摘要： 一人病倒全家傾其所有？看看日本的醫療保險制度，我們從中能學到什麼？
先是《我不是藥神》讓醫療話題再次成了熱點，接著被「養老、教育、醫療將會成為中國經濟新的三駕馬車」刷屏，鈦媒體作者正好身在日本，也藉此聊一下日本醫療體系中那些事，以供參考。
日本醫療制度的水平之高世界聞名，近年來在世界衛生組織（WHO）的全球醫療水平評比中，日本連續多年穩居第一。作為旅日外國人，在我們交流圈子裡聽過各種抱怨的，但是很少聽到誰抱怨日本醫療體系的。
日本看病非常貴，但是醫療費用除了自己繳納部分，絕大部份都被該制度下的各項保險制度覆蓋了，資金來源除了國家財政支出，還有各地方政府，協會和共濟組合會。
日本厚生省披露的數據顯示，2014年日本國民醫療費用負擔，患者只有11.7%；保險負擔48.7%，其中包含個人被保險者28.3%，公司保險負擔20.4%；公費上，地方負擔13%；國家國庫負擔25.8%。
日本醫療保險按覆蓋人群來說可分為三大類：
一類是國民健康保險，1958年日本頒布的《新國民健康法》規定，日本居民，包括持中長期籤證的外國人，強制加入國民保險。主要是農業人口、退休老人、自由職業者，其可分為市町村國保、組合國保兩種，佔34.1%。醫療保險經費來源，個人按收入8%交納，不足部分由國家及地方財政補貼。
一類為社會健康保險或稱之「職工健康保險」，其中可分為共濟組合保險、組合掌管保險、政府掌管保險、船員保險甚至汽車愛好者協會保險等，佔65.9%。由所在公司或組織直接辦理（跟國內五險一金很相似，由公司和個人共同負擔，保險費從每月工資裡自動扣除），但其對象不僅公司職員，還包括其撫養家屬。
這個同時起到醫療保險作用和提供養老金作用的保險，養老金的計算雖然是另一套體系下的計算方式，但是與家庭收入掛鈎，這在一定程度上保障了資源的合理分配。多年前，日本政府對國外在日就職人員也提供此類保險，很多中國直系家屬可以來日本就診並享受70%的醫療報銷，但是現在已經廢除，在日就職人員基數太大，政府財政無法支撐。
還有個人購買商業性醫療保險，用以補充國家基本險不報的額外支付部分，跟國內的商業保險性質一樣，有錢就多買幾個。
一刀切的國民健康保險
為什麼先從日本醫療保險制度開始說呢，因為這部分最值得學習，也最值得深挖。從醫療保險報銷具體條例規則來說，主要有國民健康保險，全國健康保險協會管掌健康保險（舊政管健保），組合管掌健康保險，共濟組合以及後期高齡者醫療制度，分別對應不同的人群和報銷比例。
最值得說的，就是國民健康保險的一刀切。切的基礎原則就是年齡和收入：同一年齡段不論收入如何福利等同，年輕人和高收入者承擔更多責任。
所有有職正常收入人員（約300萬日元）均是自己負擔30%，保險負擔70%；無職人員，6歲到70歲之間也只有70%報銷比例；6歲之前（義務教育就學前）和70至75歲之間的老人，自己負擔20%，保險負擔80%；75歲以上的一般低收入人群自己負擔10%，保險負擔90%。具體保險方式如圖：
全民一個標準
全民一個標準（數據來源：日本厚生省官網）
家庭年收入一刀切。日本所得稅、保險金額、年金（即養老金）等均與家庭年收入掛鈎，每年3月15左右為稅務申報季，以上費用均會充分考量一個家庭的必要開銷再重新計算應收稅款。而大額醫療開支就是減免所得稅的適用條件之一。因為是以家庭計，所以你的所有撫養人的大額醫療費用都可以作為減免稅收的對象。
年齡一刀切，6歲、70歲和75歲，對窮人、兒童、老年人的傾斜也是社會公平的體現。一刀切極為高效簡便。首先，患者繳費的時候無需找各種材料看自己的就醫報銷比例，在醫療結算的時候，拿著保險證刷直接交那30%就行，沒必要拿著繳費單來回計算。
保險證，背面是出事故腦死亡後器官捐獻承諾，保險證基本大家都隨身攜帶
二是一刀切能保證居民享受到同等權利。比如按年齡和收入水平切下來，省去了極大政府部門的工作，且直接與家庭年收入掛鈎，從這個角度來看，日本更有社會主義屬性，下文將會分析。
一刀切下的小類和特殊保險制度
高額療養費制度
