以前，藥就在那裡，卻買不起。後來，藥還在那裡，卻買不到。
昂貴的抗癌藥能報銷，這讓身患絕症的人看到了希望。可這同時意味著，要為13多億人基本醫療護航的醫保體系將面臨挑戰。
醫保局很難，醫院很難，醫生很難，病人也很難。但再難，醫保這艘巨輪都必須要往前走。
「誰家還沒個病人」，無解之症，有藥可醫，一粒抗癌藥和一粒感冒藥，都很重要。
制度改革牽上市場之手，效率與公平，關乎生與死。
周洋的手機收到了一條新的新聞推送，「4.4元的話，4太多，中國人覺得難聽，再降4分錢，4.36元，行不行？」
2019年11月28日，我國醫保制度建立以來最大一輪醫保藥品目錄調整談判宣布收官。同時，一段出自談判現場的「砍價」視頻走紅網絡。
「把一款治療2型糖尿病的藥物達格列淨片的價格從5.62元成功砍到4.36元，比起原先每片16.29元的市場價，談判後藥品降價幅度達到73%。」自從2017年父親患上非小細胞肺癌，周洋閱讀偏好的改變在APP新聞推送中表現得很明顯。
不用再有更多信息，周洋清楚這錙銖必較的4分錢，在醫保體系中意味著什麼。
生命無價，可很多時候想救命，代價卻極為昂貴。周洋的父親是價格不菲的抗癌藥進入醫保目錄的受益者，即便如此，兩年多來曲折的買藥經歷，依然數次讓這個普通家庭跌入「治還是不治」的兩難境地。
同樣兩難的還有剛成立一年多的國家醫療保障局。作為「三醫」（醫院、醫保、醫藥）中的「錢袋子」，握著有限的資金，醫保局必須一刻不停地算帳：把相當於普通感冒藥價格數百倍的費用劃給一個人吃抗癌藥，公平嗎？更現實的問題是，醫保負擔得起嗎？
昂貴的救命藥
「命就是錢。」2018年，《我不是藥神》上映，主角程勇第一次去到印度的格列寧仿製藥廠時說出的這句臺詞，讓觀眾記憶深刻。
在此一年多以前，現實早讓周洋一家真切體會到這4個字的含義。
2017年2月，周父在湖南老家的一家三甲醫院確診為非小細胞肺癌，當時疾病已處於三期末，沒有了手術條件。不幸中的萬幸，基因檢測找到了周父基因突變所表達的特定蛋白質，這意味著他可以通過服用特定靶向藥物來進行治療。
「靶向藥物」因《我不是藥神》被許多普通人所知。電影中，只要持續服用格列寧，慢性粒細胞白血病患者的身體狀況就能顯著改善。
周父的主治大夫、有20多年腫瘤治療經驗的醫生張文清把靶向藥物比作帶有目標識別能力的飛彈。腫瘤細胞表面有正常細胞沒有的特異性蛋白質，靶向藥據此來識別癌細胞，「定點殺滅。」
除了慢性粒細胞白血病和非小細胞肺癌，部分乳腺癌、直腸癌患者也可以通過靶向藥來延續生命。
用藥前，58歲的周父頻繁咳嗽，臉色長期發黑，走上幾步就喘個不停。服藥不到一個月，他的面容明顯白淨了，在醫院後期能與病友、醫生自如地聊天，出院後還時不時去公園散步。「好了好了，一頓又能吃下一碗飯了。」路上遇到熟人關心，周父都開玩笑回答道。
與神奇的療效相伴的，是高昂的價格。治療乳腺癌的靶向藥「赫賽汀」在2017年全球十大暢銷抗癌藥榜單上排名第三，單支費用為2萬餘元；2017年在國內上市的肺癌靶向藥「泰瑞沙9291」每盒價格5萬餘元，一盒只夠吃一個月。
當時，這兩種藥物在我國都未進入醫保，患者需全自費購買。
確診4個月後，周洋的父親開始服用「泰瑞沙9291」。2018年前三季度，這款被視為肺癌患者「神藥」的靶向藥，在中國市場銷售額達到了18.5億元。看起來是巨大的金額，但若做一下除法就能知道，4000多個病人9個月就能「吃」掉這麼多錢。
國家癌症中心的數據顯示，我國平均每天有1萬人確診癌症。其中，適合靶向治療的人是少數，負擔得起靶向治療費用的更是少數中的少數。
每天吃一顆價值1600多元的藥片，不到一年時間，周洋父母40多萬元的積蓄消耗殆盡。
