多地出現治癒患者復陽現象，
會加重？會傳染嗎？
新冠肺炎患者出院後復陽的新聞備受關注，許多人擔心治癒出院的病人仍然有傳染性，或者可能再次發病？目前多地報導了治癒患者復陽現象。武漢大學人民醫院、武漢大學中南醫院發現多例出院患者復陽；廣東省最早於2月25日通報，省內有14%的出院患者出現復陽現象；3月3日天津通報新增2例確診病例出院後核酸復陽，天津已累計通報5例復陽病例；北京市3月7日通報，有患者多次核酸檢測為陰性，但兩周後病毒核酸複查又轉為陽性。全國現有8萬多病例，出院後檢測出復陽的比例大概為0.1%。
治癒患者復陽原因很多
1. 取樣誤差：
咽部標本檢測本身存在缺陷。「病毒最多的不是在咽部，是在肺部。取咽部標本檢測可能是陰性，過兩天下呼吸道一咳，（痰液）檢測是陽性。這也是有可能的。」 廣東的復陽患者中部分是肛拭子核酸檢測轉為陽性。
隨著復陽病例增多，咽部標本檢測的缺陷受到注意。國家衛健委最新公布的第七版新冠肺炎診療方案提出，病原學檢查中，檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確。出院標準中也增加了「痰、鼻咽拭子等」呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性的內容，採樣時間至少間隔24小時。
2. 間歇性排毒：
可能是病人肺部炎症尚在吸收過程中，還未達到臨床痊癒，因此可能存在間歇性排毒現象，又出現陽性。
3. 疾病的不同階段，病毒陽性部位也可能不一樣
比如早期的時候，病毒可能局限在上呼吸道，這時候在上呼吸道取樣，檢測出陽性的可能性就更高；再過一段時間可能下呼吸道病毒多了，這時候你可能取痰，核酸檢測陽性的概率就高一點。再過段時間可能轉移到消化道，這時肛拭子陽性率會比較高點。
復陽患者症狀會加重嗎？
具有傳染性嗎？
復陽病人是否還具有傳染性，尚無確定結論。大部分患者不會加重，也沒有發現病人具有傳染性。從臨床的特徵來看，廣東全省的隨訪病人，沒有一個復陽病人的肺部情況是加重的，從醫院的隨訪數據來看，與出院時的CT相比，42%的出院患者肺部吸收好轉，還有42%的人沒變化，也就是說沒加重，但吸收慢一點。
核酸檢測到的病毒不一定是活病毒，「細胞殺死了，病毒殺死了，核酸也照樣能檢測到。核酸是只代表有病毒的成分在那，但並不代表那是活病毒。當然，疫情還處於防控階段，為防傳染，核酸復陽的病人要被隔離，但並不代表這些病人一定具有傳染性。由於康復的患者體內多有保護性抗體，大部分患者症狀也不會加重，只要體內產生了足夠量針對新冠病毒的抗體，患者不會再度感染，完全康復病人復發的可能性很低。
華中科技大學附屬同濟醫院呼吸與危重症醫學科劉輝國等人在發表的《新型冠狀病毒肺炎患者出院後「復發」原因分析及治療策略》論文中，將新冠患者分為四類：
（1）未曾使用過激素的普通型患者；
（2）曾使用過激素的普通型患者；
（3）大於60歲的老年患者；
（4）危重症或重症轉為普通型的患者。
建議，針對四類不同患者分層管理，制定不同的出院標準。患者出院時，無論屬於上述哪一類型，體溫都應至少恢復正常一周以上。針對使用過糖皮質激素的患者，出院時應符合完全停用激素及體溫恢復正常滿一周。患者出院後，應繼續隔離觀察至少2周，並再次進行病毒核酸檢測。
核酸檢測出現假陰性的原因
1. 不以肺部為主要症狀的疫情後期發病者：
在我們肺炎討論2群裡，許多患者是2月15日後入群的，感染時間大多於早期入群症狀嚴重的患者在一個時間段，只是由於潛伏期有些長達1個月甚至2個月，或症狀不典型，沒有及時尋求醫學救助，其實，這類患者也是新冠病毒感染者，只是，嚴格意義上不能稱為「新冠病毒肺炎」，因為，他們的肺部症狀不明顯，體溫大多在37.7度以下，沒有嚴重的乾咳，血常規正常，只是CT檢測有少許感染，這類患者咽拭子檢測往往是陰性，因此，對這類患者，應開展肛拭子檢測，可能肛拭子檢測也陰性，可能是因為：
（1）體內抵抗力較強，病毒沒有大量繁殖，試劑盒檢測不到；
（2）病毒攻擊的組織器官不一樣，症狀重的患者，主要攻擊的是肺組織，症狀較輕的患者病毒主要潛伏在心臟、肌肉、外周神經，這類患者主要表現為：胸悶、胸痛、低熱、肌肉酸痛、皮膚遊走性疼痛等，可能是這些部位不利於病毒的大量繁殖。
2. 無症狀感染者：
現在全國大約有1000多例無症狀感染患者，此次新冠病毒感染的診斷名稱是「新型冠狀病毒肺炎」，沒症狀也沒有肺炎的影像學表現，不納入肺炎確診病例裡。大部分無症狀患者傳染性可能不強，因為，如果他們的傳染性強，現在的新增發病例數應該不止目前的數量。不排除少數無症狀患者可能傳染給其他人。一段時間後，去給這些無症狀者測試，發現他們大部分都有抗體。
從目前我觀察的情況看，應將新冠病毒感染者分為三大類：「新冠病毒肺炎患者、新冠病毒非肺炎患者、新冠病毒無症狀者」。
在臨床實踐中，這些無症狀感染患者也是需要隔離和報告，只是沒有在確診案例報告裡。並且這些人有可能正在潛伏期階段，正好無症狀階段，臨床中，有一部分無症狀感染患者後來發病轉為確診病例。無症狀感染也叫隱形感染，在任何一種傳染病裡都可能出現，甚至有一些傳染病出現無症狀感染患者的比例達到80%，有症狀的反而只有20%。
