原創 界弟 醫學界
編者按：周末，醫療領域的院士在做什麼呢？也許很多人以為他們應該在實驗室加班加點，亦或是出席高端學術會議。近日，醫學界跟隨董家鴻院士前往青海，近距離記錄一個院士的周末。
在青海包蟲病防治的關鍵節點上，中國工程院院士、肝膽胰外科專家、清華大學附屬北京清華長庚醫院院長董家鴻又一次來到青海。
三天72小時，董家鴻腳步匆匆，從手術室到會議室，從西寧到玉樹，他要將因疫情耽擱的包蟲病防治工作快速推進，等待他的是問題、需求和方向。
面對包蟲病給出的外科手術難題，董家鴻率領團隊踐行精準外科範式，探索出體外肝切除自體肝移植等「全球領先」的技術，不斷攻克疑難肝包蟲病手術難題。
如今，青海定下包蟲病」清零「目標，2020年底要完成符合手術指徵患者應治盡治。如何在短暫手術窗口期完成任務指標，「清零」之後要做什麼，這成為董家鴻此行關注的問題。
「手術可以救命，可是不能防病。面對包蟲病，我們不能只打防禦戰，被動狙擊，應該主動出擊，從源頭、根源進行解決，更加主動和能動。」在青海，董家鴻關注的不僅是手術治療，還有一種地方病科學、精準防控的實現，猶如他提出的「精準外科」理念，在包蟲病防治中同樣離不開「精準」體系構建。
董家鴻（中間者）在玉樹州人民醫院開展手術
難題與破局
7月25日，周六凌晨5點，董家鴻從家中出發前往機場，他此行的目的地是青海，全國包蟲病重度流行區。
包蟲病是一種古老的人畜共患疾病，又稱棘球蚴病，是細粒棘球絛蟲的幼蟲感染人體所致的疾病。狗為終宿主，羊、牛是中間宿主；人因誤食蟲卵成為中間宿主而患包蟲病。多發生在藏區，青海、甘肅、西藏、新疆都是高流行地區。包蟲病可以侵犯身體多個器官，其中肝臟最為常見，未經治療的泡型包蟲病患者10年死亡率高達94%。危害性較大的泡型包蟲病臨床特徵類似腫瘤，在肝臟裡面形成腫塊，又被稱為「蟲癌」。
「這是寄生蟲病的一種，糞口途徑傳播，經過消化道進入人體，寄生蟲突破腸黏膜的屏障進入門靜脈血流，第一站就到肝臟。」選擇肝膽外科專業方向之後，董家鴻就與包蟲病結緣。
在第三軍醫大學西南醫院當醫生時，董家鴻遇到的肝包蟲病患者，主要分為兩類：已經沒有手術機會的患者和病灶切除不徹底需要再次進行手術的患者。
包蟲病患者病情複雜，手術難度極高，終末期患者需要進行肝移植，包蟲病患者的治療是肝臟外科領域極具挑戰的難題。
「猶如把一棵長在腹部根系發達的『大樹』連根拔起，需要徹底清除病灶。」董家鴻介紹。
徹底清除病灶只是第一步，對於疑難危重肝包蟲病例，切除病灶後還需要修復剩餘肝臟的脈管結構，需要術者掌握肝臟外科、膽道外科、胰腺外科和血管外科等多項技術，也是對團隊整體實力的考驗。
「開別人開不了的刀，治別人治不了的病」 這是董家鴻從恩師黃志強院士那裡承繼的行醫信條，也讓他在突破肝包蟲病禁區裡不斷前行。
在肝包蟲病外科手術方面，作為「精準外科」理念的倡導者，董家鴻將精準理念運用在肝包蟲的外科手術中，形成了針對肝包蟲病的手術範式，實現了徹底清除病灶，最大化保留健康肝臟組織的目標。
針對終末期泡型肝包蟲病，病灶浸潤範圍深廣，無法體內切除病灶的問題，董家鴻將離體肝切除術創新應用於泡型肝包蟲病的治療。2016年9月，董家鴻團隊完成了世界首例「體外肝切除加自體餘肝移植聯合肝上腔靜脈移植重建」根治終末期肝包蟲病，手術持續14個小時，術後患者順利恢復。
「治病救人是醫生的責任，外科醫生有一個信念就是要挑戰這些難題。」
7月25日下午青海大學附屬醫院，董家鴻遇到了前來複診的回族男孩龍龍。2018年，龍龍因終末期肝包蟲病在北京清華長庚醫院接受了一場24小時的親體肝移植手術。董家鴻院士與臺灣高雄長庚醫院名譽院長陳肇隆院士聯手，15個專科聯合制定「雙保險」手術方案，龍龍迎來新生。