這個是與國民健康保險疊加使用的，為了保障某一個家庭不會因為重大疾病而被拖垮，國家承擔了極大部分費用。這也是日本不會出現《我不是藥神》這類情況的原因，即使是世界上最難治療的阿爾茨海默症，日本的醫療報銷制度也能在不拖垮家庭的情況下，切患者提供保守治療。
以一個未滿70歲的人，年收300萬日元（約合18萬人民幣)以上的家庭來說，家庭某成員突發疾病，醫療費用高達100萬日元（約6萬人民幣），扣除報銷的70萬日元，自己交付的30萬日元後，可以進一步申請高額療養費，還可以有相應的減免，具體計算公式：
300000—[80100+（1000000—267000）*1%]
所以高額療養費報銷了212570日元，最終100萬的醫療費自己個人實際支付約87430日元（約5400人民幣）。
前後期高齡醫療制度
後期高齡醫療制度覆蓋人群為75歲以上人群，目前日本約1690萬人，相當可怕，日本政府預算15.4兆日元；前期高齡覆蓋人群是65至74歲人群，預算7.3兆日元。正如前文所說，對老年人的傾斜也是社會公平的體現。
源頭扼制：醫療資源統一管理
日本比較小，制度管理相對容易，所有資料資源量化；統一的持證上崗制度，也讓醫療資源分配比較方便。
日本普通的社區診所、中等醫院以及大醫院的規格有十分明確的數字規定。2016年的數據日本全國目前有8480家醫院，病床數約156.6萬張。普通日本能稱得上醫院的地方，起碼有100個床位，也就是中國的二級醫院以上。
擁有300張床位以上的大醫院，均配備了2臺以上的計算機斷層掃描、磁共振、彩超、自動生 化分析儀，大部分醫院門診和住院診療流程中病史管理、收費、檢查記錄等均實行電腦化管理。
初級診療所，即社區診所約10萬家，病床數10.8萬張。但日本社區醫生和國內鄉村診所並不是一個概念。鈦媒體作者所在的村和隔壁村子的診所，均是很久之前大家口中的「赤腳醫生」演變而來。日本的社區醫生均由醫協管理，持有醫師證，從經驗和實力上，與大醫院的醫生沒有任何區別。
厚生省醫政局看護課統計數據顯示：擁有醫師執照的醫生311205人，齒科醫生103972人（發達國家齒科需求量極大）；另外藥劑師（288151人）、看護師（117.8萬人）、保健師（60474人）、助產師（38486人），全部統一管理，綜合分配。
所以，就近看病並不是妥協，是實在的方便居民生活。完善友好的醫院環境，讓日本的單身族和獨居老人獨自就醫完全不成問題。
而醫療資源的統一管理，讓分級診療成為可能。
實操護航：分級醫療體制
分級診療制度是歐美學過來的，日本的診療分為1至3次治療：
一次診療任務由診所承擔，一般小病小痛就在診所完成了，一次診斷無法醫治，醫生出具介紹信，介紹病患去大一點的醫院；
二次診療由中小型醫院承擔，一般患者能止步於此，特殊疑難雜症醫生再次出具推薦信，推薦至專門醫院；
三次診療則是由特定機構的病院，這個一般是慢性病和沒有具體治療方案的病患需要的。
分級診療在中國很難推行，從上而下強推也只會讓中國醫療體系更加混亂。但這確實是小病小醫院，大病大醫院最好的方法。
就醫順序減少中間貓膩
一是先就醫再繳費。預約看病後，進醫院的第一秒就會是一名護士全程陪同協助完成，可能醫生診斷期間會消失一陣子，但是基本都是由一名固定的護士完整負責一個患者，在完成診斷後，會有醫療收費單，從掛號費、醫療費、器械費都有，一次性交就行了。而且在計算費用的時候，會直接扣掉國民健康險扣除的部分，自己負擔其中的30%就可以了。
二是醫藥分離。醫藥分離很大部分消除了回扣的隱患，當然並不是說日本沒有回扣這種事情，只是日本的醫院和藥局是分開的，醫生只負責診斷，開藥方。患者拿著藥方去外面的藥店買藥。來日本旅遊的小仙女們平時進的藥店買護膚品的店也可以買處方藥的。
國內也有很多醫院在學。鈦媒體作者家鄉的小城鎮就有這種在醫院外面抓藥的，但是理論上無法或者很難報銷。
不過，日本也有自己明顯的弊端。
老年少子化的弊病會越來越明顯
