彭放 陳利君 湯朝陽
指導專家
劉麗文 長沙市第一醫院婦科主任、主任醫師
說起宮頸癌大家並不陌生，它是婦科常見的惡性腫瘤之一，高發年齡為40～60歲，近年來有年輕化的趨勢。2018年全球宮頸癌新發病例約56.9萬例，死亡約31萬例，發達國家由於疫苗接種和篩查的普及，在過去30年間宮頸癌的發病率和死亡率減少了一半以上。我國腫瘤年報顯示，宮頸癌每年新發病例數9.89萬，死亡病例數達3.05萬。
長沙市第一醫院婦科主任、主任醫師劉麗文表示，宮頸癌並不可怕，做好三級預防，就可以對宮頸癌說「NO」。
一級預防 接種HPV疫苗是有效的預防措施
21歲的小林和男友同居兩年多，未曾懷過孕，最近體檢查出HPV（人類乳頭瘤病毒）16型陽性。小林知道HPV和宮頸癌有關，非常著急，趕緊到長沙市第一醫院婦科門診諮詢。
為什麼會感染HPV，它與宮頸癌有什麼關係？劉麗文介紹，HPV在自然界普遍存在，分為高危型和低危型，高危型HPV持續感染是導致宮頸癌的元兇。HPV家族龐大，目前已有120餘種基因型被確定，其中約30種涉及生殖道感染，最常見的高危型是16和18亞型。
HPV通常通過性行為傳播，也可通過直接接觸感染。在日常生活中，手接觸到帶有HPV的物品，如廁、沐浴時可能不經意將病毒帶入生殖器官，或是生殖器官直接接觸帶有HPV的浴巾、浴缸、馬桶等，都可能傳染。有性生活的女性一生中感染過一種HPV的可能性高達40%～80%。
如果檢查HPV為陰性，則患宮頸癌的風險很低；如果檢查結果為陽性，不代表一定會患上宮頸癌，只有1%～4%的HPV感染者會逐漸發展為宮頸癌前病變甚至癌變，而由宮頸癌前病變進展為宮頸癌需要8～10年。一旦檢查中發現感染了HPV，通過有效的幹預，可以阻斷病變發展為宮頸癌的可能。
對於已經感染HPV的人，目前沒有特效的治療藥物。但是，現在已經發明了針對該病毒的疫苗：HPV疫苗。接種HPV疫苗屬於一級預防，一級預防又稱病因預防，是在疾病尚未發生時針對病因所採取的措施，也是預防、控制和消滅疾病的根本措施。
該疫苗可以從根本上阻斷HPV的傳播，是有效的預防措施。無論是否發生性行為，都可以接種。不過，HPV疫苗對已經感染了相應亞型HPV的人群不再具有保護作用，因此，須在高危型HPV感染之前進行接種。
此外，宮頸癌的發生、發展是一個多因素、複雜漸進的過程。除高危型HPV感染這一主要生物學因素外，還存在行為、社會、遺傳等各種危險因素，其他危險因素主要包括：過早初次性生活，多個性伴侶或高風險性伴侶，免疫抑制，陰道炎反覆感染史，營養不良或維生素缺乏，吸菸。在生活中，應該儘可能避免這些危險因素。
二級預防 有性生活的女性需定期進行宮頸癌篩查
接種了HPV疫苗，是否就一定不會得宮頸癌？劉麗文表示，接種疫苗並不能完全預防宮頸癌的發生。比如接種二價HPV疫苗能預防大約95%以上的HPV16、HPV18，而HPV16、18與大約70%的宮頸癌相關，仍有少部分宮頸癌與其他HPV亞型相關。所以，即使接種了HPV疫苗，仍須定期進行宮頸癌篩查。
二級預防是在疾病的潛伏期，為了阻止或減緩疾病的發展而採取的措施。包括對宮頸疾病採取早期發現、早期診斷、早期治療的預防措施，及時診治宮頸癌前病變，阻斷宮頸癌的發生和發展。
劉麗文建議，有性生活的女性，無論是否接種過HPV疫苗，都須定期進行宮頸癌篩查。21歲～29歲的女性採用宮頸細胞學檢查，連續篩查3年無異常後每3年篩查1次。30歲～65歲的女性應每3年進行1次單獨宮頸細胞學檢查，每5年進行1次單獨HPV檢查， 或每5年進行1次宮頸細胞學檢查加HPV檢查（聯合篩查）。65歲以上的女性，如果既往接受過充分篩查且無危險因素，則無須接受篩查。因癌前病變以外的其他原因接受過宮頸切除術、子宮切除術的女性無須接受篩查。
廣泛普及防治知識、積極預防，早發現、早治療，將極大地降低宮頸癌的患病率。
三級預防 宮頸癌手術治療後定期複查很重要
52歲的李女士在兩年前體檢時，發現生殖道HPV52型陽性，最近發現絕經後陰道流血兩天，在長沙市第一醫院婦科就診，被診斷為宮頸高級別上皮內瘤變、生殖道HPV52型感染。在完善檢查後，對李女士進行了宮頸冷刀錐切術，病理報告顯示為高級別鱗狀上皮內病變（CIN2級），在外科快速康復理念的指導下，患者術後很快康復出院。