因此血清抗體IgM、IgG的檢測是新冠病毒感染者的「金標準」，可解決核酸檢測假陰性問題。
最新版新冠肺炎診療方案
確診診斷標準的新變化
2020年3月3日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱《試行第七版》）。在診斷標準方面，《試行第七版》明確，疑似病例同時具備以下病源或血清證據之一者可確診：
一、實時螢光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；
二、病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；
三、血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。
新冠病毒IgM/IgG 抗體檢測
在疫情防控中的意義
病毒入侵人體後，人體免疫系統中的效應B細胞會分泌產生與病原微生物結合的免疫球蛋白，這就是「抗體」。無論是正在被病毒感染的患者，還是曾經感染過病毒、現已治癒的人，在體內都可以檢測到抗體。疫苗的目的就是刺激機體產生保護性抗體。
為什麼要在原有核酸檢測和測序基礎上增加了「血清學檢測」的抗體檢測呢？
1. 沒有採樣誤差，抗體檢測的樣本包括血清、血漿和全血；
2. 抗體檢測具有操作便捷、檢測迅速，是對核酸檢測不足的補充。檢測的抗體主要分為IgM和IgG兩類。
病毒感染人體後，新型冠狀病毒抗原可在 1~5 天產生。
IgM抗體約在5~7天產生，血液檢測陽性可判斷處於早期感染，或急性發作期內，或尚在恢復期，IgM維持時間短，消失的也早，一般2周至1個月就會消失，而且不能通過胎盤輸給胎兒，不能保護新生兒。
IgG抗體在10~15天產生，可在血液循環中保持較長時間存在，如果發現IgG陽性，說明感染已經存在一段時間，甚至好多年，說明存在過這種病毒感染。IgG可以通過胎盤進入胎兒，保護新生兒最初六個月內免受感染。
有些病毒產生的抗體可保持終身，因此，有些病毒得過一次，可獲得終身免疫；有些病毒抗體保持時間在半年以上。新冠病毒產生的保護性抗體能持續多久，尚待觀察。血液檢測陽性則可作為已感染或曾感染的指標。按照其他傳染病的規律：
自限性傳染病：如比較常見的，麻疹、水痘等，患者恢復健康後產生的抗體能抑制住病毒，這種抗體一般可以維持終生，所以我們很少聽說有人會感染兩次水痘；
急性傳染病：比如SARS、伊波拉等，病毒可以徹底消除，基本好了之後都會產生相應的抗體，抗體維持的時間長的會是終生，短的話也會維持半年以上的抗體。
慢性傳染病：如愛滋病，身體的免疫系統都沒法把它清除掉。愛滋病疫苗目前遭遇瓶頸，主要是病毒太狡猾，尋求與人類軀體的和平共處，很難獲得有效抗體。
新冠病毒會徹底消滅還是變成慢性傳染病，目前尚無法確定。
通俗地講，如檢出IgM抗體，通常表明處於感染初期；檢出IgG抗體，通常表明處於治癒過程之中；如果IgM和IgG雙陽，往往表示人體免疫系統仍在與病毒搏鬥。所以抗體檢測不僅可判斷早期感染，及時確診或排除患者、疑似患者，有利於早發現、早治療，而且也是患者出院的重要依據。
總結抗體檢測結果的三種可能性
1. 只是查出來IgG抗體陽性，表示曾經感染過現在沒事了；
2. 如果查出IgG、IgM同時陽性，有三種可能：
（1）可能是近期感染過；
（2）也可能是感染過剛好在恢復期；
（3）也有可能還帶有病毒。
3. IgM陰性，可能感染期以過去；也可能處於潛伏期，比如剛發燒，機體還沒有來得及產生抗體，因為抗體產生需要5-7天。
如何確定出院患者不再傳染他人呢？
發現IgM的數量減少，IgG的數量增多，說明他的體內對新冠病毒有了抵抗力和免疫力，他不會再次感染這種疾病，也可能不再具有傳染性了。如果發現IgM陽性，且尚需謹慎隔離，一般IgM會在2周至1個月左右轉陰。
為什麼血清抗體檢測可能成為「金標準」
因為，很多核酸檢測陰性的患者檢測抗體陽性後，被確診為「新冠病毒感染者（不一定是新冠病毒肺炎）」。
案例1.很多疑似患者，核酸陰性，但有臨床症狀，抗體檢測試劑盒出現後，通過檢測，這些患者抗體（IgG、IgM）為陽性，表明確實是新冠病毒感染者。
案例2.是綦江有6名感染者，找不到感染源，大家都懷疑1個人，這個人從湖北回來的，核酸檢測多次檢測為陰性對他進行抗體檢測，發現抗體檢測呈陽性，從而證明此人是新冠病毒感染者。
核酸轉陰，抗體形成，
為啥肺部不見好轉？
1. 與病毒對肺部的損傷程度有關：損傷較重，恢復時間較長；
2. 與給差異有關：比如開刀形成的傷口，有些人3-5天癒合了，有些人需要7-10天，而糖尿病患者需要的時間更長，甚至很難癒合。
所以，只要病毒消失了，就耐心等待時間，不要焦慮，「別人都恢復了，我為什麼還不能恢復」？沒有幫助吸收的藥物，你的心態是最好的藥物。
END
文字 / 武漢大學藥學院丁虹教授
排版 / 咩擠
封面 / https://dribbble.com
用不懈的探索
向生命致敬
武漢大學丁虹教授團隊