2016年的平安夜，對醫療衛生行業而言，一點都不平安。
12月24日，央視將他們歷時8個月、對6家醫院的暗訪，濃縮在16分鐘的專題報導裡，集中曝光痼疾難醫的「藥品回扣泛濫」。
央視報導就像一個風向標。
12月25日，衛生部門展開調查糾風。當晚，這場風暴開始波及醫療器械。「焦點訪談」劍指藥械暴利，聲稱藥械是吞噬國家和個人資金的黑洞。
一時間，醫療器械圈風聲鶴唳，大降價時代或已來臨。
從「以藥養醫」，到「以械養醫」
雖然這場「醫療整風運動」是從「藥品回扣」打響了第一槍，抓了醫藥代表與醫生診內交易的典型，但全國大小醫院實際上早已從「以藥養醫」過渡到了「以械養醫」，筆者在十幾年前即已關注到這一動向。
在醫院內部，儘管績效不是一個能擺在檯面上談的問題，但醫院實際上也要圍繞績效做文章。
在財政補助弱化和醫療服務收費價格受政府嚴格管制的條件下，藥品收支差額最先成為補充醫療服務虧損的重要渠道，開貴重藥、開大處方蔚然成風，藥品收入連年上升。
衛生和醫保部門早已注意到了這一現象，決心改變「以藥養醫」的局面，試圖體現醫務人員的技術和勞務價值。
當時為了限制醫院多開藥，有些省市的衛生主管部門曾在醫院裡實行「結構比」政策，具體講就是規定了醫生開單時藥品所佔的最高比例，超了這個比例就會扣獎金。為了限制醫院過量開單，醫保部門對醫院每年的可使用醫保資金進行總量控制。在那個時候，有些醫生看病時手裡多了一個計算器，生怕開超了藥影響結構比。
但由於醫院追求創收的根源並沒有改變，願望再良好的政策，在實踐過程中也會變形。這就像是壓蹺蹺板，開藥被摁下去，藉助於醫療器械的各種檢查費、治療費開始直線上升。膽大的、擅於開單的醫生受益頗豐，真正有技術、有水平的醫生，他們的技術和勞務價值依然無法得以體現。
雖然結構比政策剛出臺的時候，是強制性的，但大家漸漸發現，多開檢查單與治療單要比多開藥划算得多。比如假劣器械「光量子治療儀」，開這種治療不僅有助於完成結構比，醫生還可以從醫院拿到7元的回扣。在這種情況下，光量子在不少醫院，特別是基層地段醫院瘋狂使用，病人需要排隊才行。許多醫院的護士中午不休息，加班給病人用光量子。說明書上說光量子每次治療需要一小時，醫院為了省時間，就給病人改為半小時。一臺機器可以兩個人同時做。而有的醫院改裝一下，同時讓四個病人做。在光量子被舉報後，某院的光量子停下來，結果全院營業額一下降了60%。
在器械的創收價值被發掘後，醫院裡便形成了藥品和器械「比翼齊飛」的態勢。
2006年，媒體曝出了一張臨終病人住院三天所產生的費用清單。死者張印月因「感染性」休克被送到某三級甲等醫院搶救，不到三天（總共64個小時）死亡，費用總計8645．62元，其中藥品收費5591．46元；醫械收費（各種輔助檢查費用及材料費）2827．16元。而醫護人員專業技能收費（診療費及護理費）僅有58元（包括醫生診療費34元，護理人員護理費24元）；其他費用169元。
更重要的是，根據業內公認的規則，表面上藥費雖然佔大頭，但對於醫院而言，藥品的利潤只有15%，而醫療器械的利潤有些能高達80%，醫療器械的盈利能力遠遠大於藥品。
2008年，國家衛生部全國衛生財務年報資料顯示，從2006年至2008年， 全國衛生部門醫療機構藥品收支結餘彌補醫療服務虧損分別佔41.5%、31.3%和37.4%。而到2008年底， 全國衛生部門醫院擁有CT設備5724臺、磁共振1552臺、800毫安以上數字減影血管造影X線機1155臺、單光子發射線電子計算機斷層掃描儀320臺、醫用電子直線加速器538臺， 其每項大型醫用設備管理品目都遠遠超過國家規定每百萬人口應配置的標準。
從貪腐案也能側面觀察「以械養醫」的泛濫程度。
這兩年，江蘇省各大公立醫院中落馬最多的就是檢驗科主任。13個地級市中，有6市13家二甲或者三甲醫院的15分名檢驗科負責人落馬。從過去此類案子看，大多源自醫療器械公司的行賄，與檢驗試劑的採購有關。
