嬰兒患病身亡，理賠被拒，保險公司：沒達到理賠標準，法院：得賠

閱讀前請點擊關注，保險諮詢、索賠維權，請私信好買保，專業索賠專家有問必答

孩子是上天賜予父母的禮物，每一個孩子都應該被善待，對於孩子，父母都想給予最好的，最好的教育、最有營養的食物、最好的環境等，當然不可或缺的是一份保障，大多數父母會選擇給孩子購買保險，因為這是父母對孩子的一份愛和一份守護。

對於孩子來說，一份好的保險配置是很重要的，雖然我們都說保險是不靠譜的，但是對於父母來說，更重要的是一份心理安慰，為孩子購買了保險，等於給孩子提供了一份經濟保障，雖然錢不是萬能的，但是孩子有了一份經濟保障，父母會比較放心。

雖然也有很多父母認為保險根本就不能夠為孩子提供保障，但是父母為孩子投保的比例佔多數，保險公司能繼續存在，就證明保險對孩子提供的保障，對於多數父母來說還是很具有吸引力的。

嬰兒患病身亡，理賠被拒，保險公司：沒達到理賠標準，法院：得賠

01真實案例

在2017年3月份，張某在當地的一家保險公司為其剛出生的孩子樂樂（化名）購買了一份少兒重大疾病保險，保障期限是終身，繳費期限為20年，等待期是90天，總保額為40萬元。

在2017年9月份，樂樂突然高燒不退，哭鬧不止，父母將其送往醫院救治，最終被醫院確診為腎病症候群、上呼吸道感染，經過多次入院治療，樂樂的病情穩定下來。

但在2018年3月份，樂樂再次高燒，全身發燙，父母趕緊送樂樂去醫院接受治療，最後被診斷為嚴重腎功能損害，需進行透析治療，但張某拒絕了醫生的建議，給樂樂辦理了出院手續，樂樂在回家途中不幸身亡。

在樂樂住院治療期間，兒童醫院將樂樂和張某的血液進行了基因檢測，發現樂樂其中有一個基因突變，是遺傳於張某。

在張某處理完樂樂的後事之後，便整理資料向保險公司申請理賠，保險公司以樂樂未達到重疾險的賠付標準，樂樂所患疾病是由於染色體異常所致拒賠了張某。

張某不服，將保險公司告到法院，要求保險公司賠付40萬元保險金。

嬰兒患病身亡，理賠被拒，保險公司：沒達到理賠標準，法院：得賠

02案例分析

保險公司在法庭上辯稱在重疾險合同中雖然規定終末期腎病是在承保範圍之內的，但終末期腎病的定義是指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷確診後已經進行了至少90天的透析治療或實施了腎臟移植手術。這樣才符合重疾險的理賠範圍。

在重疾險的免責條款中包含遺傳性疾病先天性畸形、變形或者染色體異常，而樂樂所患疾病正是由此所致，因此保險公司可以不承擔責任。

法院經過審查認為保險公司所說的「重大疾病」以及「終末期腎病」與張某的理解存在歧義，保險公司從醫學角度來解釋和適用此條款，但張某是從普通人的角度來理解該條款，張某覺得自己的孩子患有嚴重腎病並且身亡，就應該符合重疾險的理賠範圍。

根據《保險法》第三十條規定：採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應該做出有利於被保險人或者受益人的解釋。

樂樂所患腎病並最終導致身亡，從樂樂的住院診療記錄來看，樂樂的病情已經超出保險合同中的重大疾病程度，因此按照保險合同的「重大疾病」來解釋符合常理。

經過醫院診療記錄來看，樂樂所患的疾病是慢性腎病急性發作的表現，因此樂樂符合重疾險的賠付範圍，至於保險公司所提到的樂樂染色體突變的問題，樂樂只是被醫院證實有一個基因突變，但並沒有證據表明就是染色體異常，也有其他原因是致病的關鍵，而且樂樂父母身體健康，保險公司也未提供出相應的證據，因此法院不予採納保險公司的主張。

最終法院判決保險公司賠付張某40萬元保險金，保險公司不服，繼續上訴，二審法院最終駁回了保險公司的訴求，維持一審原判。

嬰兒患病身亡，理賠被拒，保險公司：沒達到理賠標準，法院：得賠

03好買保觀點

其實在本案中如果細細追究的話保險公司的拒賠是存在一定合理性的，根據樂樂的身體狀況，如果樂樂在最後階段父母沒有放棄治療，或許就能達到重疾險的賠付標準，父母也是深深的愛著孩子的，他們做這個決定內心肯定也是極度痛苦的。

根據重疾險的賠付條件以及染色體異常以及遺傳疾病等問題，都可以從保險合同中找到拒賠理由，可是法院擁有自由裁量權，維護的是弱勢群體，因此法院大多數會偏向被保險人一方的，保險公司並不是一方獨大的，也需要接受法律的審判。

聲明：本文章由好買保頭條號原創首發，版權所有。轉載請標明出處。保險索賠專家，有任何保險問題私信我，有問必答！