遇到腹瀉的患兒，很多人第一反應就是做個大便常規。有些情況下，對沒有腹瀉的患兒來說，化驗大便也是非常關鍵的檢查，否則可能忽視危機生命的情況。
我們來看一個病例。
病例詳情
患兒，女，4 歲，於 2019 年 7 月主因發熱 2 天，抽搐 1 次就診。患兒 2 天前無明顯誘因出現發熱，體溫最高 38.5℃，無寒戰、抽搐及皮疹，無咳嗽、流涕，無頭痛、腹痛、腹瀉，自行予「布洛芬」「小兒氨酚黃那敏顆粒」口服，患兒仍反覆發熱，體溫最高 39℃，伴隨寒戰，就診前半小時出現抽搐，表現為兩眼上視，角弓反張，無口中流涎，無大小便失禁，大約持續 3 分鐘自行緩解。遂撥打 120 就診。
入院查體：T 39℃，R 30 次/分，P120 次/分，血壓 60/30 mmhg 嗜睡，精神差，煩躁，咽稍紅，扁桃體 I°，未見異常分泌物。呼吸稍急促，三凹徵（—），雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕囉音。心律齊，心音有力，各瓣膜區未及雜音。腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。無頸項強直，四肢肌力、肌張力正常。
既往無高熱驚厥病史，無其他特殊病史；否認家族中有癲癇病史及高熱驚厥病史。
入院後完善檢查：
血常規：白細胞 15×10⁹/L，中性粒細胞：75%，淋巴細胞 12%，CRP50 mg/L；肝腎功能、心肌酶、離子測定未見明顯異常。
頭顱 CT：未見明顯異常。
夏秋季發熱患兒的診療思路
本例患兒以發熱伴抽搐為主症就診，接診時首先想到的是高熱驚厥。
臨床接診發熱伴抽搐的患兒一般會從以下病因著手：
1. 高熱驚厥
90% 發熱伴抽搐患兒為高熱驚厥，大多既往有高熱驚厥病史或家族史，驚厥停止後精神、反應可。神經系統查體無異常。本患兒不除外高熱驚厥，但血常規白細胞計數升高明顯，需首先考慮感染。
2. 顱內感染
比如細菌、病毒性腦膜炎。顱內感染大多會有發熱、噴射樣嘔吐、頭痛，抽搐，精神差，神經系統查體陽性。
但此患兒神經系統查體陰性，無頭痛、嘔吐症狀，暫不支持，必要時需進一步完善腰椎穿刺檢查。
3. 重症肺炎
重症肺炎時出現中毒性腦病導致抽搐，但同時伴隨呼吸道症狀，如咳嗽、咳痰，雙肺聽診可聞及溼羅音。胸片可見斑片狀影。本患兒無呼吸道症狀，暫不支持。
4. 顱內出血
常見的原因有腦血管畸形、維生素 K 缺乏。前者會有頭痛症狀，頭顱 CT 或者核磁可診斷。而本患兒頭顱 CT 未見明顯異常，暫不支持。後者一般有營養不良或肝臟病史，患兒平素體檢，飲食情況良好，暫不支持顱內出血診斷。
5. 重型手足口
手足口病也多發於夏季，但患兒咽峽部、手心、足心、臀部可見皰疹，本患兒未見皰疹，暫不支持。
6. 中毒性菌痢
多發於夏秋季，可能有高熱、抽搐等情況。經仔細詢問病史，了解到患兒有在外就餐史，不能保證飲食安全。且中毒性細菌性痢疾可以不出現腹瀉。本患兒的情況可考慮中毒性菌痢，需立即完善大便檢查。
在灌腸取大便前，患兒家屬有所不解「我們家孩子沒拉肚子，化驗大便幹什麼」，同患兒家屬詳細解釋後，同意灌腸取大便化驗。發現：大便中有大量膿細胞和紅細胞。
結合患兒症狀和化驗結果，診斷中毒性細菌性痢疾。
中毒性細菌性痢疾
什麼是中毒性細菌性痢疾？
中毒性細菌性痢疾是腸桿菌-志賀菌感染引起的疾病，屬於夏秋季傳染病。大多有不潔飲食病史或者明確接觸史。
起病急，突發高熱、反覆驚厥、嗜睡，迅速發生休克、昏迷。病死率高，必須積極搶救。
多發生於 2~7 歲健康兒童，由於機體對細菌毒素產生異常強烈的過敏反應，從而引發一系列症狀。
致病菌：
