原創 風城黑鷹編譯 美國醫人
Covid-19 與皮膚病
Shinkai, K, MD and Bruckner, A, MD
甚至在冠狀病毒病-2019（COVID-19）大流行的早期，皮膚科醫生顯然在患者管理中也發揮著重要作用。儘管最初的病例系列很少記錄到皮膚變化，可能是由於無法進行完整的皮膚檢查，但隨後的研究表明皮膚受累的比率明顯更高。皮膚病變的真正患病率，這些因素是直接感染還是全身性疾病的一部分的不確定性例如（反應性或藥物性治療）的不確定性以及如何最好地管理這些疾病是挑戰這些皮膚表現的不斷發展的理解的眾多問題之一。這是皮膚科醫生學習和作出貢獻的一個機會。隨著COVID-19大流行的進展，當前皮膚病研究和臨床的重點是什麼？
皮膚發現
據報導，與嚴重的急性呼吸系統綜合症-冠狀病毒-2（SARS-CoV-2）感染相關的皮膚表現範圍很廣，幾乎涵蓋了所有炎症型式。與通常表現出特徵性皮膚型式的其他病毒感染相比，Covid-19所見皮膚變化多端。成年人中似乎很少出現病毒性高熱的患病率似乎很高（在一項研究中估計高達20％）。由於缺乏測試，以及可能發表的報告有偏差，因此了解皮膚發現的真實患病情況變得很複雜。 SARS-CoV-2感染不成比例地嚴重影響有色人種，但該人群中幾乎沒有皮膚病學發現的報導。
迄今為止，最大的皮膚表現病例系列包括375名患者，突出了5種主要的形態學型式：斑丘疹，蕁麻疹，pseudochilblain, vesicular, livedoid,。將皮膚變化特徵化和分類為形態學模式的能力將有助於為假設和後續有關機制的研究提供依據。例如，livedoid 變化表示皮膚血管閉塞，對COVID-19和livedoid變化的患者進行的研究表明，補體介導的血管病可能預示著系統性血栓形成。皮膚科醫生在診斷和理解與SARS-CoV-2感染暫時相關的小兒炎症性多系統症候群（兒童中也稱為多系統炎性症候群）方面可能很重要，因為受此症候群影響的一半兒童表現出特徵性的皮膚黏膜發現，並且闡明其與川崎病(Kawasaki disease)的皮膚區別。
此外，全世界對手足突狀類似病變（acral chilblainslike lesions,也稱為COVID-19腳趾）的認識已引起皮膚科醫生的困惑和爭議。在多例記錄有COVID-19的患者中發現了chilblainslike 病變，並有早期報導。這些皮膚病變中SARS-CoV-2感染的超微結構檢測和強I型幹擾素信號的發現，提示其病理生理關係不僅僅是時間上的關聯。但是，其他具有這種皮膚發現的大病例系列患者卻沒有能通過鼻咽拭子或血清學檢測發現SARS-CoV-2感染。可能會出現chilblainslike 的病變，這些病變往往會影響到年輕，無症狀的患者，往往見於COVID-19晚期。那麼chilblainslike 的病變是不是一種晚期免疫反應，或者可能是由於未能激發體液免疫而引起的？病例的不確定性限制了研究的進展，因為chilblains會影響相似的人群，並且可能與其他病毒性或全身性疾病相關。
皮膚病患者研究和治療的關鍵注意事項
COVID-19提出了許多有關皮膚病患者當前治療的重要問題。在大流行初期，就如何最好地管理接受針對皮膚疾病的全身性免疫抑制療法（例如皮質類固醇和生物製劑）的患者出版了許多專家指南。在全球範圍內建立了多個註冊表，以獲取特定皮膚病患者的臨床結局數據。與一般人群相比，這些患者對SARS-CoV-2感染的易感性增加還是結果不同是一個關鍵問題。需要更廣泛的資料庫來確定針對使用免疫抑制的皮膚疾病患者的療法相對感染率和死亡率，因為這些可能與針對其他適應症進行免疫抑制的患者有所不同。設計研究協作和系統以在不同衛生系統之間快速實施研究以研究COVID-19感染中的皮膚發現是皮膚科醫生的另一個重要機會。
是否所有的COVID-19皮膚表現的患者都需要皮膚病專家治療一直存在爭議，特別是在可能出現非特異性皮膚反應（例如與SARS-CoV-2感染相關的morbilliform eruptions 或蕁麻疹）的情況下。在大流行的最初幾天，對其他健康且無症狀的患者（主要是通過遠程醫療平臺進行）進行評估以評估手足類Chilablains樣病變，這給臨床上是否將患者帶入診所進行SARS-CoV-2測試帶來了難題。從這些患者的研究中獲得了很多信息，包括血液學和風溼病學檢查的結果。但是，重要的是要承認這些評估僅代表了研究，尚未建立為臨床標準。
