衛生部關於西安交通大學醫學院
第一附屬醫院發生嚴重醫院感染事件的通報
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局，部屬（管）醫院：
2008年9月，西安交通大學醫學院第一附屬醫院發生嚴重醫院感染事件。該事件後果嚴重，影響惡劣。現將有關情況通報如下：
一、事件發生情況、主要問題及處理結果
西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現發熱、心率加快、肝脾腫大等臨床症狀，其中8名新生兒於9月5日—15日間發生瀰漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經醫院治療好轉。我部於9月23日接到關於該事件的舉報信息後，立即組織專家調查組趕赴該院，與陝西省專家調查組共同開展實地調查。經專家組調查，認為該事件為醫院感染所致，是一起嚴重醫院感染事件。調查中發現該院存在以下問題：
一是醫院管理工作鬆懈，醫療安全意識不強。該院對《醫院感染管理辦法》及有關醫院管理的規定執行不力，醫院管理工作鬆懈，在醫療安全保障方面存在紕漏；醫院感染管理的規章制度不健全，沒有全面落實診療技術規範和醫院感染管理的工作制度；部分醫務人員工作責任心不強，思想麻痺。
二是忽視醫院感染管理，未盡感染防控職責。該院對預防和控制醫院感染工作不重視，未按照《醫院感染管理辦法》的規定建立醫院感染管理責任制，尚未建立獨立的醫院感染管理部門並履行相應的職責。該院的感染控制工作隸屬於醫務部，削弱了醫院感染管理的力度，加之醫院感染管理人員配置不足，難以高質量完成預防和控制醫院感染的各項管理、業務工作，難以保證對醫院感染的重點部門和環節實施監督檢測、檢查和指導。
三是缺失醫院感染監測，瞞報醫院感染事件。該院沒有按照《醫院感染管理辦法》的規定建立有效的醫院感染監測制度，不能及時發現醫院感染病例和醫院感染暴發，更沒有分析感染源、感染途徑，無法採取有效的處理和控制措施。醫院新生兒科在短時間內連續發生多起感染和死亡病例，醫院未予報告，存在瞞報重大醫院感染事件的事實。
四是感染防控工作薄弱，諸多環節存在隱患。發生嚴重醫院感染事件的新生兒科在建築布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。新生兒科建築布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具採用了錯誤的消毒方法；醫務人員沒有規範地進行手衛生；用於新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據對部分醫務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發現細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯汙染。
事件發生後，陝西省委、省政府高度重視，西安交通大學根據調查結果對醫院有關責任人作出處理，撤銷西安交通大學醫學院第一附屬醫院院長和主管副院長的職務，免去醫院新生兒科主任、護士長的職務，免去醫院醫務部、護理部等有關職能部門負責人的職務。陝西省衛生廳已將該事件通報全省。
二、引以為戒，全面整改，確保醫療安全和醫療質量
西安交通大學醫學院第一附屬醫院發生的這起嚴重醫院感染事件，反映出醫院管理者和醫務人員對醫療安全重視不夠，規章制度和工作措施貫徹不力、落實不到位；同時也暴露出醫療機構在醫院感染預防與控制工作方面存在諸多薄弱環節。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構必須從這起事件中汲取教訓，引以為戒，採取有效措施，進行全面的檢查和整改。為此，我部提出以下要求：
（一）強化依法執業意識，確保醫療安全和醫療質量。各級各類醫療機構要從維護人民群眾健康權益的高度重視醫療質量和醫療安全，嚴格遵守法律法規，切實加強醫院管理，強化依法執業意識，注重醫院內涵建設。要結合醫院管理年活動，健全規章制度，規範醫療行為，確保醫療安全，提高醫療質量。要加強對醫務人員遵守醫療衛生管理法律法規及各項規章制度的教育和培訓，提高醫務人員防範醫院感染的責任意識和工作能力，增強恪守職業道德的自覺性。
（二）重視和加強醫院感染管理，嚴格遵守預防和控制醫院感染的各項規章制度。各級各類醫療機構應當高度重視醫院感染的預防與控制，貫徹實施《醫院感染管理辦法》和相關技術規範的各項規定，強化組織管理，建立醫院感染管理責任制。醫療機構要完善並落實預防和控制醫院感染的工作措施，加強醫院感染監測工作，及時發現醫院感染隱患並採取有效的防控措施，最大限度地降低發生醫院感染的風險；醫療機構要建立醫院感染病例診斷和報告制度，發生醫院感染時，必須按照有關規定及時報告。
（三）加強對醫院感染重點部門、重點環節的管理工作。各級各類醫療機構要加強對醫院感染重點部門的管理，特別是要將重症監護室、新生兒病房、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等部門的醫院感染預防和控制工作作為重點，嚴格執行有關規章制度和規範。要加強對醫院感染重點環節的管理，包括呼吸機相關肺炎、導管相關性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染等，規範醫療操作，降低感染風險。
（四）加大對醫療機構的監管力度。各級衛生行政部門必須履行監管職責，加大對醫療機構的監管力度，建立醫療安全責任制和責任追究制，對違法違規，疏於管理，發生嚴重醫療不良事件，社會影響惡劣的醫療機構要嚴肅查處。
各省、自治區、直轄市衛生行政部門要對所轄區域內所有醫療機構進行醫院感染管理工作專項檢查，查找隱患，堵塞漏洞。在此基礎上，我部將在全國範圍內組織實施醫院感染管理工作專項檢查，並對檢查結果進行通報。
二ＯＯ八年十月九日