2016年8月，河南信陽第一人民醫院骨傷科科室主任馬某案發，在其任職5年間，依照國內耗材30%、進口耗材25%、關節脊柱類耗材20%、創傷類耗材30%的比例，非法收受醫療器械供貨商回扣金額逾57萬元。而據信陽市醫藥界人士透露，涉案的除了信陽市第一人民醫院，還有信陽市第四人民醫院、新縣人民醫院等。由於是單位受賄，科室每個醫生都參與，信陽市一些醫院的骨科幾乎全軍覆沒，最後不得不讓這些醫生寫承諾書後上崗。
五大亂象
「以械養醫」的泛濫，有些擺在明面上，有些則不太為人所知，至少存在這五大亂象。
1.濫開檢查
檢查、治療「開大單」的現象，對患者而言最不陌生。一個簡單的感冒流鼻涕，心狠點的大夫能讓你把胸部CT等可以想到的科目都檢查一遍。筆者2015年有段時間左耳疼，提前用棉籤擦拭過，沒有膿性分泌物，也不耳鳴。正好離北京某三甲醫院很近，前往耳科，醫生簡單看了看，前後不到兩分鐘，就給開了一張400多元的檢查單。打電話給相熟的醫生，對方表示做這些檢查的意思不大。又託熟人向另一家醫院的耳科大夫諮詢，對方表示吃點營養神經的藥就可以，不吃也無礙。事實證明沒多久不治而愈。
儘管疾病本身就有很大的不可預知性，給患者多開檢查似乎也有一點合理性，但著名心內科專家，原北京醫院心內科主任曾昭耆教授卻說：「一個醫師的水平，最根本體現在他診斷治療疾病的基本功底，取決於他能否正確地根據臨床觀察、分析思考，正確地判明病情，取決於他用手、用眼和用腦子的能力。現代醫療設備不過是病史和體檢的補充。」
老醫生們也告訴記者，完善的物理診斷結合詢問病人家族史、病史，通常都可以使70％－80%的疾病得出正確的初步臨床診斷。比如肺部叩出鼓音，那就是肺氣腫；如果叩上去是濁音，就是肺水腫。一般肩周炎沒必要去拍片，肺炎不需要做CT。再以骨折為例，如果拍片可以證明物理診斷是正確的，就不用一遍又一遍地做CT、核磁共振。
但在利益的驅動下， 如今到醫院做檢查，醫生可能只是簡單詢問一下病情，最該用的物理診斷走過場，器械檢查倒是一個都不能少。B超費用不到百元，但換成CT就要300多，高級CT機費用更貴。所以醫生更傾向選擇大型和高新醫療設備對患者進行檢查。甚至按臨床指徵應該使用B超檢查的，直接升級為CT檢查。或者不經過CT，一次性進入磁共振檢查。而患者不明就裡，甚至會以為檢查設備越高級、檢查越全面，最終結果就越靠譜。
2.濫用高值耗材
在醫療器械領域，高值耗材，指的是那種對安全至關重要、生產使用必須嚴格控制、價格相對較高的消耗性醫療器械。比如心臟支架、人工關節就屬於高值耗材。
在一般手術中，高值耗材花費佔比驚人。以髖關節和膝關節的置換為例，醫生的手術費以及其他輔助費僅佔醫療費用的20%-30%，另外70%-80%的醫療費用是由耗材決定。
高值耗材的暴利和回扣幅度驚人。一個進口支架的到岸價格約為6000元，但到我國患者身上要3萬元左右。
由於給患者做多少支架，基本由醫生說了算，以至於給患者多放支架，甚至給無需、不適合做心臟支架的患者放支架的現象也有出現。
中華醫學會心血管病學分會主任委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會會長胡大一教授，曾公開炮轟說：「我國濫用心臟支架的問題不容樂觀。國外很少有病人需要3個以上支架，可國內不少病人被放了5-10個支架，這是明顯的過度醫療。」
據中國醫療外科植入專業委員會統計，2000年，我國心臟介入手術的數量尚是2萬例，到2011年就達到了40.8萬例，增長了20多倍。對冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術的比例是7：1到8：1，在中國則高達12：1。其中，招標定價比國產產品高出1-2倍的進口支架尤為明顯。這裡除了我國心腦血管疾病逐年高發，另一個重要原因就是暴利驅使。
