2021年1月1日起
《衢州市醫療保障暫行辦法》正式實行
醫療保險費包括哪些？
哪些人可參加居民醫保？
......
下面這些問答為你答疑解惑
Q1
《衢州市醫療保障暫行辦法》適用範圍？
本辦法適用於衢州市行政區域內的所有用人單位及其職工，城鄉居民，基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店及其監督管理服務機構等。
Q2
醫療保險的市級統籌模式是什麼？
我市基本醫療保險實行統一政策、分級管理，統一標準、分級經辦，統一預算、分級負責的模式，逐步實現制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的市級統籌。
Q3
哪些單位和個人必須參加職工醫保？
各類所有制企業、機關事業單位、社會團體和民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶等用人單位的全部職工；領取失業保險金期間的人員；其他按規定參保的人員。
Q4
哪些人可以按靈活就業人員身份參加職工醫保？
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的衢州市戶籍（含持有本市居住證）靈活就業人員;國家、省、市規定的其他人員。
Q5
哪些人可參加居民醫保？
具有衢州市戶籍（含持有本市居住證）的城鄉居民；非衢州市戶籍在本市區域內就讀的全日制中小學（幼兒園）和各類大中專院校的學生。
Q6
怎麼參加大病保險、生育保險？
我市參加職工醫保和居民醫保的人員，同時參加大病保險；參加職工醫保的在職職工，同時參加生育保險。
Q7
醫療保險費包括哪些？
醫療保險費包括職工醫保費、居民醫保費、大病保險費、生育保險費。
Q8
醫療保險費徵收工作由哪個部門負責？
醫療保 險費由稅務部門負責徵收，其中在職職工的個人繳費部分由用人單位代扣代繳。 按規定由政府補助的醫療保險費、醫療救助資金，列入當年財政預算，由財政部門按規定劃撥。
Q9
單位職工每月的職工醫保費繳費比例是多少？
在職職工每月按繳費基數的2%繳納職工醫保費。
Q10
靈活就業人員每月的職工醫保費繳費比例是多少？
靈活就業人員每月按繳費基數的10%繳納職工醫保費。
Q11
失業人員的醫保繳費政策規定是怎麼樣的？
失業人員在領取失業保險金期間，按在職職工繳費費率和最低繳費基數標準繳費，所需資金從失業保險基金中列支。
Q12
職工醫保個人帳戶月劃入標準是多少？
在職職工 為本人月繳費基數的3%；70周歲以 下退休人員為本人每年6月份養老金的3.5%； 70周歲及以上退休人員為本人每年6月份養老金的4%； 當年退休人員，首次核定的月養老金為個人帳戶的劃入基數。
Q13
職工醫保個人帳戶的用途？
個人帳戶主要用於支付符合職工醫保規定的自費、自理、自付醫療費；歷年個人帳戶可按規定用於配偶、子女、父母的醫療共濟。
Q14
居民醫保的繳費標準如何確定？
居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資模式，個人繳費與居民人均可支配收入相銜接。按照收支平衡的原則，根據基金支出情況，確定籌資標準和調整機制。個人繳費與政府補助比例不低於1:2，具體標準由市醫保局會同市財政局確定並公布。2021-2022年的個人繳費500元，政府補助1000元。
Q15
哪幾類人員的居民醫保繳費可以按照規定予以補貼？
特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重點優撫對象、重度殘疾人（一級、二級）、衢州市人民政府規定的其他特殊困難人員，個人繳費部分按規定給予補貼。
Q16
居民醫保的集中繳費時間是什麼時候？
居民醫保個人繳費按年度繳納，每年10月至12月中旬為次年參加居民醫保的集中繳費期。辦理當年參保的人員個人繳費按年度標準全額繳費。
Q17
新參保人員多久可以享受醫保待遇？
新參保人員參保繳費後，從次月起享受門診待遇（含普通門診和慢性病門診）、個帳待遇、住院待遇（含特殊病種門診）、大病保險待遇。（新參保人員是指首次在我市參保的人員;醫療費用是指參加我市醫療保障的參保人員）。
Q18
職工醫保中斷繳費人員什麼時候可以享受醫保待遇？
職工醫保參保人員中斷繳費3個月內的，自繳費次月起享受待遇，中斷繳費3個月以上的，視作中斷參保。職工醫保重新參保或者居民醫保超過規定繳費時間後參保的，須繳費滿3個月後，方可享受基本醫療保險住院待遇和大病保險待遇。