長遠來看，有職人員負擔過重，隨著老年化加快，這將是災難性的。老年少子化下，隨之而來各種慢性病的醫療費用增長速度，遠遠超過國民醫保本身的增長速度，這也是日本政府目前面臨的最大問題。有職員工需要繳納的年金和醫療保險金額非常高，引起了年輕人極大的不滿，很多人覺得老年人是累贅。
不知道這算褒還是貶，日本醫療發達，人性化服務使得很多老人往醫院跑，日本的病人平均每年看13次醫生，是OECD其他國家的2倍，平均住院時間比其他發達國家的病人長3倍（2015年麥肯錫全球調查數據報告《日本未來》）。這可能跟前段時間日本老人偷盜只為進監獄差不多吧，奇怪的社會現象。
日本老年少子化弊病不僅給財政壓力，心理上，很多現在的日本年輕人認為，日本泡沫經濟破碎之前的經濟頂峰，現在的老年人群中在當時狠掙一筆的人很多，比現在吭哧吭哧上班的年輕人富得多，加上日本的年功序列，年輕人各方面壓力都大，而國家強制國民險中交錢的和花錢的重合度太小，畢竟在職年輕人不常去醫院（去醫院請假就夠麻煩），老年人明明沒交錢卻享受福利，所以處理起來極其繁瑣，稍不小心就會引起民憤。
日本醫療界毒瘤與弊病
日本醫療界的黑暗較為完整的展現在影視劇中，大家可能接觸最多的就是電視劇《白色巨塔》和《Doctor X》中，最直接的醫師派系鬥爭直接導致醫療事故無法解決。
的確，日本的醫療體系內部盤根錯節，著名醫生地位極其高，醫院中的各種權力鬥爭也很激烈，而且日本人不會承擔責任這點世界公認，出事踢皮球現象十分常見，媒體曝光都很難解決。
從筆者角度來看，繁瑣依舊體現在看病中。這應該是筆者回國兩個月之內2次拔掉5顆智齒的原因。在日本別說拔牙，就單說洗牙，要先去網站預約，第一次讓醫生看看大致情況，回來再預約洗牙，洗完第三次複診，這三次均要預約，可以固定下來這個診所以後定期去就行，但是如果換一個，從頭再來一次。拔牙這種手術類的，最少需要跑夠7次，5顆至少2、3年才能完工。
醫院本身，就診時間上極其不合理。日本的醫院，不預約不接收（有接收的，貴），下午四點基本都下班了，周末全休，各類節假日全休。問題是，上班族上班人家醫院才上班，上班族休息醫院也休息，所以對上班族來說非常不友好。
分級診療的弊端
分級診療也帶來繁瑣之處。2016年的數據日本全國目前有8480家醫院，病床數約156.6萬張；診療所10萬家，病床數10.8萬張，這就意味著平均每家小診所只有1張病床。診所雖然也較為正規，但分級制度中，絕大部份因為醫療條件限制，沒有急診，大病小病都只能由診所醫生寫介紹信轉院到大醫院，比較費事。
也可以直接去大的醫院，但政府為了要保護地域私人診所的利益，並且為了鼓勵小病去小診所合理使用醫療資源，一般的能叫醫院級別的診費極其昂貴。
感冒都要叫救護車
統一資源管理也導致一個問題。急病只能叫救護車的場合，救護車並不屬於醫院，而是國家統一管理，跟火警的消防車還是一個電話號碼，播完電話接線員會問火警還是救護車，然後急救的救護車就近分配，但是並不是所有醫院都開門，要四處轉看哪個醫院接收，所以急病在日本很痛苦，也更危險。
還有一點詬病的地方，日本的救護車是免費的，也不是全免費，但是只要花很少的錢就可以，報銷範圍內，但是日本的計程車費用昂貴。所以無論是多大的病，大家更傾向於直接叫救護車，而非自己去醫院。
留學生中，很多人甚至感冒都要叫救護車（救護車聲音超級大，造成噪音汙染不說，而且上下班高峰期，所有車流為了避讓救護車的景象非常「壯觀」。）
總結
雖然國情不一樣，但是醫療關乎每個家庭，更是關乎每一個生命，無論是世界上那個國家，重視程度都應該放在首位，都要本著解決問題去思考這個問題，而非將其看成三駕馬車中的一架來處理。
日本醫療保險制度和醫療水平世界常年第一也有值得學習的地方。比如，以收入和年齡作為依據的一刀切，不僅極大減少審核中的人力財力，也是社會公平的保證。特殊人群的輔助保障也是建立在年齡之上，體現人性化。而對特殊病種治療，在分級醫療體制中可以篩選。
當然這都是建立在日本高度發達的醫療科技與水平之上的，對醫護人員和資源的統一管理，在面積不大的島國日本，實現可能性相對較高。