3.一次性產品越來越多
早年醫院的一次性醫療器械，大多為棉球、繃帶這樣的低值易耗品。但不知大家有沒有注意到，這些年，醫院裡各種一次性的醫用品越來越多，不僅是注射器、輸液器、導尿管、穿刺針，連很多高值醫用品也被設計成一次性，費用少則數百元，多則幾千、上萬。
為什麼本來可以重複利用的醫療器械，會紛紛變身為「一次性」？
一位器械代表透露，這跟醫療器械的提成機制有關：「每次使用，利益鏈上的各環節都有提成。設計成一次性，就可以增加使用次數。」
這些年被取締的光量子透射液體治療、雷射血管內治療、傷骨愈膜、靜舒氧等醫療器械，也都涉及「一次性」產品，能保證為利益鏈條上的各個環節源源不斷地輸送巨額利潤。
4.淘汰的二手器械再利用
由於淘汰的二手醫械極易造成誤診及延誤、加重患者病情等醫療事故，2000年4月1日起實施的《醫療器械監督管理條例》規定，醫療機構不得使用未經註冊、無合格證明、過期、失效或者淘汰的醫療器械。但在我國，大醫院淘汰的X光機等舊設備被當作「二手醫療器械」倒賣給鄉鎮醫院，或者從國外進口報廢的二手醫療器械，已經不是新聞。
「國內那些經營進口大型或品牌的二手醫療器械特別是耗材的經銷商根本不存在質量意識。掏錢付帳的錢不是來自自己的腰包，而是國家、集團或者患者的錢，並且錢付出越多回扣也就越大，因此買賣雙方都不管是否存在質量問題。一旦發現問題，賣家肯定不存在了。而買家因為錢最終不是自己出，另外還涉及巨額回扣所以不會去追尋。看病的不安全加重了原來的看病難、看病貴。」一位醫療系統內部的人士認為。
5.假劣器械粉墨登場
隨著獲利者越來越貪婪，「各種假劣、無證醫械套著「檢查」「治療」的外衣在各地各級的醫院裡粉墨登場。
上文舉例的光量子等涉及一次性醫用產品，均為假劣器械。沒有充分的科學依據和臨床試驗基礎，在有效性、科學性和安全性方面都有嚴重問題。還多打著高科技旗號，有一個比較唬人的名稱，適用症極多，甚至宣稱包治百病。
在「靜舒氧」騙局的曝光中，雲南的一位總代理商看了媒體的報導，毅然撥打電話報料。「靜舒氧」輸氣器，廠家以每個6元的價格賣給他，他再以每個23.17元的價格賣給醫院，醫院對患者統一收37元。這裡面代理商自己的獲益僅是一部分，其中巨大的利益空間都用於打理醫院主管人員和醫生。
其實這個代理商心知肚明「靜舒氧」是騙人的，促使他反水的，是兩次特別的經歷。第一次是他去醫院送回扣的時候，看到一對窮困的年邁村民。老太太有心臟病，老頭很不容易地湊了80元錢來給她看病，結果醫生給開了兩針「靜舒氧」。沒想到這針這麼金貴的老頭哭了，這個代理商扭過臉去，也哭了。第二次是他自己的母親從外地打來電話，說剛在醫院扎完幾針，很貴。出於敏感，他問是什麼針，結果發現，就像報應一樣，醫院給他媽用的也是 「靜舒氧」。
但在暴利的驅使下，個別代理商的良心發現和退出，並不能代表行業。「靜舒氧」 系列產品曾在全國各地開花。四川某市甚至是醫學會專門發文，組織各醫院院長、醫生使用「靜舒氧 」。
這些年來，醫療系統使用假劣器械的問題一直處於比較隱蔽的狀態。「有些產品本來是假的，在我舉報之後，企業就去藥監局申請註冊號，變成真的了。由於這些醫療器械大都是註冊過的合法產品，它代表的療法又經過一些所謂專家的『論證』，醫院又隱瞞不報出現的不良反應，因此對於醫院而言，這種做法更隱蔽也更安全。」一位舉報者表示。
醫療器械利益鏈上的「食肉者」
以械養醫是一個惡性腫瘤。吸乾醫保金，再吸個人醫療費，最後吸乾家庭所有積蓄。
北大醫學院公共衛生學院一位教授認為，根源在於醫療體制問題。從本質上說，醫院應該是非營利性的機構，而不是追逐利益最大化的商業機構。但是目前，國家對於醫院投入不足，從而導致醫院要自己養活自己。
