城鎮職工基本醫療保險住院
及門診特殊疾病包括哪些？
異地就醫如何實現？
生育保險、長期照護保險又是什麼？
……
8月1日，為普及醫療保障相關政策和醫療保險相關業務，成都市醫保局的科普來啦~
城鎮職工基本醫療保險
☞基本條件
連續繳費12個月以上，住院和門診特殊疾病即可報銷，中途不能斷保。
如果中途繳費中斷，只需在4個月以內及時補繳，待遇享受不變。
☞不能報銷範圍
藥店買藥和門診看病的費用由自己負擔，可用個人帳戶支付。
吸毒、打架鬥毆、違法犯罪等產生的醫療費用不予報銷。
美容整形、生理缺陷、不孕不育等醫療費用不予報銷。
自傷自殘、醉酒、戒毒、性病等醫療費用不予報銷。
交通事故、醫療事故、境外醫療、工傷不予報銷。
☞如何報銷
持身份證、醫保卡在定點醫院刷卡報銷。
入院或申請門診特殊疾病時，要向定點醫療機構繳納一定的預交金，預交金多退少補。
如遇未帶卡或刷卡失敗，只要能享專醫療待遇，可以延後補刷。
☞門診特殊疾病分為四類
第一類阿爾茲海默症等；
第二類原發性高血壓等；
第三類慢性活動性肝炎等；
第四類惡性腫瘤等。
☞門診特殊疾病申請流程
1、選擇一家認定機構進行門診特殊疾病病種認定（目前市內的三級醫院基本都是認定機構）。
2、通過病種認定後，選擇醫院，申請門診特殊疾病治療方案。
3、在制定方案的醫院進行3個月的治療。
4、3個月治療結束時，辦理醫療費用結算。如需繼續治療，從步驟2開始繼續辦理並治療。
☞報銷標準
根據醫院級別和年齡，報銷比例不同。
溫馨提示：
1、如果同時患有多個疾病，都只能同家醫院辦理門診特殊疾病，建議在選擇治療醫院時，考慮好病情需要。
2、如在門診特殊疾病治療期間需要住院，仍然可以刷醫保卡辦理入出院和住院費用結算手續。
3、中斷治療6個月以上需要重新認定。
4、新增加的病種需要認定。
異地就醫
☞異地就醫備案
長期異地居住↓
1、備案地戶籍證明（身份證、戶口）
2、居住證明（居住證；租房合同等）
3、工作證明（加蓋公章）以上材料的其中之一即可。
異地轉診↓
1、成部市三級定點醫療機構出示的三個月內的病情證明，備案期限為一年。
2、在外突發疾病急救搶救入院，通過電話報備，電話號碼87706925，同時通過成都異地就醫QQ號2712453126上傳入院證明或者病案首頁，經審核確實屬於突發疾病急救搶救入院的允許備案。
☞報銷標準
根據備案與否、醫院級別、年齡等，報銷比例不同。
☞跨省和省內的區別
目錄不同↓
省內：參保地待遇，參保地目錄
垮省：參保地待遇，就醫地目錄
開通的支付類別不同↓跨省只開通了普通住院，省內開通了普通住院、門診、門特、藥店購藥。
☞異地定點醫療機構查詢方法
◎國家社保網上查詢系統；
◎四川省人社廳；
◎成都市醫療保障公眾號；
◎成都異地就醫QQ號：2712453126；
◎查詢電話：028-12333；028-87706925。
單位參保生育保險
☞待遇支付範圍和報銷標準
待遇支付範圍↓生育保險待遇包括女職工生育醫療費及生育津貼、計劃生育手術費、住院生育或施行計劃生育手術期間發生的生育開發症（合開定）住院醫療費、男職工配兩生育醫療補貼。
標準↓根據孕周和類型，標準不同。
☞待遇享受條件
1、符合國家、省、市人口計劃生育政策相關規定。
2、職工參加生育保險且連續不間斷、足額繳納生育保險費滿12個月，次月生育或施行計劃生育手術。
3、參加我市生育保險的職工，生育或施行計劃生育手術時連續不間斷參保繳費未滿12個月，用人單位應按規定為其職工墊付生育醫療待遇，該單位為職工繼續繳納生育保險費達到連續不間斷滿12個月，次月方可申請辦理生育保險待遇。
