原創 健聞譚卓曌 八點健聞 收錄於話題#健聞精選-中國醫生26#健聞精選—帶量採購12
改革一下子到來，一刀砍掉過去幾十年的積弊時，短期劇烈的震蕩，難免讓這些年輕醫生們一度感到迷茫。
這是一家開在醫院對面的咖啡館。和其它咖啡館一樣，中午是它的高峰期。不一樣的是，在滿座的咖啡館裡，一些打電話談業務的人對著電話另一頭，提到了「支架」、「手術」等高頻詞，讓人意識到這家咖啡館確實開在醫院對面。
李真（化名）出現的時候，是中午11點零2分。他是一名剛下手術臺的骨科主治醫生，對於遲到的這2分鐘，他連說了幾次抱歉。
精確到分鐘的時間觀，是他的職業帶來的習慣—— 2分鐘，對普通人是刷一條新聞的時間，對醫生的概念，很可能是與一條生命相關的黃金搶救期。
沒穿白大褂的他，黑色衛衣、牛仔褲，搭配一雙運動鞋，看起來就像一名大學生。同行的還有他的大學同學們，也都是醫生，一個是內分泌科的劉宇（化名），另一個是心內科的錢沐（化名）。他們同在南方城市的一家三甲醫院工作，年齡相仿，都在30多歲左右。
即使沒穿白大褂，在咖啡廳裡悠閒的人群中，也能感覺到他們是醫生，他們身上總有一種「急匆匆」的氣質。確實，2020年接近年底的他們，比往年更加忙碌，這種忙碌已持續了半年。
為了追趕疫情「欠下」的工作量，醫院院長們著急補充醫院維持運營必須的「流水」，上半年幾乎完全停擺的公立醫院，從下半年開始瘋狂高速運轉。他們在其它城市的同學們，所在醫院開放雙休日門診，並將門診的掛號截止時間由中午11點半延長到12點。
他們不僅是大學同學，還是同鄉，但過去幾年，即使在同一家醫院，他們的交往卻不算多。因為忙碌，又在不同的科室，30多歲，也還沒到總是需要聚會去回憶青春歲月的年齡。但最近的相聚，他們有了新的共同話題：從去年開始的國家藥品帶量採購（下文稱藥品集採）和今年剛開始的國家高值耗材帶量集採——他們所在的內分泌科、心內科和骨科，正是改革涉及的重點科室。
比起那些高年資醫生，藥品集採和耗材集採影響的可能只有收入。而收入的減少，對已經完成職業晉升的最高點、且早已有充裕穩定的生活的他們，並不會影響生活和未來。
但對李真、劉宇和錢沐這些剛結束忙碌又收入最低的住院醫生階段，晉升主治醫生沒幾年的年輕醫生，改革影響的不只是眼下的生活，更多是關於未來的規劃，和價值觀的衝擊及重塑。
有共同生活軌跡的他們，這一年仿佛格外需要交流。他們在2020年聊的天，比過去幾年加起來說的都多。
不算好過的一年：忙碌、罰款和患者的抱怨
內分泌科醫生劉宇，當談到過去幾個月國家集採藥品進入醫院時，醫院為了完成帶量採購指標，電腦系統上總是忽然開不出原研藥時，依舊有些憤怒。
「我們也非常迷惑，也不給我們通知一下，二甲雙胍的原研藥就忽然沒了。」讓他接受不了的，是一些患者的不理解。
在他的門診醫生經歷中，比較好說話的是老年人，這部分患者佔整個就醫人群的大部分，他們大多有一種或幾種慢病，每個月的收入的不多，但用在藥費上的花費不少，當藥價降下來，尤其當一盒二十幾元的拜唐蘋（阿卡波糖原研藥），換成一塊多錢的阿卡波糖帶量採購中標的國產膠囊時，他們不僅接受，而且高興。
雖然對大部分老年患者慢病患者，國家集採對他們來說，是顯而易見的「好事「。但影響醫生的是卻總是那一部分「難纏」的患者，尤其是一些年輕病人，直接來醫院要求只開原研藥，絕不接受替代方案；還有一些收入高的老年人，在經過掛號排隊等待等漫長的幾個小時後，發現自己開的原研藥沒有了，總把怨氣發在醫生身上。
有時，一天遇到一個這樣的患者，醫生一天的好心情就沒有了，面對患者的質疑和責罵，劉宇還沒有能力能馬上平復自己內心的鬱悶。
其實，醫生們並不知道，醫院「一刀切」將集採未中選品種段藥忽然停藥，一些省市的醫保、藥監和衛健系統曾聯合發文，不僅不支持，而且禁止醫院這樣做。