Q19
參加職工醫保的人員是怎麼報銷的？
參保人員住院醫療費用的起付標準在二級以下醫療機構為400元，在二級及以上醫療機構為800元，年度內住院起付標準累計不超過1400元；最高支付限額為35萬元。
起付標準以上至最高支付限額以下部分，二級以下定點醫療機構住院的，基金支付87％;二級定點醫療機構住院的，基金支付84％；三級定點醫療機構住院的，基金支付84％；退休人員基金支付相應增加5個百分點。
Q20
特殊門診待遇是如何規定的？
特殊病種門診對象發生符合其病種支付範圍內的門診醫療費用，報銷比例按照職工醫保住院標準執行。特殊病種門診對象在年度內無住院的，只設一次起付標準800元。
Q21
我市的特殊門診病種有哪些？
惡性腫瘤，慢性腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析，器官移植的抗排異治療、心臟手術後抗凝治療，系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統併發症之一者），再生障礙性貧血，重性精神疾病，慢性B型肝炎（活動性B型肝炎）、B型肝炎肝硬化、慢性C型肝炎（含C型肝炎抗病毒治療），糖尿病，血友病，肺結核。
Q22
參加職工醫保人員普通門診是怎麼報銷的？
參保人員非慢性病門診的醫療費用與慢性病門診最高支付限額以上的醫療費用之和，起付標準為300元；最高支付限額為3000元。
起付標準以上至最高支付限額以下部分，二級以下定點醫療機構的，基金支付70%；二級定點醫療機構的，基金支付60%；三級定點醫療機構的，基金支付50%。退休人員基金支付相應增加5個百分點。
對精神科、中醫科二類專科疾病統籌區內普通門診就診的，二級定點醫療機構基金支付增加5個百分點，三級定點醫療機構基金支付增加10個百分點。
Q23
我市的慢性病門診病種有哪些？
高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肺結核、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、類風溼性關節炎、阿爾茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）
Q24
慢性病門診最高支付限額和基金支付比例是多少？
符合醫保待遇享受條件人員，同時享受慢性病門診待遇。慢性病門診醫療費用不設起付標準，職工慢病最高支付限額為3000元，居民為2000元，基金支付60%（其中，肺結核門診基金支付70%）。
Q25
哪些年限可以作為職工醫保累計繳費年限?
本辦法實施後，下列情形可計算為職工醫保累計繳費年限：①職工醫保實際繳費年限；②城鎮職工基本醫療保險制度實施前，且退休時按國家和省有關規定可以計算為連續工齡的年限，作為職工醫保視同繳費年限；③城鎮職工基本醫療保險制度實施後，職工醫保視同繳費年限按國家、省、市有關規定執行。
Q26
職工醫保最低繳費年限是多少年?
參加職工醫保的人員，到達法定退休年齡時符合繳費年限條件的，退休後不再繳費，按規定享受待遇：
1.門診待遇和住院待遇。縣（市、區）在實施衢州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌政策之前參加職工醫保並繳費的，累計繳費年限（含視同繳費年限，下同）須滿20年；之後參加職工醫保並繳費的，累計繳費年限須滿25年。
2.個帳待遇。縣（市、區）在實施衢州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌政策之前參加職工醫保並由醫保機構建立個人帳戶的，其按建帳比例實際繳費的年限（以下簡稱「建帳實繳年限」）累計須滿15年；縣（市、區）在實施衢州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌政策之後參加職工醫保並由醫保機構建立個人帳戶的，建帳實繳年限累計須滿20年。
3.本辦法實施前已經參保，在2025年12月31日前到達法定退休年齡的，可以按2020年12月政策規定的繳費年限條件享受醫保待遇。2026年1月1日起，統一按本辦法規定執行。
Q27
本辦法實施後，不符合待遇條件的怎麼處理?