痢疾志賀菌（臨床表現較重）
宋內痢疾菌（感染較輕）
福氏痢疾菌（病情介於上述之間）
傳播：
傳染源：病人
傳播途徑：消化道傳播
易感人群：2~7 歲健康兒童多見。感染後不同類型致病菌間無交叉免疫。
臨床特點
起病急，表現為突發高熱、反覆驚厥、嗜睡、迅速休克、昏迷；腸道症狀不明顯，有的無腹痛、腹瀉；有的發熱、膿血便後 2~3 天出現中毒型。根據臨床表現不同又分為休克型、腦型、肺型、混合型。
休克型（皮膚內臟微循環障礙）：面色蒼白、皮膚發花、口唇、指甲發紺、四肢涼、皮膚溼冷，脈搏細數血壓正常或偏低，少尿；晚期血壓下降或測不出，伴不同程度意識障礙，DIC 及多臟器功能衰竭。
腦型（腦微循環障礙）：早期頭痛、嘔吐，面色蒼白，肌張力增強，驚厥，血壓增高，後期意識不清，瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，呼吸節律不整。表現為腦水腫和腦疝。
肺型（肺微循環障礙）：又稱呼吸窘迫症候群，常在上述兩型基礎上發展而來。
混合型：兼有上述兩型或三型同時或先後出現，病死率高。
診斷標準
普通菌痢的診斷標準:
1. 病前 1 周內有明確的菌痢病人接觸史;
2. 裡急後重;
3. 左下腹明顯壓痛;
4. 糞便鏡檢 10 個高倍鏡視野, 平均每個視野白細胞 10 個以上, 或連續 2 次鏡檢白細胞 5 個以上;
5. 糞便培養痢疾桿菌陽性。
具備上述前 3 項之一和後 2 項之一者即可診斷。
但中毒性菌痢 腹瀉及裡急後重症狀不明顯，需及時完善肛拭子及便培養及血常規 （白細胞高，中性粒細胞為主）檢查。
如何及早識別中毒性細菌性痢疾？
1. 2-7 歲體健患兒忽然出現發熱、精神差或者休克、昏迷表現；
2. 發病季節為夏秋季；
3. 如果患兒未排便，一定取肛拭子或清潔灌腸鏡檢：顯微鏡下見多量紅白細胞可確診。
治療
1. 降溫止驚：高熱伴煩躁、驚厥者可給予氯丙嗪和異丙嗪各 1 mg/kg，肌內注射。反覆驚厥者可用地西泮每次 0.3～0.5 mg/kg（最大單次劑量不超過 10 mg）或苯巴比妥每次 6～10 mg/kg·次（最大不超過 100 mg），肌內注射；或用水合氯醛 40～60 mg/kg·次保留灌腸。
2. 抗休克：迅速擴容糾酸、應用血管活性藥物、給氧等。
3. 防治腦水腫、肺水腫：可用 20% 甘露醇降顱壓，劑量為每次 0.5～1 g/kg，每 6～8 小時一次，療程 3～5 天。
4. 早期可應用激素，抑制免疫反應；減輕腦水腫。
經驗教訓
1. 痢疾不一定有腹瀉
很多人認為，既然是痢疾，至少應該有腹瀉症狀，沒錯，痢疾分為很多型，包括普通型、輕型及中毒型，普通型腹瀉、裡急後重症狀明顯，但中毒型腸道症狀不明顯，主要機理為內毒素直接吸收入血，導致多臟器微血管痙攣及通透性增加。
2. 了解兒科疾病的季節特點
兒科疾病對於夏秋季出現高熱、血象高的患兒，一定要發病季節為夏季，雖然並沒有出現腹瀉、粘液膿血便、裡急後重的症狀，出於兒科發病季節的敏感性（春季流感、麻疹、水痘、猩紅熱；夏季中毒性菌痢、乙腦、手足口病、皰疹性咽峽炎、諾如病毒性腸炎；秋季腹瀉；冬季流感、肺炎）想到了中毒性菌痢，遂緊急完善便常規檢查，便常規可見大量膿細胞及紅細胞，診斷明確。
編輯：菁媛
題圖來源：站酷海洛
參考文獻
1. 中華醫學會. 臨床診療指南. 傳染病學分冊 [M]. 北京：人民衛生出版社 2006,12(1):91-94.
2. 王衛平. 兒科學 [M]. 北京：人民衛生出版社 2014.6.(8):215-216.
3. 李蘭娟. 傳染病學高級教程 [M]. 北京: 人民軍醫出版社, 2011.166-172.