談及糖尿病，就不得不提到糖尿病併發症，其中糖尿病患者腦功能與認知障礙與周圍神經病變，不僅給患者帶來的身心損害，還嚴重影響著患者的生活質量，在剛剛過去的 2016 年，關於糖尿病腦功能和周圍神經功能方面有何進展？且聽中華醫學會糖尿病學分會候任主任委員南京鼓樓醫院內分泌科主任——朱大龍教授一 一講解。
丁香園：在「糖尿病腦功能與認知障礙方面」今年的諸多進展中，您印象最深刻的研究成果有哪些？
朱大龍教授：我個人比較關注的相關研究主要有以下兩個：
1、ACCORD MIND 研究延長試驗的結果發現強化血糖、血壓和血脂管理，隨訪 80 個月後患者認知功能及腦結構無顯著影響。1
2、荷蘭的 Geert Jan Biessels 教授在今年歐洲糖尿病研究協會（EASD）上的「糖尿病與痴呆」專題討論會中匯報了其研究進展，他根據近 30000 例 2 型糖尿病患者為期十年的隨訪，提出了對於 2 型糖尿病患者的 10 年痴呆風險的評分模型，由年齡、文化程度、併發症和合併症組成，並在患者中進行驗證，以進一步探究預防糖尿病相關痴呆發生。
丁香園： 您的團隊在 2016 年從影像學角度對糖尿病相關認知減退進行探索，發現了嗅球與糖尿病認知功能障礙之間的聯繫，請您就結合該研究介紹一下相關進展。
朱大龍教授：糖尿病患者發生阿爾茨海默病 (AD) 的風險是非糖尿病患者的 1.5-2.5 倍，且已有多項研究表明糖尿病相關認知障礙與阿爾茨海默病常見的病因如β澱粉蛋白沉積無明顯相關，糖尿病相關認知障礙可能存在其獨特的發病機制，包括胰島素通路受損及血糖控制欠佳等。我們發現糖尿病患者易合併嗅覺功能受損，與目前通用的神經心理學評分相比較而言，對嗅覺功能的測定是客觀反應神經功能退行性改變的可靠指標，且不受教育背景等因素的幹擾，其可作為一個評價早期認知障礙以及觀察認知衰退進程的預測指標。
除此之外，核磁共振檢查較以往實驗室檢查而言，其具有無創和高解析度的優勢。此外通過和磁共振還可實現定量分析腦區體積和激活狀態，再結合與臨床實驗室指標及神經行為性測試結果進行分析，即可從功能角度尋找患者早期的生物標誌物。
丁香園：2016 年藥物進展中，您認為哪些藥物有望給糖尿病腦功能障礙的患者帶來更多的臨床獲益？
朱大龍教授：糖尿病腦功能障礙患者之所以用藥顧慮較多，是因為糖尿病合併認知功能障礙的患者的自我管理較差，容易出現低血糖事件。同時低血糖與認知障礙是一對互為因果、互相作用的危險因素，因此在使用降糖藥物尤其是胰島素或胰島素促泌劑時，需要謹慎選擇考慮用藥類型和劑量，制定較為寬鬆的降糖目標。
目前已有研究表明痴呆患者大腦存在胰島素抵抗和糖代謝異常，因此糖尿病治療藥物可能也有改善認知的作用。其中在研究中發現，GLP-1 受體激動劑在大腦內有受體，通過動物試驗表明其不僅能夠改善大腦中的胰島素抵抗，還可發揮對神經的保護作用，而會後對認知障礙患者進行的臨床試驗中其對認知功能改善的功能也再次得到了印證。因此，在之後對糖尿病相關認知功能障礙患者用藥的研究中，GLP-1 受體激動劑的運用值得我們關注。
丁香園：美國 ADA2017 糖尿病神經病變的立場聲明有哪些值得我國借鑑的觀點？
朱大龍教授：糖尿病周圍神經病變是糖尿病最常見的慢性併發症，早期準確診斷，可根據症狀及病因制定個體化治療方案，儘早對疾病進行幹預，美國 ADA 最新的立場聲明有如下幾個觀點值得借鑑。
1、強調糖尿病周圍神經病變篩查的重要性。
由於高達 50% 糖尿病周圍神經病變無症狀，因此，對於 1 型糖尿病患者，患病後 5 年需要開始每年檢查周圍神經功能；對於 2 型糖尿病患者，確診時即需要檢查周圍神經是否存在損傷，且在以後的每年體檢中均需檢查周圍神經功能，以早期發現並治療周圍神經損傷。
2、強調篩查自主神經功能。
及時發現和治療自主神經病變能夠改善患者症狀、減輕後遺症以及提高生活質量。因此強調需對自主神經功能、尤其是心血管自主神經功能的篩查。每年篩查中需納入對心血管自主神經功能的檢查，尤其對存在微血管病變、DSPN 以及頻繁低血糖的患者。
3、強調重在預防。
對於 1 型糖尿病患者，儘早優化血糖控制可預防和延緩遠端對稱性多神經病變以及心血管自主神經病變的發生發展。對於 2 型糖尿病患者，需同時優化血糖以及其他代謝紊亂及危險因素的控制，以預防及推遲遠端對稱性多神經病變以及心血管自主神經病變的進展。
