.再次測量，核實脈率後報告醫生

　　C.再次測量，核實心率後報告醫生

　　D.兩護士同時、分別測量心率、脈率

　　E.現次測量，核實心音後報告醫生

呼吸的評估與護理

　　【考綱要求】

　　1.正常呼吸及生理變化

　　2.異常呼吸的評估及護理

　　3.缺氧的分類

　　4.氧療法的適應證、操作要點、併發症及預防

　　一、正常呼吸及生理變化

　　呼吸：機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環境中攝取氧氣，並把自身產生的二氧化碳排

　　出體外，機體與環境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸。

　　(一)呼吸過程

　　-外呼吸(externalrespiration)

　　 肺換氣

　　 氣體運輸(gastransport)

　　-內呼吸 (internalrespiration)

　　(二)呼吸運動的調節

　　-呼吸中樞：延髓和腦橋是產生基本呼吸節律性部位;

　　大腦皮質隨意控制呼吸運動

　　-呼吸的反射性調節

　　 肺牽張反射

　　 呼吸肌本體感受性反射

　　 防禦性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射

　　-呼吸的化學性調節

　　 PaCO2：呼吸調節中最重要的生理性化學因素

　　(三)呼吸生理

　　-頻率 16～18次/分，節律規則，呼吸運動均勻無聲且不費力

　　-呼吸與脈搏比為 1：4

　　-男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主

　　(四)呼吸的生理變化

　　-年齡：年齡越小呼吸頻率越快

　　-活動：劇烈動呼吸加深加快;休息和睡眠時呼吸減慢情緒

　　-性別：女性比男性稍快

　　-血壓：血壓升高呼吸減慢減弱;血壓降低呼吸加快加強

　　-環境

　　二、異常呼吸

　　(一)異常呼吸的評估

　　1.頻率異常

　　(1)呼吸過速 (tachypnea，氣促)

　　 特點：呼吸頻率 >24次/分

　　 見於發熱、疼痛、甲亢

　　 體溫每升高 1℃，呼吸頻率增加 3～4次/分

　　(2)呼吸過緩 (bradypnea)

　　 特點：呼吸頻率 <12次/分

　　 見於顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒

　　2.深度異常

　　(1)深度呼吸

　　 又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸

　　 特點：深而規則的大呼吸

　　 見於糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒

　　(2)淺快呼吸

　　 特點：淺表而不規則

　　 見於呼吸肌麻痺、肺與胸膜疾病、瀕死者

　　3.節律異常

　　(1)潮式呼吸

　　 又稱陳 -施 (Cheyne-Stokes)呼吸

　　 特點：淺慢 -深快 -淺慢 -暫停，周而復始

　　 見於中樞神經系統疾病

　　(2)間斷呼吸

　　 又稱畢奧氏(Biots)呼吸

　　 特點：呼吸和呼吸暫停現象交替出現

　　4.聲音異常

　　(1)蟬鳴樣(strident)呼吸

　　 特點：吸氣時產生一種極高的似蟬鳴樣音調

　　 見於喉頭水腫、喉頭異物

　　(2)鼾聲(stertorous)呼吸

　　 特點：呼吸時發生一種粗大的鼾聲

　　 見於昏迷者

　　5.形態異常

　　(1)胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強

　　見於肺、胸膜或胸壁疾病

　　(2)腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強

　　見於腹部疾病

　　6.呼吸困難

　　常見的症狀及體徵

　　主觀上感到空氣不足，客觀上表現為呼吸費力，出現發紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與

　　呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節律的異常。

　　105(1)吸氣性呼吸困難

　　 特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹症

　　 見於氣管阻塞、異物、喉頭水腫

　　(2)呼氣性呼吸困難

　　 特點：呼氣費力

　　 見於支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫

　　(3)混合性呼吸困難

　　 特點：吸氣、呼氣均感費力

　　 見於廣泛性肺部疾病

　　(二)異常呼吸的護理

　　-提供舒適環境

　　-提供營養和水分

　　-吸氧

　　-心理護理

　　-健康教育

　　三、促進呼吸功能的護理技術

　　(一)清除呼吸道分泌物的護理技術

　　1.促進有效咳嗽的主要措施：

　　1)改變患者姿勢

　　2)鼓勵患者做縮唇呼吸(鼻吸氣，口縮唇呼氣)