但一刀切的停藥，是醫院最簡單完成帶量採購指標的做法。即便當老百姓要求的原研藥出現在醫院的開藥系統中，醫生們也不敢多開——因為醫院會有均次處方考核，如果醫生的均次處方超標，依舊是要被罰款。
李真所在的骨科門診，上半年曾因均次處方超標，被醫院處罰了一次。具體的懲罰是扣整個科室的績效，如果門診的十個醫生均費超標，醫院會扣整個科室一筆錢。科室再看具體每個人超標多少，超標多的扣的多一些。那一次，整個骨科門診罰款20萬，最多的一個人扣了2萬——幾乎整個月的獎金。
上半年，疫情幾乎讓醫院停擺。醫生們只發基本工資，主治醫生的基本工資在1萬元左右浮動，而佔他們全部收入一半以上的獎金，直接停掉，直到下半年疫情平息、醫院進入正常狀態後才慢慢恢復。
醫生慢慢恢復的工資單背後，依舊有他們的層面上難以了解的困境：疫情結束後的公立醫院，在疫情導致的業務量減少、冠脈支架、藥品集採的政策衝擊下，大多數醫院維持運營的流水都撐不過幾個月，院長們的焦慮，轉化成一些醫院醫療行為的改變。
李真、劉宇和錢沐，忽然發現科室的住院時間和檢查規則有了一些改變：原先要住院7天的病人，如今把住院時間縮短到5天；平時提前三天才能約到的CT檢查，現在兩天就能約到。
後來，他們了解到，現在一些病人恢復到80%就讓他們出院，是為了增加醫院的床位周轉率，提高醫院收入。當然，提高住院周轉率、縮短平均住院天數的背後，除去醫院提高收入的考慮外，還有以往衛健、醫保等種種複雜指標的考核的導向，但最終醫院在近期產生如此大的改變，最主要的原因還是來自收入壓力。
多開一些檢查，在醫生看來，是為了在全年醫院業務量縮減的情況下，對衝藥品、耗材收入下降部分，也是醫院在特殊壓力之下秘而不宣的一個選擇。
「以往腱鞘炎或者滑膜炎這些軟組織疾病，甚至拍片子都不用，高年資醫生一看就知道對方什麼毛病了，但現在，病人會多出一些超聲檢查；有時，骨科來一個病人，拍個X光片就行了，但現在會多開一個CT或磁共振。」即便身處這種環境中，李真依舊覺得有些不理解。
「之前醫院的檢查已經比較規範，不給病人多開的檢查就不開。」他希望這是暫時的，「或許疫情過去後，這種異常就會消失。」
△圖片來源：視覺中國
冠脈支架集採後：手術室的冠脈長支架，怎麼消失了？
第一批冠脈支架國家集採的靴子，在11月5日剛落地。心內科科室裡的醫生們，對一萬多的冠脈支架降到700多元的新聞，熱烈討論了幾天後，逐漸恢復平靜。
但錢沐奇怪地發現，接下來的一個月裡，手術室裡可用的長支架，像是人間蒸發一樣，從醫院裡消失了。
在動輒上萬的支架暴利時期，比起短支架，長支架多耗費的那點材料成本，不管是廠商還是代理商都忽略不計，統一品牌的長支架和短支架，售價相同。但進入百元支架時代，均價萬元級的支架降到700元，而最低中標價更是只有469元時，長支架多出來的材料成本，在廠商和代理商眼裡就變成「天價「。
病人的血管狹窄有多長，就需要多長的支架。支架的長短和鞋碼一樣，無論是42碼的腳，還是45碼的腳，只要選定一款鞋，定價是統一的。但在利潤空間大幅縮水的情況下，廠商更青睞薄利多銷的短支架。在他們看來，無論是多大的病變，短支架總歸能派上用場，而長支架就未必。
長支架的消失，讓原本習慣根據病變的長度來選擇支架的錢沐很無奈。「原本一個病變，要38毫米的支架，但一問，醫院沒有了，現在就只能給病人裝兩個短支架。」只有短支架，導致原本冠脈病變的病人，只能通過多放支架的方式來治療，手術難度對醫生來說會增加。
這個在錢沐心中的小插曲，在患者端暫時沒有引起太多反響。冠脈支架的大幅降價，使等著元旦之後放支架的患者扎堆，也會釋放一些患者安裝冠脈支架的需求。
但錢沐會有一些抱怨，他覺得自己手術量增加了，手術難度也增加了，但手術費用卻沒有增加。
耗材集採前收入可觀，集採後收入縮水一半
他們有些說不出口，但又真實存在、甚至一度成為大家心照不宣存在的耗材的「回扣「，是構成他們收入的不可忽略的一部分。