COVID-19與皮膚科醫護和教育
COVID-19改變了工作人員以及皮膚科醫生的實踐和學習方式。在全球範圍內發生了皮膚科醫生的重新分配，大多數情況下是重新分配到COVID-19篩查設施和住院病房。對不必要的親自專科護理和選拔程序的有效機構限制，個人防護設備的短缺以及皮膚科診所提供持續訪問的需求使許多皮膚科醫生轉向遠程醫療。 2020年3月，美國醫療保險和醫療補助服務中心對法規進行了重大修改，從而提供了重要的機遇，包括在學術皮膚病學部門廣泛實施遠程皮膚病學平臺，對異維A酸(isotretinoin)處方的iPledge系統進行更改，使其與遠程醫學很好地契合，進一步擴大皮膚病護理範圍。
但是，關鍵問題仍然存在。虛擬訪問是否提供與親自訪問相同的高質量皮膚病護理？通過遠程醫療看到的患者是否與需要皮膚科護理的重中之重？需要高帶寬網際網路和隱私才能執行的實時視頻遠程醫療會加劇皮膚科醫生的訪問差異嗎？還必須研究封閉診所或選擇不親自就診的患者造成的皮膚科護理延誤（例如，皮膚癌的延遲檢測或炎症性疾病的診斷）的影響。至關重要的是，皮膚病學家必須找到基於證據的，公平和可持續的解決方案，以在這種大流行期間和未來幾天內安全有效地提供專家護理。
各級教育的中斷是對皮膚科工作人員的另一個顯著影響。在過去的幾個月中，幾乎每個皮膚科住院醫師計劃都在基於患者護理和程序教育方面造成了重大中斷，這在某些情況下是由於住院醫師的重新部署。重要的是要考慮如何為學員提供支持，以及為住院醫師課程提供課程更正。安全地將學習者重新引入臨床環境需要皮膚病學教育工作者和臨床負責人作出巨大的努力，並且隨著全國SARS-CoV-2感染人數的上升，形勢不斷變化。
另一個極為重要的教育問題是即將到來的住院醫師招聘季節，這幾乎完全是虛擬的。住院醫師選拔過程中的這一變化將迫使住院醫師和研究金計劃主管和其他教師反思下一代皮膚科醫生所需的核心價值，並確保將這些核心價值保持在招聘的最前沿。尤其要注意積極主動地指導和招募代表性不足的少數民族學生進入皮膚病學。
展望未來：皮膚科的機會
對於醫學出版來說，這已經是非同尋常的時刻，與SARS-CoV-2感染有關的文章的出版速度空前快速。除顯著例外外，皮膚科COVID-19文獻主要由病例報告，小病例系列和意見文章組成。對於皮膚科醫生而言，進行嚴格的前瞻性研究以全面了解SARS-CoV-2感染的真實患病率和自然史以及皮膚發現，確定皮膚表現是否預示著重要的系統性關聯以及確定最佳治療策略，將至關重要。此外，平行研究工作應解決皮膚病學家如何在全球大流行時最好地繼續提供專家護理，同時應密切注意使進出差距進一步縮小的戰略，並可能尋找機會澄清皮膚病研究和臨床護理的重點。
皮膚科醫生應繼續專注於他們在這場國際醫療危機中的重要作用，繼續學習和做出貢獻，並考慮如何在保留最高質量的同時，最好地診斷和安全有效地治療與COVID-19相關的皮膚表現的患者適用於所有需要皮膚科護理的患者。嚴格的研究，認真的自我反省以及對皮膚病學核心價值的堅定承諾以及與專科相關性比以往任何時候都更加重要。
Article Information
Corresponding Author: Kanade Shinkai, MD, PhD, Department of Dermatology, University of Calfornia, San Francisco, 1701 Divisadero St, San Francisco, CA 94115 (kanade.shinkai@jamanetwork.org).
Conflict of Interest Disclosures: None reported.
Viewpoint
September 22/29, 2020
Dermatology and COVID-19
Kanade Shinkai, MD, PhD1,2; Anna L. Bruckner, MD, MSCS3,4
Author Affiliations Article Information
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原標題：《Covid-19 與皮膚病》
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