拿起手術刀的同時，我們更要學會思考
去年，《新英格蘭醫學雜誌（NEJM）》在線發表了兩項臨床研究，顛覆了我們的常識。
研究比較了早期宮頸癌開腹和微創根治性子宮切除術，認為微創手術在患者無病生存率和總生存率等方面劣於開腹手術。
發表在NEJM上的前瞻性研究
神補刀：發表在NEJM上的回顧性研究
此結論一出，可謂是一石激起千層浪，舉宮器也被列為重點懷疑對象。
2019年11月22日至24日，第八屆浦江婦科腫瘤和微創國際論壇暨第十八屆中國及亞太地區婦科腫瘤微創診治高峰論壇在上海舉行。
來自上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院的劉開江教授為我們帶來了題為《舉宮器真會導致腹腔鏡宮頸癌復發嗎？》的精彩報告，通過對國內外相關領域的研究與臨床經驗分享，再次告誡婦產科同行：手術操作過程中要仔細謹慎，無瘤原則不僅需要專業技術亦需注意器械的使用。
研究發布近一年後
帶給我們哪些改變？
關於腹腔鏡宮頸癌手術優劣勢的討論從去年到現在一直沒有停過。
10月12日，珠海國際腹腔鏡宮頸癌手術研討會上，大咖們從不同角度反思腹腔鏡宮頸癌手術面臨的問題：管理、病理、腫瘤醫師、腔鏡技術、回顧歷史、重溫經典、大數據、手術細節等，從宏觀到細節，方方面面進行了思考。
但是最後有結論嗎？
並沒有。
那麼現在腹腔鏡手術效果不好到底是技術的因素還是「人」的因素？
大家將答案集中在：舉宮器、手術流程、二氧化碳。
為此也做了許多改進，諸如免舉宮提拉行廣泛根治術、避免暴露（陰道環切），甚至行免氣腹腹腔鏡。
那麼做了這麼多改進，真的會好嗎？
結果還不知道。
也許有人會說，上面這些「改進」是從無瘤原則角度反思得來的。但也有人認為還是憑感覺進行的改進，而不是「科學依據」。
但是最可怕的是，沒有這篇文章之前，我們竟然沒有意識到——
原來我們一直在違反「無瘤原則「，卻渾然不知：過去認為不舉宮，怎麼可以做腹腔鏡宮頸癌根治？過去認為所有的操作都在腹腔鏡下完成，才能顯示技術和魅力……
一個「眼見為實「
讓人警醒的病例
病史特點
早期宮頸癌
41歲女性，離異，未育，2018年8月20日，外院活檢淺表浸潤性鱗癌。
宮頸錐切病理報：鱗癌（深度7 mm）。
臨床診斷「宮頸癌IB1」。
完全符合保育生育功能手術指徵，先行「腹腔鏡下盆腔SLN活檢術」。
術前MRI（外院）提示腹主有一枚淋巴結略大（9mm）。
術中探查，未見明顯腫大腹主淋巴結，僅做低位腹主活檢。
術中SLN陰性，繼續行腹腔鏡下廣泛宮頸切除。
術後病理提示：「廣泛宮頸」鱗狀細胞癌II-III級，浸潤纖維肌層至內1/3，宮頸及陰切緣陰性，左髂外/左閉孔/右髂外/右閉孔/右髂間/右髂總淋巴結（7枚SLN）均陰性，2枚腹主動脈旁淋巴結陰性。
按照NCCN指南，沒有中高危因素，進入隨訪。
腫瘤標誌物異常
術後第四個月複查，局部癒合好，TCT正常，HPV正常，但是「不經意」查SCC時，順帶的腫瘤標誌物組合裡（你懂的，根本不是有意查這個）意外發現：SCC正常，但是與宮頸癌無關的CA125，CEA，CA724等幾個標誌物都異常。
第一念頭是化驗錯誤，建議一周後複查。結果又升高。兩次升高後認為是其他部位腫瘤（但是胃腸鏡檢查未見異常）。
僅僅一個月（2019年1月），CA125，CA724，CEA均持續「驚人」的上升，CA125 1991 U/ml，CA724 67.07U/ml，CEA97.35 U/ml。
SCC雖在正常範圍，但是也升高一倍。
讓人發蒙，沒有道理？此時才開始懷疑，難道是宮頸癌復發？依據是什麼？
影像學異常
PET-CT示：宮頸癌術後改變，子宮腔內結節樣FDG代謝增高，SUVmax=13.9，考慮惡性病變可能性大，伴腹主動脈旁多發淋巴結轉移，較大者直徑約1.4cm，建議病理明確，SUVmax=9.3。
兩次B超檢查，均正常（對於惡性腫瘤，單純B超用於監測病情，遠遠不夠）。
腹腔鏡探查所見
喜：子宮附件結構正常，吻合口「天衣無縫」，淋巴活檢區「踏雪無痕」。為上次手術效果「沾沾自喜」。
驚：突然「眼前一驚」，發現盆底多個結節……第一反應：防粘連的材料殘留？
慌：仔細觀察，原來是轉移性結節？「心慌失色」。
手術標本展示
術後病理報告
「盆底結節1，2，3，4」：見鱗狀細胞癌浸潤；
子宮體病灶，鱗狀細胞癌，脈管內見癌栓；
「腹主動脈旁淋巴結」：鱗癌浸潤；
術後4周開始給予盆腔及腹主動脈區域放療。
這給了我們什麼啟示呢？
無瘤原則是惡性腫瘤手術必須遵循的，肉眼看不到情況下也有癌細胞脫落。因為這個病例，我們改變了保留生育功能宮頸癌的操作程序以及化療。