4、強調糖尿病周圍神經病變的個體化治療。
嚴格血糖控制（血糖接近正常範圍）可顯著降低 1 型糖尿病患者遠端對稱性多神經病變以及心血管自主神經病變發生率。對於伴有多種危險因素和合併症的 2 型糖尿病患者而言，其治療方案應選擇以患者為中心的血糖控制目標，並同時控制其他代謝紊亂及危險因素。對於糖尿病前期、代謝症候群以及 2 型糖尿病患者，生活方式幹預可預防遠端對稱性神經病變。對於糖尿病痛性周圍神經病變患者，可考慮使用普瑞巴林或度洛西丁作為起始治療；加巴噴丁也可作為糖尿病痛性神經病變的一種有效的起始方案，應結合患者社會經濟條件、合併症以及潛在藥物相互作用綜合考慮。阿片類藥物存在成癮性以及其他不良反應，不推薦使用。
丁香園：請從整體概述下我國糖尿病周圍神經病變的現狀及進展情況。
朱大龍教授：目前，我國對於糖尿病周圍神經病變的認識仍舊存在普遍不足的情況，醫生和病人對於糖尿病周圍神經病變關注度普遍欠缺。
就目前進展來說，主要有以下幾個方面：
1、尋找有效診斷、操作簡單且節約時間的體格檢查以及檢查器械。聯合使用踝反射、溫度覺測量以及振動覺測量，可提高篩查遠端對稱性多神經病變的敏感性。SUDOSCAN 等檢查周圍汗腺功能的檢測儀器，有助於篩查心血管自主神經病變以及遠端對稱性多神經病變。
2、探索早期診斷糖尿病周圍神經病變的血清分子標誌物，如神經元特異性烯醇化酶，同型半胱氨酸，纖維膠凝蛋白 3 等。
3、研究糖尿病周圍神經病變以及糖尿病痛性神經病變的發病機制。
其中包括：末梢神經中硫化氫等過氧化物增加，而激活下遊核因子 E2 相關因子 2 從而激活周圍神經細胞內凋亡通路激活，目前考慮是糖尿病周圍神經病變發生的可能通路之一。同時也發現離子通道 Nav1.3 及 Nav1.7 的過度開放在糖尿病痛性周圍神經病變中具有重要作用。
4、開展抗氧化應激藥物、營養神經藥物、改善微循環藥物等多種藥物在糖尿病周圍神經病變治療中的單藥及聯合用藥療效作用的臨床研究。同時探索中藥及其單體在糖尿病周圍神經病變治療中可能發揮的作用。
當然未來，我們期待能有更多關於糖尿病周圍神經病發病機制的研究，最終能夠尋找到治療及早期診斷密切相關的生物學及基因學標誌，從而造福於廣大患者。
1、Murray A M, Hsu F C, Williamson J D, et al. ACCORDION MIND: results of the observational extension of the ACCORD MIND randomised trial.[J]. Diabetologia, 2016:1-12.
專家簡介
主任醫師，醫學博士，教授，博士生導師，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院內分泌科主任兼大內科主任，享受國務院政府特殊津貼。
現任中華醫學會糖尿病學分會候任主任委員，江蘇省醫學會糖尿病學會名譽主任委員，江蘇省醫學會內分泌學會副主任委員，中華醫學會糖尿病學分會再生醫學學組名譽組長，江蘇省醫學會理事，國家藥檢局新藥評審專家，享受國務院特殊津貼。兼任 Journal of Diabetes、The lancet diabetes & endocrinology(Chinese edition) 和中華糖尿病雜誌副主編，Diabetes Metabolism Research and Reviews、《中華內分泌代謝雜誌》等專業雜誌的編委，及 JCEM、JDI 等 SCI 雜誌審稿人。
先後主持國家自然科學基金、國家十一五科技支撐計劃、973 和 863 項目子課題、江蘇省自然科學基金面上項目、南京市衛生局重點項目等課題。研究成果先後獲得 IDF 西太平洋地區糖尿病大會傑出青年研究者獎、國家科技進步獎二等獎（第四完成人）、江蘇省科學技術獎二等獎（第一完成人）、中華醫學科技獎三等獎（第一完成人）等獎勵。先後在新英格蘭醫學雜誌、柳葉刀雜誌、Diabetes Care 及 JCEM 等國際知名雜誌發表 SCI 論文 20 餘篇，在國內核心期刊發表論文 80 餘篇，參編專著 7 部。
點擊查看 2016年學科大咖年度回顧>>