一、門診待遇
參保人按照規定享受普通門診、住院、門診特定病種（含一類門診特定病種及二類門診特定病種)、指定單病種及個人帳戶待遇。
普通門診待遇標準
參保人應當按照規定在選定的定點醫療機構或者指定專科醫療機構進行普通門診就醫，發生的屬於廣州市社會醫療保險普通門診藥品目錄範圍內的基本醫療藥費及診療費用，統籌基金按以下比例支付:
★已辦理長期異地就醫的參保人以本人職工社會醫療保險月繳費基數為基數，其中退休人員以上年度廣州市在崗職工月平均工資為基數，按每人每月2%的標準由統籌基金包幹支付普通門診統籌待遇，最高限額為300元。
1、一類門診特定病種待遇標準
目前，廣州市一類門診特定病種有以下27種:
參保人患有上述一類門診特定病種的，經指定定點醫療機構確診並審核確認後，可在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫，屬於一類門診特定病種藥品目錄及診療項目目錄範圍的藥品及診療項目費用，由基金按規定比例支付，參保人最多可選擇其中3個病種享受醫療保險待遇。基金支付比例如下:
2、二類門診特定病種待遇標準
統籌基金支付二類門診特定病種基本醫療費用，應當符合我市社會醫療保險二類門診特定病種藥品目錄及診療項目目錄範圍。
1．二類門診特定病種的類別及審核確認
除急診留觀外，其餘病種都須指定定點醫療機構確診並審核確認。
*經確認的參保人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定病種治療的定點醫療機構（簡稱「選定醫院」)。選定醫院一經確定，原則上審核確認有效期內不得變更。但參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫院的，可到廣州市醫保經辦機構辦理變更手續。其中，分裂情感性障礙、精神發育遲滯、精神分裂症、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制。
*未經指定定點醫療機構確診並審核確認的門診特定病種醫療費用，與所確診的門診特定病種不相關的醫療費用，以及在非選定定點醫療機構就醫發生的門診特定病種基本醫療費用，統籌基金不予支付。
2.二類門診特定病種待遇標準
(1）急診留院觀察起付標準按參保人在三級定點醫療機構住院起付標準確定，每一保險年度計算1次。急診留院觀察起付標準以上基本醫療費用按參保人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。急診留院觀察後直接轉入本院住院治療的，其醫療費用併入住院醫療費用中，統一按相應的住院標準結算。
(2）家庭病床起付標準按參保人在一級定點醫療機構住院起付標準確定，每90日計算1次。家庭病床起付標準以上基本醫療費用按參保人相應的一級定點醫療機構住院基本醫療費用的支付比例確定。
(3）其他二類門診特定病種不設起付標準，按參保人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。
*重組人凝血因子IX納入血友病門診特定病種藥品目錄，按不高於每人每年250,000元（含250,000元）的標準納入廣州市社會醫療保險統籌基金支付範圍。
*最高支付限額以上費用統籌基金不予支付。
門診診查費待遇標準
職工醫保參保人按社會保險相關就醫管理規定在指定定點醫療機構（名單公布於廣州市醫療保障局政府網頁）門診就醫時，每診次發生的「門診診查費」(包括普通門診診查費、急診診查費、專家門診診查費，下同）納入社會保險基金支付範圍，支付限額標準為每人每診次最高7元，不足7元按實際發生金額支付，超出部分社會保險基金不予支付。「門診診查費」不納入參保人的普通門診、門診特定病種相應待遇限額計算。
二、住院待遇
住院待遇標準
1．住院醫療費用中，個人應負擔費用
①自費費用。
②醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄範圍內，規定由參保人先自付部分比例以及超限額標準的費用。
③起付標準及以下費用。
④共付段自付費用。
⑤統籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。
⑥超過重大疾病醫療補助金最高支付限額部分的費用。
2.每次住院起付標準（元）
3.共付段基金支付比例
4.住院床位費每床日結算標準（元）
【注意事項】
1．連續住院治療時間每超過90天的，需再支付一次起付標準費用。在專科定點醫療機構連續住院治療結核病的，每超過180天，需再支付一次起付標準費用。
2.住院治療後符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起，所發生費用需個人支付。
3.出院後因病情需要，符合入院標準可再入院治療，與出院時間長短無關。
4.參保人因精神病在廣州市職工醫保指定精神病專科醫療機構或精神病專科病區住院治療的，不設起付標準。
三、異地就醫
1.長期異地就醫應事先辦理長期異地就醫備案；異地轉診、臨時異地就醫應事先辦理臨時異地就醫備案；異地急診住院的參保人，也可在出院前辦理臨時異地就醫備案，以便直接結算相關住院醫療費。
2.已辦理異地就醫備案手續的參保人，在其備案地的異地聯網指定醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，由異地聯網指定醫療機構按相關規定給予記帳結算；發生的符合規定的其他醫療費用，由廣州市醫保經辦機構予以零星報銷。
3.已與異地聯網指定醫療機構辦理記帳結算的醫療費用，廣州市醫保經辦機構不再辦理該次就醫醫療費的報銷。
四、重大疾病醫療補助
在一個職工醫保年度內，統籌基金支付額累計超過最高支付限額(封頂線)後,參保人所發生的住院及二類門診特定病種基本醫療費用，由重大疾病醫療補助基金按95%比例支付，一類門診特定病種、普通門診基本醫療費用由重大疾病醫療補助基金按相應規定的標準支付，累計最高支付限額為上年度廣州市在崗職工年平均工資的3倍，2020職工醫保年度的標準為370494 元。
五、補充醫療保險
足額繳納職工補充醫療保險費的參保人，從繳費次月開始享受職工補充醫療保險待遇。
在一個職工醫保年度內，職工補充醫療保險參保人因病住院或者進行二類門診特定病種治療發生的符合規定範圍內的醫療費用中，屬於統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，累計2000元以上部分由職工補充醫療保險金支付70%。
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