周洋在一家大型通信企業做程式設計師，月收入3萬多元。父親患病前，他剛在北京北五環外買了一套60多平方米的房子準備結婚，每個月還房貸就超過1萬元。
想要救父親的命，周洋只有賣房一條路。
「消失」的醫保藥
除非抗癌藥能進醫保。
2017年7月，通過人社部與製藥企業的談判，18種抗腫瘤藥物進入醫保藥品目錄乙類範圍，其中就包括治療乳腺癌的「赫賽汀」。但周洋把那些複雜的西藥名字反覆看了很多遍，也沒有發現「泰瑞沙」。
2018年6月，國家醫保局會同人社部、國家衛健委、財政部等啟動了目錄外抗癌藥醫保準入專項談判工作。2018年10月，17種抗癌藥納入醫保報銷目錄，與平均零售價相比，降幅達56.7%，大部分進口藥品談判後的支付標準平均比周邊國家或地區的市場價格低36%。
這一次，「泰瑞沙」名列其中。進入醫保後，這款抗癌藥價格降至15300元，按照周父的報銷標準，每盒自付額僅2500多元。
從5萬元到2500元，對周家人來說，無價的生命終於有望「有價」治療，而且價格還不算貴。
2018年底，新一輪抗癌藥進醫保政策開始落地，周洋四處打聽哪裡能買到便宜的「泰瑞沙」。
在老家那樣一個中部地區的三線城市，醫生直截了當地告訴周洋「醫院沒進這個藥」。
只能去省會城市長沙的醫院。出發前，周洋要先去本地醫院找醫生開具「藥品外購申請表」，然後分別經過科室主任、醫院副院長籤字，再到醫院中心備案蓋章，最後再去市醫保局蓋章。
然而帶著完整的手續到了長沙，買藥也並不順利，多家醫院同樣表示沒進「泰瑞沙」。好不容易，周洋才在湖南全省最負盛名的湘雅醫院開到了藥。可到了2019年上半年，周洋再去，那裡的醫生也變得支支吾吾，「有時候有，有時候就說讓我再等等看。」
周洋父親身體裡的癌細胞不會等，一旦沒有靶向藥的抑制，它們很快就會重新瘋狂生長。
沒進醫保前，買不起藥；進了醫保後，開不到藥。從前年底到去年年中，這是許多抗癌藥使用者面臨的困境。
為什麼藥品明明進了醫保，又降了價，卻「消失」了？2018年底，癌症病人交流平臺「與癌共舞」論壇上，曾推測主要原因有3點：一是醫院確實沒進這種藥物，二是醫院有藥費佔比考核，三是醫院有醫保限額。後兩種原因都會導致醫院即使進了藥，也不願開給病人吃。
所謂藥佔比，簡單來說，就是病人看病的過程中，買藥的花費佔總花費的比例。2015年，國家衛計委出臺的《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確提出，力爭在2017年將試點城市公立醫院藥佔比（不含中藥飲片）總體降到30％左右。
考核藥佔比的初衷是為了糾正我國醫療機構長期以來「以藥養醫」的局面，以減輕患者的用藥負擔，同時節約有限的醫保經費。可一刀切的30%的考核標準卻讓很多醫生陷入兩難之中。
鄭州大學附屬第一醫院乳腺外科醫生呂鵬威曾在微博上記錄這樣一件事情：又收了一個外院斷藥、來我院打「赫賽汀」的患者。看著冰箱裡幾十盒「赫賽汀」，想想我的藥佔比，頭就大。用吧，藥佔比已經超了規定的一倍；不用吧，可病人確實需要啊！
雖然相比進入醫保目錄前已大幅降價，但抗癌藥的價格與其它臨床藥物相比依然高出不少，自然就更容易導致藥佔比超標。
「很多醫生下班後，都要在辦公室計算當天的藥佔比。」先後就職於中日友好醫院和地壇醫院的孫玲解釋說，藥佔比就是一道算術題，當醫生無法控制治療總費用這個分母大小時，最好的辦法就是減小藥品費用這個分子。最終導致醫院不願意進高價醫保藥，醫生也不願意開高價醫保藥。
「可根據病情不同，有的科室用藥多，有的科室用藥貴，還有的科室用藥又少價格又便宜，這都不是靠醫生主觀意願能改變的。」多位醫生在接受記者採訪時坦率表示，當藥佔比超標導致整個科室屢屢被罰獎金時，先治病還是先算帳就成了一個難以回答的問題。
