有人說，神經內科，是最容易收到疑難雜病和奇葩病人的科室。於我而言，科室所遇之人、之事往往不僅如此，這裡也是最容易看清疾病本源的地方。《小竹醫記》，聚焦神經內科眾多病例，從病例透析事件，追溯病因，探索病例背後的故事。
腦的血管猶如一棵參天大樹裡的樹幹、樹枝、樹梢，而腦細胞是樹葉、花朵、種子。樹幹輸送營養，樹枝滋養樹葉，樹梢生花結果。
每天數萬次心率健康、有序、平穩的波動，才能保證人體百億腦細胞的氧氣、養分和養料。
但我們的腦血管要比大樹還要聰明，他們之間比樹枝多了很多互相的代償，也相互協助，協同一起來供應所有的腦細胞。
比如側枝循環：
血管雖然豐富，但代償也有極限。
顱內血管狹窄就是一個例子：
它猶如大樹分級的枝幹折斷，導致一部分血管閉塞、狹窄。血液不能有效地達到遠端血管的枝枝叉叉，樹葉也不能得到營養。雖然緩慢閉塞的情況下有側支血管和微血管代償，但大腦代償功能不全總會有缺血發生，腦梗死就這樣發生了。
有高達46.6%的腦梗死或短暫性腦供血不足合併有顱內動脈的狹窄；
有顱內動脈狹窄的情況，其1年缺血性卒中復發率為5.99%，而且隨著顱內動脈狹窄程度的增加，復發率也在增加。
今天我們講的病例就是一個典型的顱內血管狹窄導致穿支血管病變，主人公是我們的尹奶奶。
尹奶奶今年76歲，已經進入暮年的奶奶平時生活很和諧，兒孫滿堂，老伴陪在身邊。但同時尹奶奶也被糖尿病、高血壓等慢性疾病纏身。
2020年12月19日凌晨4點多，奶奶曾經起床上廁所當時就有左側肢體一過性乏力，但幾分鐘後就好了，奶奶以為是自己累了、乏了，回床上就繼續睡覺了。等7點多再次起床的時候就怎麼也起不了身，左側手腳一點力氣也沒有，怎麼用力都抬不起來，奶奶知道自己應該是得了腦中風，急忙叫醒老伴，把在樓下的女兒喊了上來。
奶奶被送到了當地醫院。經過頭顱MRI檢查，明確為右側外囊及半卵圓區腦梗死。
經過一系列檢查，奶奶被確診為右側大腦中動脈90%狹窄近閉塞。
奶奶常年高血糖和高血壓促發顱內血管狹窄的發生，大血管的逐漸狹窄，導致血管上面穿支血管的急性閉塞。
閉塞導致腦梗死，而腦梗死讓奶奶的左手、左腳喪失了活動能力。經過近兩周積極的抗血小板、抗凝、降脂等治療，尹奶奶肢體無力症狀有所減輕。相信在經過積極的康復治療後，尹奶奶會再次下床行走，肢體肌力也會得到恢復。
尹奶奶的病例是一個典型的顱內動脈狹窄導致中風的病例。
我們來就尹奶奶的病例，了解下顱內動脈狹窄。
1、顱內動脈結構特點
（1）顱內動脈因走形比較曲折，所以容易出現血管動脈硬化發生。
（2）顱內血管的動脈壁比顱外段薄，所以缺乏彈性。
（3）顱內血管外面是腦脊液，其周圍沒有組織包繞。
（4）顱內動脈血管會發出諸多穿支血管，其側枝循環沒有大血管間完善。
2、動脈狹窄如何導致腦梗死
常見的類型包括：
（1）動脈到動脈的栓塞。
（2）板塊導致穿支病變，尹奶奶的類型。
（3）原位動脈斑塊導致的狹窄或血栓形成。
（4）血流低灌注損傷。
（5）複合型。
3、影像診斷方法
（1）超聲學 TCD是一種診斷顱內外血管閉塞性疾病的超聲檢查技術，目前已經廣泛應用於臨床。其診斷大腦中動脈狹窄的特異性、敏感性分別為82.7%、91.4%。
TCD的操作技術比較簡單，但對超聲操作者的依賴性非常強，技術較差者會造成漏診、誤診和定位不準確。
（2）MRA、CTA和DSA目前已經廣泛的應用於顱內血管動脈粥樣硬化的診斷。研究顯示MRA與DSA對比，其顱內動脈粥樣硬化的診斷符合率為83.5％，針對血管狹窄診斷的金標準依然是DSA。
DSA可非常清晰的顯示顱腦內各個動脈血管的分支，其病變血管的狹窄和閉塞程度，也可以更加直觀的了解血流動力學改變和病變血管遠端側支血液代償的情況。
4、治療
要針對病人病情進行綜合評估，包括：病人的症狀、體徵、發生卒中時候的病例特點；DSA血管造影代償情況；腦血流的灌注情況；高解析度核磁等等，最後給予治療方案。
（1）雙聯抗血小板治療，較阿司匹林單血小板治療有獲益，且未顯著增加出血事件。
（2）對卒中急性期及反覆發作性卒中可應用低分子肝素抗凝或新型口服抗凝藥物進行治療。
（3）他汀類藥物可以有效地預防缺血性腦卒中的復發風險，它可以穩定板塊甚至逆轉斑塊。
（4）血壓控制需要綜合評定血管情況。若顱內狹窄超過90%，且其他血管代償較差。血壓的控制需要謹慎，降得太快或太低，都會導致低灌注的發生。
寫在最後——
尹奶奶腦梗死原因，最後在住院的綜合評定下，診斷較為清楚，在院治療也有效，擬定了出院後的服藥方案。
經過2周的抗栓+抗凝+降脂的治療，尹奶奶終於可以下床攙扶行走。相信在後期卒中康復的幫助下，尹奶奶肢體無力終究會恢復如初。
幸福生活也會和以前一樣「兒孫滿堂、老伴陪伴」。
作者介紹
武玉軍 主治醫師
解放軍第905醫院 神經內科
章悅 主治醫師
復旦大學附屬華山醫院神經內科
簡介：章悅，男，1981.07出生，1999年考入復旦大學醫學院（原上海醫科大學）七年制，2006年神經病學專業碩士畢業進入復旦大學附屬華山醫院神經內科工作，2011年晉升為主治醫師，2014年復旦大學上海醫學院神經病學博士畢業。
專業方向：癲癇，神經遺傳病及神經內科各類疑難雜症。目前為華山醫院神經科主治醫師。