　　3)病情許可，增加患者活動量

　　4)雙手穩定地按壓胸壁下側，提供一個堅實力量

　　5)叩擊：背隆掌空、自下而上，由外向內

　　6)體位引流

　　a.置患者於特殊體位，將肺與支氣管所存積的 分泌物，藉助重力作用使其流入大氣管並咳出體外

　　b.患肺處於高位

　　c.痰液粘稠者可吸入、祛痰藥

　　d.時間與次數：2～4次/日，15～30分/次

　　e.監測：患者的反應，引流液的色、質、量

　　f.聯合使用，提高療效

　　7)吸痰法

　　用於各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等

　　a.調節負壓：成人 40.0～53.3kPa，兒童 <40.0kPa

　　106護理碩士《護理學基礎》考點精講

　　b.檢查：口、鼻腔，取下活動義齒

　　c.體位：患者頭部轉向一側，面向操作者

　　d.試吸：連接吸痰管，試吸少量生理鹽水

　　e.先吸口咽部分泌物，再吸氣管內分泌物;

　　f.若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部

　　g.手法：左右旋轉，向上提出

　　h.抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸

　　i.觀察：氣道通暢、患者反應、吸出液色、質、量

　　j.注意事項

　　 吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接

　　 嚴格執行無菌操作，每吸痰一次應更換吸痰管

　　 吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷

　　 痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果

　　 貯液瓶內吸出液應及時傾倒，不得超過 2/3

　　 每次吸痰時間 <15秒，以免造成缺氧

冷、熱療法

　　第一節 概 述

　　一、冷熱療法的定義

　　利用低於或高於體溫的物質作用於人體表面，通過神經傳導引起皮膚和內臟器官血管的收縮和

　　舒張 改變機體的循環和代謝，達治療目的。

　　二、冷熱療法的效應

　　(一)冷、熱療法的生理效應

　　111(二)繼發效應

　　用冷或用熱超過一定時間，產生與生理作用相反的作用。這種現象稱為繼發效應。

　　(三)冷熱療法效應的因素

　　1.部位

　　2.時間

　　3.面積

　　4.環境溫度

　　5.方法

　　6.個體差異

　　第二節 冷、熱療法的應用

　　一、冷療法

　　(一)冷療的作用

　　1.減輕局部充血或出血

　　2.控制炎症擴散

　　3.減輕疼痛

　　4.降低體溫

　　(二)冷療法的禁忌症

　　1.血循環障礙

　　2.組織損傷、破裂

　　3.水腫部位

　　4.慢性炎症或深部化膿病症

　　5.對冷過敏

　　6.禁忌部位———枕後、耳廓、陰囊、心前區、腹部、足底

　　(三)冷療方法

　　1.冰袋的使用(theuseoficebags)

　　2.冰帽的使用(theuseoficecaps)

　　【注意事項】

　　後頸部、雙耳廓墊海綿

　　冰槽降溫，雙耳塞不脫脂棉球，雙眼覆蓋凡士林紗布

　　用冷時間，不超過 30min

　　觀察局部皮膚及肛溫

　　維持肛溫 33℃左右，不低於 30℃

　　3.冷溼敷(coldmoistcompress)

　　4.溫水拭浴(tepidwaterspongebath)或乙醇拭浴(alcoholspongebath)

　　【操作步驟】

　　核對

　　松床尾、脫衣

　　冰袋置頭部，熱水袋置足底

　　拭浴方法大毛巾墊拭浴部位下，小毛巾纏成手套狀，離心方向擦拭，最後大毛巾擦乾

　　拭浴溫度、濃度

　　溫水拭浴 32～34℃

　　乙醇拭浴 30℃，25% ～35%乙醇

　　擦浴順序

　　頸外側上→臂外側→手背→側胸→腋窩 →上臂內側 →手心→背腰部→髂骨→下肢外側 →足背

　　→ 腹股溝 →下肢內側→內踝→臀下→大腿後側 → 窩→足跟

　　擦至腋窩、肘窩、腹股溝、窩等體表大血管處用力擦拭並延長時間，以促進散熱

　　【注意事項】

　　1)時間 每側部位 3min(<20min)

　　2)觀察 寒顫、面色蒼白、脈搏、呼吸異常

　　3)浴畢 取下熱水袋

　　4)記錄 部位、時間、效果、反應

　　5)測溫 浴後 30min測體溫，若 <39℃，取下冰袋

　　6)拭浴禁忌部位

　　(1)胸前區、腹部、後頸、足底

　　(2)乙醇拭浴禁用於新生兒及血液病者

　　拭浴時，以拍拭(輕拍)方式進行，避免摩擦方式，因摩擦易生熱

　　5.其它

　　(1)化學致冷袋(chemorefrigerationbag)

　　(2)冰毯機(iceblanketmachine)