☞生育津貼
生育津貼標準↓職工享受的生育津貼用於女職工產假期間的工資及福利待遇，以職工生育或流產時所在用人單位上年度職工的日均工資再乘以下列產假具體天數計發。
女職工生育享受98天產假，其中難產的，增加產假15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產假15天。
懷孕未滿4個月流產的，享受15天產假；懷孕滿4個月流產的，享受42天產假。溫馨提示：醫保經辦機構按上述規定發付給用人單位的生育津貼，用人單位必須用於女職工在生育、產假期間應享受的工資及福利待遇。醫保經辦機構撥付的費用不足以支付的，其差額由女職工所在單位補足；醫保經辦機構發付的費用有結餘的，其結餘歸入女職工所在單位的職工福利費。
☞申領時限
參加我市生育保險的人員，應在生育或施行計劃生育手術後12個月內向參保關系所在地醫保經辦機構申請撥付生育保險待遇，單位參保職工應由用人單位經辦人為其辦理。
長期照護保險
☞參保群體
1、在本市行政區域內各類企業、民辦非企業、國家機關、事業單位等城鎮職工基本醫療保險單位參保人員。
2、個體工商戶、自由職業者、靈活就業人員等城鎮職工基本醫療保險個體參保人員。
3、按照住院統等等方式參加城鎮職工基本醫療保險、無個人帳戶的參保人員自願參加長期照護保險。
4、除外人群：已享受工傷待遇的。
☞籌資途徑
長期照護保險基金與城鎮職工基本醫療保險基金並徵收、通過單位繳費、財政補助以及社會捐助等方式籌資。
☞繳費方式
1、劃轉醫保統籌基金和個人帳戶方式，已按標準劃轉的單位和個人不再另行繳費。
2、無個人帳戶的參保人員通過劃轉醫保統籌基金和按照對應個人帳戶劃轉標準由個人自願繳費。
☞待遇享受條件
1、在2017年7月1日前已參加本市城鎮職工基本醫療保險。沒有中斷繳費（退休不繳費參保人員除外）且2017年7月1日後連續繳納基本醫療保險的參保人員。
2、在2017年7月1日後連續參保連續2年（含）以上並累計繳費滿15年的參保人員。享受待遇期間應當按照個人繳費標準繼續繳費。
☞保障類別
◎因軀體導致的重度失能人員
◎因失智導致的重度失能人員
☞失能等級申請
因年老、疾病、傷殘等導致失能，經過治療不能康復，喪失生活自理能力，持續6個月以上。
☞失能等級認定
◎向現住地所在區（市）縣受委託的商業保險經辦機構服務網點受理窗口書面提出申請
◎通過過手機APP提出申請
☞需要材料
1、申請人或代理人有效身份證（或戶口本）原件和複印件、代辦人委託書、申請人社保卡原件和複印件。
2、有效的病情證明、按照醫療機構病歷管理規定複印或複製的醫學檢查檢驗報告、入出院記錄等完整病歷材料的原件和複印件；評定委員會規定的其他材料。
失能（失智）資料↓
提交三級綜合性醫院或二級及以上精神專科醫院出具的24個月以內門診病情證明書和出院證明書。
☞長期照護方式
機構照護；機構上門照護；居家照護（具有照護能力的家屬、親戚、鄰居和其他願意提供照護服務的個人）提供居家照護服務。
注意：照護方式變更需提出申請。
☞待遇支付
支付範圍：購買基本生活照料和與基本生活密切相關的日常護理等服務。支付對象：照護服務機構；具有照護能力的家屬、親戚、鄰居；其他原意提供照護服務的個人。
支付方式：待遇支付給提供服務的照護機構；待遇支付給提供照護服務的個體服務人員；待遇按月支付。
來源|成都日報錦觀
成都發布編輯|超可愛的歡哥
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