一直認為宮頸癌的轉移比較規律，但這麼早期的宮頸癌竟然可能有「跳躍性」轉移。術前MRI提示腹主淋巴結略大，但是沒有引起重視。
臨床的規定都是患者的生命或鮮血換來的，不要輕易挑戰和忽略。
題外話：我們應該思考得更多
過去幾十年，腹腔鏡技術在各個學科，包括在婦產科各種手術治療中「突飛猛進」，「一騎絕塵」，甚至在惡性腫瘤手術中也是「凱歌高璇」。
但是NEJM的兩篇文章，給了我們當頭棒喝！
在臨床工作中，我們不僅要做手術，也要更深入地思考：
也許應該回歸宮頸癌手術本源（手術適應症，準確分期等）
過去一個醫生不工作15年或更長，不是副高或正高，是不會「碰」宮頸癌手術，意味著什麼？
現在非常年輕的醫生可以做出腹腔鏡下「漂亮」的宮頸癌根治術，很多是」自學成才」，真的是好事情嗎？
應該掌握惡性腫瘤手術治療的基礎理論
安全游離輸尿管隧道就代表會做宮頸癌手術嗎？
其實宮頸癌的預後和輸尿管游離得漂不漂亮、徹不徹底、出不出血沒有關係，但跟範圍有關係，應該深刻理解手術範圍的問題。
有多少醫師真正理解宮頸癌術後，患者排尿的困擾意味著什麼？多少醫師痴迷於患者術後7天都可以拔尿管？
一個經典的宮頸癌手術，14天之內拔掉尿管的只佔30%-40%，可很多醫生不知道。
宮頸癌手術絕不是僅僅依靠「單純模仿」就可以做好的「簡單手術」
有多少人在做腹腔鏡手術之前，見過「經典」的開腹宮頸癌手術？
對於早期宮頸癌，一般選擇手術治療，但是你的早期患者，也許不是人家的早期患者。
NCCN指南裡IB2以上雖然可以選擇手術，但是屬於2B證據，有多少人知道？
產生偏重手術現狀的原因
我們都是手術醫生
三甲綜合醫院和腫瘤專科醫院晚期複雜患者比例增高
患者的傳統觀念
正規放療的相對不足
其他
如何改進呢？
1. 政策管理層面：
人員的規範化培養
診治的規範化培訓
技術的規範化要求
2. 學科自身層面：
合適的醫生做合適的手術
不同層次的醫生做不同的手術
不同級別的醫院做不同級別的手術
3. 患者自身層面：
選擇對的醫生比選擇手術方式更重要
結 語
面對NEJM發表的研究結果：放棄腹腔鏡是科學、認真對待該研究的態度，但可能也是最簡單的選擇。
不放棄腹腔鏡而認真反思，找原因也是科學、認真的態度。
我們不能因為一篇文章/研究，就全盤否定腹腔鏡在婦科惡性腫瘤，特別是早期宮頸癌中的應用。
甚至應該說，這篇研究的出現對於腹腔鏡來說是件好事。不斷發現問題，解決問題的過程，也是臨床技術不斷完善的過程。
腫瘤的治療效果是臨床技術應用第一原則，其次是減少併發症，最後才是微創、美觀。腹腔鏡下的惡性腫瘤手術同樣需要遵守無瘤原則。
這是一次沒有總結甚至是沒有清晰觀點的發言，因為我們現在的共識是不能再按照以前的方式做腹腔鏡宮頸癌，但是我們將面對下面的困惑：
如果真的全部放棄腹腔鏡，
做開腹下的宮頸癌根治術，
效果一定比現在好嗎？
大家都可以思考一下。
專家簡介
劉開江
醫學博士、主任醫師、研究生導師。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院婦科腫瘤科主任，婦產科副主任。
現任中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會常務委員，中國抗癌協會腔鏡與機器人分會常委，中華醫學會婦產科專業委員會內鏡學組委員，國家衛計委婦科內鏡技術推廣專家委員會副主任委員，中國醫師協會婦科內鏡專業委員會常委，中國醫師協會微無創委員會ESRA委員會副主任委員，中國醫師協會婦產科分會委員，中國婦幼保健協會婦幼微創專業委員會常委，中國內鏡協會婦產科醫師分會第三屆委員會婦科手術加速康復學組委員，上海市醫學會婦科腫瘤分會委員，上海市醫學會內鏡學組副組長，世界內鏡醫師協會婦科協會副會長等職。多家國內核心期刊編委。
從事婦科腫瘤臨床、教學、科研工作25年。擅長開腹和腹腔鏡下婦科腫瘤的手術治療。近10餘年來，帶領團隊完成各類腹腔鏡手術近萬例，包括腹腔鏡下各種高難度的惡性腫瘤手術4000餘例。先後主持省、部級科研課題8項，獲得省級科技廳科技成果獎3項，獲得省級優秀科技論文二等獎2篇，發表論文60餘篇，SCI 4篇，主編及副主編專著3部，參編教材、專著6部 。
本文首發：醫學界婦產科頻道
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審稿專家：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 劉開江
責任編輯：劉鳳玲