CIN是宮頸上皮內瘤變的縮寫，是一組疾病的統稱，包括宮頸不典型增生和原位癌。宮頸上皮內瘤變分3級：CIN1級、CIN2級CIN3級分別代表輕度、中度和重度不典型增生。宮頸上皮內瘤變是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，如果不重視、不及時進行治療就可能會發生癌變。
宮頸上皮內瘤變有兩種不同的結局，一是自然消退，二是進展或癌變。其中，CIN1級60%～80%會自然消退。目前，宮頸癌前病變的處理原則主要依據病變程度、年齡、細胞學結果、人類乳頭瘤病毒檢測結果、陰道鏡檢查情況及是否需要保留生育功能等綜合考慮，進而制訂個體化的診療方案。CIN1級患者的治療趨於保守治療，需要隨訪觀察。CIN2級患者可行利普刀治療或錐切治療。CIN3級患者，如無生育要求可行全子宮切除；年輕、希望生育者可行宮頸錐切術，術後密切隨訪。
26歲的劉女士是兩個孩子的媽媽，最近因發現不規則陰道流血10天，於是來長沙市第一醫院婦科看病，被確診為宮頸癌。通過充分的術前準備，劉麗文帶領團隊為她實施了開腹廣泛性全子宮切除手術，同時行雙側輸卵管切除、雙側卵巢懸吊術、盆腔淋巴清掃術。目前，劉女士已恢復出院。
宮頸癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何症狀。宮頸癌常見的症狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規則陰道出血或絕經後陰道出血。晚期患者可以出現陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發熱、少尿或極度消瘦衰竭體質等臨床表現。陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標準。
宮頸癌的治療總原則是採用手術和放療為主的綜合治療，其中，手術治療是早期宮頸癌的主要治療方法。宮頸癌治療後兩年內復發率相對較高，其中復發50%發生在治療後1年內，75%～80%出現在兩年內。
三級預防即臨床預防，是在疾病的臨床期（或發病期）為減少疾病的危害而採取的措施，包括對症治療和康復治療。宮頸癌的三級預防是指宮頸癌前病變及宮頸癌確診後採取積極、有效的治療措施，防止病情惡化，預防疾病復發，改善患者的心理狀況，提高其生活質量，幫助其建立戰勝疾病的信心。
劉麗文建議，CIN2級和CIN3級患者治療後，間隔6～12個月應做人類乳頭瘤病毒檢測，也可單獨採用細胞學或聯合使用細胞學和陰道鏡檢查進行隨訪。宮頸癌手術治療後，最初兩年應每3個月複查一次，第3～5年每6個月複查一次；從第6年開始每年複查一次；有症狀隨時就診。
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不同年齡接種不同種類的HPV疫苗
二價HPV疫苗主要含有HPV16、18型蛋白，可預防HPV16、18型感染所導致的宮頸癌、宮頸上皮瘤樣病變及原位腺癌。接種對象為9歲～45歲女性，首針接種後1月和6月分別接種第2和第3劑次。
四價HPV疫苗主要含有HPV6、11、16和18型蛋白，其中6、11型用於預防生殖器疣，16和18型可預防相應型別病毒感染所致宮頸癌、宮頸上皮瘤樣病變及原位腺癌。接種對象為20歲～45歲女性，首針接種後2月和6月分別接種第2和第3劑次。
九價HPV疫苗主要含有6 、11、16、18、31、33、45、52、58型蛋白，其中6和11型用於預防生殖器疣，16、18、31、33、45、52、58型可預防相應型別病毒感染所致宮頸癌、宮頸上皮瘤樣病變及原位腺癌。接種對象為16歲～26歲女性，首針接種後2月和6月分別接種第2和第3劑次。
不同HPV疫苗除所含成分不同外，年齡是接種對象選擇接種幾價疫苗的關鍵。9歲～15歲女性，僅可接種二價HPV疫苗；16歲～19歲女性，可接種二價和九價HPV疫苗；20歲～26歲女性，可接種二價、四價、九價HPV疫苗；27歲～45歲女性，可接種二價和四價HPV疫苗。
劉麗文提醒，若已經或準備妊娠，應推遲或中斷接種；哺乳期婦女應慎用；接種HPV疫苗前3個月內避免使用免疫球蛋白或血液製品。