「醫生出於免責，以及臨床診斷技術荒廢導致的對醫療器械的過度依賴，也是各種檢查泛濫的重要原因。」一位醫藥行業人士告訴記者。
有了提成，不少醫務人員過上了風光但不光彩的日子。說起這個話題，他們內部也是一肚子委屈。
筆者在一個圈子的討論中看到，有人認為：「中國醫生的收入實在太低，不得不靠藥品和器械來彌補，這不是一件值得高興的事情。尤其外科醫生，30多歲才剛剛出頭一點點，50多歲之後眼睛花了，手也開始抖了，真正能好好做手術的時間，也就20多年。所以一個外科醫生的職業生命真的很短，而現在醫生的收入根本無法彌補他們的投入。器械的售價重，也包含了彌補外科醫生收入損失的部分。」
還有人表示：「我見過不少優秀醫生下到市縣醫院『走穴』，一臺打支架手術勞務一兩千元（通常整臺手術費用五六萬），種植牙一顆500-1000元，這可是接近市場價格。由此可見，醫生勞務收入佔醫療成本過低，導致整個醫療活動的異化。」
「其實醫生挨罵就像導遊挨罵一樣，我們也想憑手藝掙錢，但是不行，只能當銷售，各行各業的銷售都靠業績提佣金，我們又不行，為啥？」一位醫生發牢騷。
無論醫生出於什麼樣的出發點回護回扣體系，他們實際上並不是這個鏈條中的「食肉者」。在藥品、器械回扣的鏈條上，普通醫務人員往往只是最後的被動一環。
有媒體在中國裁判文書網上，隨機抽取了2014年以來的67份醫護人員貪腐案判決書，發現僅院長受賄案件就達到29件，佔43%；各科室主任達32件，佔48%，其中以醫療器械和骨科耗材大的檢驗科和骨外科居前兩位。
新醫改進入深水區
對於醫療器械的濫用，以檢查為例，國外會考核「檢出陽性率」。如果陽性率過低，說明醫生的診斷水平有問題。其實國內也有相關規定。
一位老醫生回憶說：「解放後很長一段時間，醫生如果給病人實施了與本次疾病診斷治療不相干的診療措施，並且違背診療原則、輔檢原則、用藥原則（三大基本原則）是要被點名批評，扣獎金的。更會讓同事瞧不起。1992年前後，檢查科室還有『陽性率』要求，即醫生必須在視、觸、叩、聽物理診斷，或望、聞、問、切四診及中醫辨證的基礎上，對患者病情進行初步確診。如還需使用儀器設備對病人採取進一步輔助檢查，才能再填寫檢查申請單。如果醫生開單讓三個病人檢查癌症，而事實上沒有一個病人被確診出陽性，這個醫生就要被點名，同時被扣獎金。可是後來檢查科室也與創收掛了鉤，與各科室醫生由監督關係變成了利益共同體。」
此外，欺詐性醫療服務和假劣問題醫療器械在全國範圍內泛濫，這個過程中夾雜著大量的刑事犯罪。應把這類案件從普通的醫療糾紛、醫療事故剝離出來，加以刑法追究。否則發生在醫院內的犯罪現象無法得到真正的懲處，一定程度上縱容了它的蔓延。
2016年4月，國務院辦公廳發布了關於印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知，提到要加快建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度，嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員薪酬不得與醫院的藥品、耗材、檢查、化驗等業務收入掛鈎。嚴厲打擊藥品購銷中的違法違規行為，預防和遏制藥品、醫療器械與耗材採購中的不正之風和腐敗行為；綜合醫改試點省份要在全省範圍內推行「兩票制」（生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票）等直指藥品器械行業的措施，並要求總結完善福建省三明市改革做法和經驗。
醫療行業內人士認為，此次央視、焦點訪談曝光藥械回扣僅是響應和開始，看來此番新醫改將要進入深水區，觸及更深層次的既得利益者。（撰稿｜陳文錚）
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