四方博弈，沒有「藥神」
周父「不想活了」。
等到周洋發現時，他不僅偷偷停了藥，還重新抽起了患病之初就戒掉的香菸。隨之而來的是病情快速惡化，周父開始整夜咳嗽，難以忍受的骨痛讓他變得暴躁易怒。
「藥太貴，怎麼說他都不肯再吃藥了，他怕耽誤了兒子的下半生。」一邊是以決絕方式「求死」的丈夫，一邊是天天熬夜掙加班費的兒子，夾在中間的周母除了抹眼淚，想不出任何辦法。
周洋不死心。繼續在各個醫院輾轉買藥的過程中，他又聽熟了一個詞彙，叫「醫保控費」。
所謂「醫保控費」其實是指當前醫療保險實施的「總額預付」制度——醫保部門每年按照一定規則向醫院分配醫保報銷的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫院支付。
「總額預付」制度的本意是為了激勵醫院控制成本、減少醫療費用的不合理增長。但在實際執行中，尤其是到了年底，醫保額度接近或已經超標時，「不敢」收病人是部分公立醫院常見的現象。在一些省會城市的省級醫院，每到年尾，住院部的醫生見到病人第一句話不是問病情，而是問「你是市醫保還是省醫保？」不同的答案決定了醫生不同的診療方式。
以北京市一名城鎮退休職工為例，如果是門診治療，一年最高報銷額度為兩萬元；如果收治住院，一年最高可累計報銷醫藥費30萬元。「這可能導致的現象是，到了年底，高齡慢性病患者就特別不受醫院『歡迎』。」孫玲表示。
北京大學腫瘤醫院消化道腫瘤內科主任醫師張曉東曾在社交媒體中表態反對靶向藥進入醫保，「這會給醫保造成更大的壓力，也會使患者更用不上藥。」
作為全世界覆蓋人數最多的醫療保障體系，中國醫保的支出確實一直在增長，並且超過了收入增長的速度。
2018年，我國共有13.45億人參加基本醫療保險。全年基本醫保基金總收入2.14萬億元，比上年增長19.3%；總支出1.78萬億元，比上年增長23.6%。
據《柳葉刀》雜誌2016年一項實證研究顯示，在中國，肺癌、胃癌等六種常見癌症人均年治療費用約為6.8萬元，但當年中國居民人均年可支配收入僅為2.4萬元。
在保費提額有限、老齡化趨勢嚴峻的背景下，把價格不菲的抗癌藥納入醫保目錄，醫保基金負擔得起嗎？
張文清算了一筆帳，目前湖南省城鄉居民基本醫療保險的參保費是每人每年220元，財政會將這一費用補助至520元。「泰瑞沙」進入醫保目錄後，在湖南省，醫保基金一年大約需要為一名服用該藥物的患者支付10萬元。就是說，一位靶向治療患者要花掉200位參保人的醫保費總額。
但國家醫保局多次明確，基本醫療保險公平普惠保障人民群眾的基本醫療需求。抗癌藥，算「基本」嗎？
有人提出，據國家醫保局提供的數字，2019年一季度，全國靶向藥報銷金額為10.58億元。以2018年醫保基金總支出1.78萬億元來算，靶向藥支出只會佔到全年支出的0.24%。很難說，靶向治療的癌症患者「擠佔」了其他非腫瘤患者的醫保資源。
可這一觀點忽略的事實是，2018年第四季度，抗癌藥才開始成規模地進入醫保目錄。以患癌人數增長速度來看，未來抗癌藥報銷金額會呈滾雪球的態勢增長。如果「泰瑞沙」真的像感冒藥一樣普及，醫保基金的支出可想而知。
儘管有明文規定，醫院不得以醫保額度用完為由拒收病人，在大部分醫院的文件中也從不提「醫保控費」這4個字，但事實上每到年底，少收病人、減少醫療服務等都是一些醫院不得已的做法。
一次次跑醫院後，周洋聽到了許多醫生的「大實話」：想從醫保途徑買「泰瑞沙」，沒有；自費買，有。「抗癌藥太貴了，擠佔了好多額度和指標。」看見醫生在醫保額度、藥佔比等指標間掙扎，周洋發現自己居然都能站在對方的立場去思考和體諒。