儘管骨科的國家帶量採購尚未開啟，但李真從錢沐經歷冠脈支架集採的感受中，能預計到自己收入的變化。
在公立醫院裡，醫生收入構成分為兩部分，一部分是基本工資，另一部分是醫院給科室發的一筆獎金，科室裡再根據職稱和工作年限的不同，根據每個月每個醫生門診工作量、手術量、檢驗檢查的工作量，考核出每個人的獎金績效。
對李真這樣的外科醫生而言，主治醫生的基本工資大約在5000——6000元，手術費用和檢查費用佔獎金裡的大頭。但醫生從一場手術裡，獲得的收入並不高，他們往往是多勞多得。「一個手腕骨折，病人有醫保的話，自己要承擔的費用總額大概在2～3萬元。手術費用才2000多元，其中耗材費佔大頭，佔了1.5萬～2萬元，剩下的是麻醉住院費。」
在2000元的手術費裡，李真只能拿其中的5%——約100元。他工作量最大時，是一個月幾百臺手術，平均一天參與7、8個手術，這樣沒日沒夜的工作，每個月的獎金約在2萬～3萬元。
剩下的一筆重要收入是耗材提成。骨科的一些科室，例如「關節脊柱科」是骨科醫生收入最多的科室之一，其中耗材回扣是構成他們收入的重要部分。
醫藥代表會按照耗材用量返點給治療組的組長。返點並不直接給到醫生。「我們有單獨的一個治療組，負責自己床位上的手術，一個組相對獨立管理。這部分提成是以組為單位，給到組的組長，組長再分配下去。分配原則是按照醫生年資不同分配，有些組的組長慷慨一點，發得多一點，有些組的組長發得少一點。」李真說，好比一個組長一個月手中有10萬塊錢耗材回扣，組長自己留了大概三五萬，發給副高2萬，發給主治醫生1萬，發給住院醫生5000元。
「組長就類似於承包的包工頭，分到下面的話，就完全看他自己心情了。」
這一部分依靠「組長「心情發的耗材回扣，對李真這樣的主治醫生，一個月在2萬左右。副主任級別的獎金和提成都更高，副主任醫生每個月的平均獎金在6～7萬，加上耗材回扣，總收入大概在十五六萬，是李真的8倍。
李真醫學碩士畢業6年，升任主治醫生只有兩年，他的收入由住院醫生時期的 5千元左右到如今每個月 2~4 萬元之間，不過兩年時間。這筆收入在一線城市，能夠支付房貸和孩子一個月近1萬元的幼兒園費用，也能夠讓自己在加班錯過地鐵、不得不打車時，不像以前那麼心疼打車費，這能維持忙碌生活之外的一些尊嚴。
在理性上，李真覺得國家高值耗材帶量採購，確實有利於患者費用下降；但一想起自己可能會縮水大半的收入，他覺得自己還是沒高尚灑脫到完全不在乎。而一個月幾百臺的手術，在工作量上已近飽和，他不知道自己該往哪一個方向上再努力，能夠讓自己的收入維持現狀的時間再久一點。
△圖片來源：視覺中國
進口廠商和晉升渠道
成為高年資醫生，一直是李真努力的方向。
高年資醫生，經驗和技術能力強，收入來源也多。除去灰色的耗材回扣的收入，高年資醫生通過飛刀、講課創收的陽光機會也非常多。而耗材提成的收入，幾乎成為李真這些小醫生收入的主要來源，這樣的收入構成，難免讓李真心裡有些疙瘩。
業務學習，是年輕醫生們極為看重的機會。和國內耗材商主要給現金回扣不同的是，返點比國產耗材低10%左右的進口耗材商，每一年，會投入一大筆錢舉辦學術會議，提高醫生業務水平。
會議的形式主要有兩種，一種是小的沙龍。在學術上有追求的的醫生們聚在一起，就一些臨床上常見的手術問題進行討論。在李真的印象裡，這種沙龍很多，一個月會有一到兩次，有時候是在咖啡廳，更多的時候是在酒店的會議室。醫生們都很積極，有時候是三四十個人，有時候十幾個人，包括大醫院的主任醫生，也有資歷低的小醫生，他們都熱愛學術，討論的主題都是乾貨，絕不是一些走走形式、陳詞濫調、大佬們商業互捧的一些會議。
進口耗材廠家舉辦的國際學術會議，是另一種更受年輕醫生青睞的形式。李真第一次參加這種會議，是在研究生剛畢業後不久，一開始聽這些全新的技術研究，完全聽不懂，慢慢地跟上之後，才覺得受益無窮。「同樣一種疾病，原來知道只能上鋼板，現在知道有其他的治療方法，而且他們會告訴我，這個方法到底好不好，好在哪裡。老外做學術研究很嚴謹，他們做動物實驗確定安全性，在人身上開展時，會長期隨訪治療療效。」
