圖文並茂 教你識別眩暈的隱藏原因(二)

2021-01-18 醫脈通神經科


醫脈通編譯，轉載請務必註明出處。


圖文並茂 教你識別眩暈的隱藏原因（一）


椎-基底動脈（後）循環是由供應腦幹、小腦和枕葉皮質的動脈組成的。眩暈是椎-基底動脈分布區缺血患者的主要症狀。由於顱神經核、運動/感覺通路以及上行網狀激活系統在腦幹部位高度集中，因此後循環缺血會產生複雜且不同的神經系統症候群。下圖中的MRI圖像顯示急性小腦出血。


中樞性眩暈是小腦出血的常見表現。然而，在該病的早期階段，患者可能只有輕微的一過性症狀和體徵。交叉性體徵（如對側運動和感覺異常）是許多腦幹卒中的特徵。下圖來自一位71歲的老年人，其因為急性嚴重頭痛而就診，且神經系統表現迅速惡化。CT血管造影及隨後的腦血管造影檢查顯示存在多發性動脈瘤。其中包括一個位於大腦前、後交通動脈連接處的9毫米動脈瘤（如這張頸內動脈注射造影側面觀圖像所示）。患者接受了球囊輔助彈簧圈栓塞治療。


一位65歲的女性患者，有長期的2型糖尿病、肥胖和高血壓病史。其因意識混亂和急性發作的頭暈、步態障礙和頭痛而來到急診。在急診室，患者出現了嘔吐和意識狀態的迅速惡化。頭顱CT平掃顯示右側小腦大量出血（如下圖）。


【問題6】 下列哪項陳述是錯誤的？

A. 所有小腦出血都是急症手術的適應症

B. 自發性小腦出血是一個重要的、可危及患者生命的眩暈原因

C. 共濟失調將是該患者的一個重要臨床表現

D. 長期高血壓和小穿通血管破裂，是三分之二此類患者最可能的病因


答案：A。除非極端情況，對於小腦出血的最佳治療目前還沒有共識。一般認為，如果患者清醒、格拉斯哥昏迷評分為14分或更高（有些人使用9分的閾值）；出血量少（有些人使用直徑<30毫米閾值，另一些人使用直徑<40毫米閾值）且無腦積水，最好使用保守、支持療法，並密切監測病情變化。此外，大多數人認為，昏迷、癱軟、且無腦幹反射的患者，也是採用保守和支持治療的適應症。


【問題7】 一位28歲男性患者，因採用手法按摩治療慢性頸痛後，出現反覆發作的急性眩暈而來到急診。由於首次體格檢查未見異常，患者出院回家。但在第二天，除眩暈外，患者又出現了平衡感缺失、視力模糊、左側肢體輕度麻木和無力，以及右側小腦病變的徵象。血管造影顯示為椎動脈夾層（下圖箭頭）。


下列哪項陳述是錯誤的？

A. 椎動脈夾層是老年人腦幹卒中的主要原因

B. 大部分椎動脈夾層與突然的頸部活動有關

C. 頸部手法按摩可能是導致椎動脈夾層的原因


答案：A。椎動脈夾層是老年腦幹缺血的主要原因。頸部手法按摩是年輕患者腦卒中的重要原因。已有報告認為，這類操作及其他各種輕微損傷後，可導致椎動脈和頸動脈夾層發生。72%此類患者的椎動脈夾層症狀始於這些損傷事件後的2天之內，但有些患者的症狀可能在更長的時間後才出現。大部分損傷性椎動脈夾層會累及寰枕段。外傷性夾層患者的預後較差，而自發性夾層患者的預後稍好。該患者接受了阿司匹林和氯吡格雷治療，並於6個月後痊癒（下圖B）。


【問題8】 偏頭痛是眩暈的一個重要原因。下表有A和B兩列。其中一列應屬於偏頭痛相關性眩暈，另一列則與梅尼埃病（Ménière disease）相關。哪一列應被標記為偏頭痛相關性眩暈？


答案：A列符合偏頭痛相關性眩暈。


偏頭痛的臨床表現多種多樣，且多數患者在頭痛發作時會伴有眩暈。雖然還沒有正式的診斷試驗可用，但Neuhauser和Lempert提出了偏頭痛相關性眩暈的以下診斷標準：

◇至少中等程度的發作性前庭症狀，如旋轉性眩暈、其他虛幻的自我或物體運動、位置性眩暈，或頭部運動不耐受（即頭部運動可引起感覺失衡或虛幻的自我或物體運動）；

◇符合國際頭痛協會的偏頭痛診斷標準；

◇在至少兩次的眩暈發作期間，至少存在下列偏頭痛症狀中的一項：頭痛、畏光、畏聲，以及視覺或其它先兆症狀；

◇通過適當檢查可排除其他原因。


一例14歲的男孩，因發熱、咽痛5天，眩暈、噁心及嘔吐3天就診。入院時，其口咽部充血且上唇部有小水泡。神經系統檢查顯示，患者呈嗜睡狀，有步態不穩、眼球震顫、嘔吐反射消失的症狀。研究證實其為單純皰疹病毒（HSV）1型（HSV-1）感染。患者接受了阿昔洛韋治療且病情改善。


彌散加權MRI成像（下圖）示左顳葉內側擴散受限。這是皰疹病毒性腦炎的典型表現。


下圖是同一患者的MRI冠狀位T2加權圖像，顯示了其左側顳葉的高信號病變：單純皰疹病毒性腦炎的典型表現（箭頭）。


【問題9】 下列關於皰疹性腦炎的陳述哪項是錯誤的？

A. 單純皰疹病毒性腦炎是CNS一種潛在的致命性感染

B. 阿昔洛韋可減少HSV腦炎的死亡率和致殘率

C. 單純皰疹病毒性腦炎是美國最常見的散發性腦炎

D. 在兒童人群中，局限於腦幹的HSV-1腦炎是此類腦炎最常見的類型

E. 確定HSV腦炎的金標準是通過聚合酶鏈反應（PCR）檢測進行HSV DNA檢測


答案：D。在兒童人群中，局限於腦幹的HSV-1腦炎不是此類腦炎最常見的類型。大多數腦炎患者的病變都在大腦，主要是顳葉和額葉。這例特殊患者的表現應屬於例外，而不是其常見表現。由於早期阿昔洛韋治療可改善患者的預後，因此該病的早期診斷非常重要。診斷的金標準是通過聚合酶鏈反應進行DNA檢測（但已有假陰性的報告）。本例患者的眩暈與其腦幹部的前庭結構受累有關。


下圖為MRI圖像T1加權像，顯示點狀出血所致的皮質高信號（箭頭），這是皰疹病毒性腦炎的少見表現。


（全文完）


醫脈通編譯自：Norberto Alvarez. Vertigo: Identifying the Hidden Cause. Medscape. Mar 27, 2015.


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