在醫療基金總額不可能大幅增加的前提下，本應尋求共贏的醫保、醫院、醫生、患者四方，仿佛坐在了一桌麻將前。
誰都知道，搓麻將不可能四方都贏。
效率之上，才有公平
中國醫學科學院腫瘤醫院的病房，看起來和普通綜合性醫院的住院病房沒有太多區別。有人每天輸液，不過輸液袋裡裝的是化療藥物。有人剛做完手術不久，正在等待病理檢測結果。還有人除了要定時服用靶向藥，言談舉止基本與健康人沒有兩樣。
「我確診時就是肺癌末期，而且還沒有適用的靶向藥。」一位已帶癌生存近3年的患者每隔一段時間就要住院化療，和好多病友都很熟悉。他說，大家平時也像普通人一樣」侃大山「開玩笑，但如果有病友去世的消息傳來，病房裡就會沉默好一陣。
「生了這種病，大家都知道，沒有哪種藥是萬能的，醫學更不是萬能的。可人吧，總得有點念想。」
癌症患者的念想很簡單：多吃一天藥，多活一天。
有的省市已經想出了辦法。自2018年起，陸續有省市宣布，對國家談判的藥品實行單獨管理，不納入當地醫療機構藥佔比考核。
2018年11月，國家醫保局聯合人社部、國家衛健委發布《關於做好17種國家醫保談判抗癌藥執行落實工作的通知》，要求各地「不得以費用總控、『藥佔比』和醫療機構基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應與合理用藥需求。」
2019年6月，國家醫療保障局醫藥服務管理司司長熊先軍在政策吹風會上再次回應抗癌藥進醫保卻買不到的情況時表示，雖然有地區間不平衡的狀況，但總體上，就當年的數據來看，抗癌藥供應已比較順暢。
這一說法在周洋那裡得到了印證。自2019年5月起，他又能持續通過醫保途徑給父親買到「泰瑞沙」了。
但這還不是2018年3月成立的國家醫療保障局的最終目標。在這個「超級醫保局」裡，集中了城鎮職工與城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、藥品和醫療服務價格管理、藥品和耗材招標採購等職責。
這意味著，切分醫保基金這塊蛋糕，不再僅有控制藥佔比或醫保限額這些單一的手段。
在去年11月結束的醫保藥品目錄調整談判中，150個藥品最終有97個談判成功，價格平均降幅超過了60%，其中有70個是新增藥品。
除了不斷進入目錄的抗癌藥，常見藥品也正以更大數量和更低價格被醫療保障局集中採購。2019年，「4+7」城市藥品帶量採購正式從試點推廣至全國。25個「4+7」試點藥品擴圍採購成功，平均降幅25%。今年1月17日，新一輪33種藥品的帶量採購即將開標，其中不僅有抗腫瘤和罕見病藥物，也有高血壓、糖尿病等重大慢性病用藥。
和節約必要支出同樣重要的，是杜絕違法支出。2019年，醫保基金監管提出建立「飛行檢查」工作制度，並通過智能監控等手段，實現醫療費用100%初審。同時，探索建立定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員「黑名單」制度，推動將騙保行為納入國家信用管理體系。
……
所有的措施都指向同一個目標，儘量提高醫保基金的使用效率，以此實現三方共贏的局面：醫院不為難，「小藥」不漲價，抗癌藥吃得起。
按照風險分擔的大數法則籌資建立的中國醫療保障體系，囊括了13多億人的命運，不僅關係他們的現在，還有未來。在這個系統裡，每一個微小的漣漪都會無限擴散，影響到許多原本平靜的池塘。
周洋暫時不用再琢磨要不要賣房，他的父親又能去公園散步，和熟人熱絡地打著招呼，「好了好了，每頓又能吃下一整碗飯了。」
（應採訪對象要求，本文周洋及部分醫生為化名。 本報記者 羅娟）