在一些年輕醫生看來，進口和國產廠商的企業文化和經營理念完全不同。「很多進口廠商是把公司作為一個平臺，不光生產產品，更希望和醫生交流時，聽取醫生的一線經驗，設計更好的產品。但國內的一些廠家，只希望這個產品能快速賣掉。」
而接受學術交流的機會越多，對年輕醫生們寫論文、評職稱，越有幫助。這對於李真等年輕醫生來說，才是吸引力所在。治療的手術效果如何，使用了哪些耗材，必然會在論文中提及，如果提及國際公認的耗材品種，論文發表的機率會大。
在骨科耗材集採之後，必然會有一大批進口廠商退出。在引發的連鎖反應裡，晉升和學習的道路減少，是李真在收入之外，最為擔心的。
改革震蕩中的迷茫
醫學院碩士畢業，進入醫院，從規培醫生做起，成為住院醫生、主治醫生、一直到副主任、主任醫生、病區主任，這是任何一個醫學畢業生進入醫院後，唯一的一條上升渠道。
這也是李真、劉宇、錢沐他們毫不懷疑且別無選擇的一條道路。
開始做醫生的日子很苦，但畢竟年輕，沒有家庭牽絆，理想能支持人走很久。
規培的那兩年時間裡，劉宇一個月的獎金是2000元，工資是1000元。偶爾出去給別人帶教，收點小的勞務費，但也經常入不敷出。外地學生更是捉襟見肘，除了租房費、夥食費，所剩無幾。
李真最懷念自己還是住院醫生的時候，那時青澀，什麼都不懂。但特別積極，一門心思想提高技術、看好病。一找到一些好的、新的治療方法，他會調整方案給病人治療。即使是最簡單的膝關節骨折，一般治療方案是把骨頭釘起來，等著長好就可以了，他都在想是不是有什麼方法能固定得更牢一點？他甚至追求患者做完手術之後，馬上就能下地。
「醫生追求的就是效果好，病人功能恢復好，疼痛減少，傷口美觀，微創。」他回憶，這也是他曾經的唯一的追求。
但雞毛蒜皮的生活瑣事，逐漸增長。尤其是有了孩子之後，劉宇女兒的教育，每個月六七千的託班費，佔到了這個30出頭的內分泌科醫生到手工資的近40%。「年底還要買房子，還房貸。」
每個月四萬多的房貸和教育支出，同樣壓在李真身上。「副主任他們還貸還完了，壓力也小了，而且他們除了耗材以外，可以飛刀，去外面講課，但像我們這個年齡，只能單靠醫院的獎金，還有耗材提成的錢，砍掉後每個月基本上沒什麼了。」
多點執業，開始成為這幾個年輕醫生們的話題，但很快，這個話題就進入了死胡同：「醫院開過領導班子會，科室領導也通知了我們，讓我們做手術儘量不要收在分院開，連自己的分院都不讓去，更別說其他醫院去了。」
砍掉的耗材收入，能否通過提高手術費用來提升？他們聽到自己的同行講過江蘇省的實踐。
2019年7月，江蘇試水高值耗材集採。一份《江蘇支架集採及全國高值耗材集採趨勢專家解讀電話會紀要》裡提到，江蘇這次改革提升了部分手術費用，如原來一個支架手術費用是6000元，省集採後，從6000元提高到8000元。
他們聽說，本來醫保局是想把提高的2000元全部獎勵給醫生，但現實情況是一些醫院要拿走手術服務費的約80%，也就意味著如果1萬元/臺的手術服務費，醫院要拿走8000元，剩下來的2000元才給科室的所有人分，包括護士、醫生。
偶爾，他們吐槽，說一句狠話，大不了轉行不幹了。但他們也都知道是說說而已，當初選擇醫學行業的一些理想主義，以及這十幾年的職業生涯，總有一些堅定的東西留下。但當改革一下子到來，一刀砍去過去幾十年的積弊時，短期劇烈的糾偏、震蕩，難免讓他們一度感到迷茫。
聊到一半，大家開始聊養老和二胎，和所有普通的、沒有醫生的飯局一樣。
很快，下午上班的時間到來，這些醫生們，匆匆回到醫院，披上白大褂，像趕赴戰場。
譚卓曌 |撰稿
王晨|責編
我們尊重原創版權，未經授權請勿轉載。
原標題：《耗材藥品大砍價衝擊下的年輕醫生們》
閱讀原文