本辦法實施後職工醫保的參保人員辦理領取養老金手續時，不符合退休後享受職工醫保待遇條件的，本人可以申請一次性補繳。
Q28
居民醫保參保人員多久可以享受醫保待遇？
居民醫保每年集中繳費期參保繳費的人員，次年享受醫保待遇；出生後3個月內辦理參保繳費手續的新生兒，出生之日起享受醫保待遇；新參保人員從次月起享受醫保待遇;其他人員參保繳費後，從次月起享受門診待遇（含普通門診和慢性病門診）。（新參保人員是指首次在我市參保的人員。）。
Q29
參加居民醫保人員住院怎麼報銷的？
居民醫保參保人員住院醫療費用的起付標準在二級以下醫療機構為400元，在二級及以上醫療機構為800元，年度內住院起付標準累計不超過1400元；最高支付限額為15萬元。
起付標準以上至最高支付限額以下部分，二級以下醫療機構住院的，基金支付75%；二級醫療機構住院的，基金支付65%；三級醫療機構住院的，基金支付65%。在藥品招採平臺採購，並實施藥品零差率銷售的我市二級及以下醫療機構（含民營醫療機構）住院的，基金支付比例增加10個百分點。
Q30
參加居民醫保人員普通門診怎麼報銷的？
居民醫保參保人員非慢性病門診的醫療費用與慢性病門診最高支付限額以上的醫療費用之和，起付標準為100元；最高支付限額為1800元。
起付標準以上至最高支付限額以下部分，二級以下定點醫療機構的，基金支付 40%；二級定點醫療機構的，基金支付20%；三級定點醫療機構的，基金支付20%。對精神科、兒科、中醫科三類專科疾病統籌區內普通門診就診的，二級定點醫療機構基金支付增加5個百分點，三級定點醫療機構基金支付增加10個百分點。在藥品招採平臺採購，並實施藥品零差率銷售的我市二級及以下醫療機構（含民營醫療機構）門診的，基金支付比例增加10個百分點。
Q31
為什麼居民醫保門診的起付線調整為100元？
將居民醫保門診的起付線調整為100元是為了更好的保障居民醫保的待遇。大家都知道醫療保險的原理是眾籌的方式確保生病的人能看得起病，而不是保障所有的醫療費用。2014年我市在居民醫保門診在建立之初未設起付標準，但隨著經濟社會的發展，人民生活水平不斷提高，一定的起付標準更有利於醫保基金合理支出，從而更充分地保障生大病生重病的參保人員。另一方面這次醫保政策調整增加居民醫保門診起付標準的同時， 也將居民醫保門診的封頂線從1500元提高到1800元，報銷比例方面也有所提高，使老百姓得到更多實惠。
Q32
納入大病保險支付範圍的費用有哪些？
參保人員自負的住院和特殊病種門診所發生醫療費用的自付費用、浙江省大病保險特殊用藥費用、住院參保人員的專家遠程醫療會診補助費用，納入大病保險支付範圍；其他超出規定發生的費用，不納入支付範圍。
Q33
大病保險的待遇標準是怎麼樣的？
參保人員累計自負超過起付標準以上部分，由大病保險予以補助。大病保險起付標準為2萬元，按60%補助，基金最高支付25萬元。
Q34
為什麼職工醫保大病保險的待遇下降明顯？
根據國家和省裡都要求實現人群和待遇的統一，實現職工和居民的大病保險籌資標準、起付標準、待遇水平的統一，對大病保險政策進行調整，將職工大病保險補助比例從90%調整為60%，最高支付額從35萬元調整為25萬元，同時取消職工醫保每人每月5元的大病保險繳費。職工醫保住院待遇中最高支付限額從21萬元提高到35萬元，使職工醫保原有待遇水平（基本醫保+大病）基本不變。
Q35
生育保險待遇有哪些？
生育保險待遇分生育醫療待遇（包括計劃生育醫療費）和生育津貼。參保人員因生育產生的醫療費用按照基本醫療保險報銷政策執行，納入基本醫療保險支付方式改革範圍。
參加生育保險並符合生育政策的在職職工，連續足額繳費滿6個月可享受生育津貼。生育津貼以參保人員生育時所在用人單位上年度職工月平均工資（繳費基數）為計發基數，按照享受產假或享受計劃生育休假天數計發。
Q36
醫療救助對象主要包括哪幾類人？
特困人員，最低生活保障家庭成員，最低生活保障邊緣家庭成員，納入低保、低邊的因病致貧等本地戶籍且參加基本醫療保險人員，和國家及省、市人民政府規定的其他特殊困難人員。
Q37
醫療救助的費用範圍和救助醫療類型包括哪些？
醫療救助對象在定點醫療機構發生的符合規定範圍內的醫療費用，扣除基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償後的個人負擔部分，納入醫療救助範圍。救助醫療類型，包括門診（含普通門診、慢性病門診）、住院（含特殊病種門診）。
Q38
特困人員，最低生活保障家庭成員，最低生活保障邊緣家庭成員的人員類型由哪個部門認定？
民政部門。
Q39
醫療救助對象的住院救助標準是怎麼樣的？
特困供養人員基本醫療費用給予全額解決；最低生活保障家庭成員住院自負合規醫療費用救助比例為75%；最低生活保障邊緣家庭成員住院自負合規醫療費用救助比例為 65%；納入低保、低邊因病致貧人員前6個月的住院自負合規醫療費用和政府規定的其他救助對象住院自負合規醫療費用救助比例為55%。特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、因病致貧人員不設醫療救助起付線；救助對象年度住院救助封頂線為10萬元。
Q40
醫療救助對象的門診救助標準是怎麼樣的？
醫療救助對象門診救助不設起付線，救助比例按照住院救助比例執行，年度救助封頂線為1000元。
Q41
醫療救助對象的傾斜支付政策是怎麼樣的？
符合醫療救助條件醫保參保人員，累計自負合規醫療費用5萬元以上的部分，救助比例提高5個百分點。落實大病保險傾斜支付政策，醫療救助對象大病起付標準降低50%，補助標準提高5個百分點。
Q42
醫療救助對象從什麼時候開始享受醫療救助待遇？
符合醫療救助條件的人員，從醫療救助資格生效之月起享受基本醫療保險、大病保險和醫療救助待遇。住院期間為醫療救助對象，期間的住院費用均可享受醫療救助。
Q43
列入醫保報銷的醫療費用是什麼？
醫療費用是指參加我市醫療保障的參保人員，在基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店產生的符合國家、省、市規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的醫療費用。
Q44
什麼叫自費費用？
自費費用是指不列入基本醫療保險規定支付範圍的費用。
Q45
什麼叫自理費用？
自理費用是指屬於醫保支付範圍，但在按醫保規定結算之前，須先由參保人員承擔一定比例的醫療費用。
Q46
什麼叫自付費用？
自付費用是指列入基本醫療保險規定支付範圍，按規定應由參保人員個人承擔的起付標準及按比例承擔的費用。
Q47
什麼叫最高支付限額？
最高支付限額是指符合基本醫療保險支付範圍的最高醫療費用，而非實際支付基金。
Q48
我市醫療保障結算年度標準時間是什麼？
我市醫療保障結算年度統一為每年的1月1日至12月31日，起付標準、報銷比例、最高支付限額等按結算年度執行。住院期間跨結算年度的，相關結算以出院日為準。
Q49
異地就醫的報銷規定是怎麼樣的？
我市基本醫療保險報銷政策根據分級診療制度實行差別化支付。對經轉診到市外三級定點醫療機構住院的，個人先自付5%；到市外三級以下定點醫療機構住院的，個人先自付20%。對未經轉診到市外三級定點醫療機構住院的，個人先自付20%；到市外三級以下定點醫療機構住院的，個人先自付35%。自付後再按本辦法規定的住院報銷比例報銷。
Q50
參保人員與家庭醫生籤約並在基層醫療機構門診就診的能否提高報銷比例？
可以。提高基層就診報銷的標準由市醫保局會同市財政局、市衛健委另文確定。當前提高標準為3%。
Q51
哪些人員類型可以申請建立家庭病床？
對於診斷明確、病情穩定的非危、重症病人，確需由醫護人員進行繼續觀察治療的，可以申請建立家庭病床。具體情形包括患惡性腫瘤晚期，慢性肺功能不全合併肺性心臟病、肺性腦病，各種原因引起的截癱、偏癱。申報條件、相關待遇等按規定執行。
Q52
異地聯網結算標準是怎麼樣的？
異地聯網結算的醫療費用按就醫地支付範圍執行；異地就醫醫療費用的起付線、支付比例和最高支付限額等按參保地支付政策執行；異地就醫的服務和管理由就醫地經辦機構負責；所有的零星報銷的醫療費用按參保地標準執行。
Q53
哪些費用不列入基本醫療保險基金支付範圍？
應當由第三人負擔的；應當由工傷保險、公共衛生負擔的；在境外就醫的；其他按規定不予支付的費用。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。
Q54
居民醫保的繳費年限是否可相應計算為職工醫保的繳費年限？
參加居民醫保的人員參加職工醫保後，並按規定補足費用繳費，其勞動年齡段內參加居民醫保的繳費年限可相應計算為職工醫保的繳費年限。
Q55
原縣（市、區）自行確定的醫療救助待遇人員待遇怎麼處理？
原縣（市、區）自行確定的其他醫療救助對象，當地政府可通過其他救助渠道解決。
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