青海是最需要我的地方
7月26日下午，在玉樹州人民醫院，董家鴻與團隊合作完成了一臺包蟲病患者手術。對於董家鴻來說這臺手術難度不算太大，為了讓當地醫生提高診療水平，董家鴻還是親自操刀，邊做邊講解。院士操刀屬地化手術，手術臺上現場教學，不論是對患者還是醫生，這樣的機會都很難得。
手術臺上的患者不會知道，當天早上董家鴻率領團隊乘坐飛機從西寧趕到玉樹，幾乎沒有休息，忍受著高原反應和旅途勞累走進了手術室。
當地醫生曾考慮醫療隊員身體健康，建議控制手術臺數、選擇手術難度低的患者，在下午5點之前全部結束。當天晚上10點，最後一臺手術結束，患者罹患疑難肝包蟲手術持續近8個小時。當地醫生感概：這是一臺手術藝術。
「董院士是青海人民的大恩人，也是我們的老朋友。」每到一處，董家鴻率領的團隊幾乎都能聽到這樣的讚美聲。
院士的時間很寶貴，需要董家鴻的患者很多，但他說青海的百姓最需要我，這裡是最需要我的地方。
2000年，考慮到牧區患者異地就醫不便，董家鴻前往新疆幫助當地提升包蟲病手術水平。很多青海的患者慕名而來，董家鴻發現青海對包蟲病優質醫療資源的需求比新疆要強烈，因為當地泡型包蟲病患者眾多，診療難度極大。
「力不從心，病情複雜，來幫幫我們。」青海當地的肝膽外科醫生也向董家鴻「求援」，2006年之後，董家鴻將青海作為重點幫扶地區。
實地深入走訪以後，董家鴻發現青海的包蟲病防控形勢異常嚴峻，果洛藏族自治州和玉樹藏族自治州的包蟲病發病率位居全國前列。交通不便、經濟落後等因素造成「高發病率、高複雜度、高復發率、低宣教、低就醫意願」，可防可控可治的包蟲病在青海竟成為「絕症」。
7月26日，得知董家鴻院士醫療團隊前來，當地患者早已在醫院等候，等待院士團隊給出診療建議。
2018年普查中，青海人群包蟲病患病率為0.33%，其中青海省南部地區人群包蟲病患病率達到8.93-12.83%，是公認的世界上「海拔最高、感染率最高、病情最為嚴重、防治最為複雜」的包蟲病流行地區，是當地牧民因病致貧、因病返貧的主要原因之一，給患者、家庭和社會帶來極大痛苦和沉重經濟負擔，也是為牧區脫貧攻堅戰的最大障礙之一。
對於青海的包蟲病防控，董家鴻幾乎是傾盡所有、傾囊相助。
董家鴻與青海大學附屬醫院團隊合作，在當地開展包蟲病診療工作。果洛、玉樹、海西……包蟲病高發的區域都留下董家鴻的腳步，開展屬地化手術，培養醫生，推動防治體系建設。
從重慶到北京，從外科專家到院士，從醫院院長到中國醫師協會常務副會長，十幾年來董家鴻的工作地點和身份發生了變化，但為青海的包蟲病防治初心不變，他為青海的包蟲病防治凝聚更多關注和資源。
在當地不能救治的包蟲病患者，北京清華長庚醫院開闢轉院「綠色通道」，並啟動醫院的救助基金減輕患者的經濟壓力，當地患者想都不敢想的去北京做手術成為現實。
2016年7月，「清華長庚國際肝膽雲醫院聯盟」成立，青海大學附屬醫院在內的26家省級醫院加盟，為包蟲病防治搭起線上雲通道。
2019年8月20日，我國的第二個醫師節剛過，國家衛生健康委、中國醫師協會、清華大學等單位牽頭的健康扶貧包蟲病攻堅計劃項目在青海正式啟動，打響了攻堅包蟲病大會戰。在中國醫師協會的領導下，董家鴻發起了2019-2030包蟲病清滅計劃，牽頭成立了包蟲病清滅行動工作委員會，聚集行業專家，舉力圍剿包蟲病，目標在2030年，在我國基本消除包蟲病。
「院士級別的專家能三次來到玉樹，親自做手術，針對性幫助我們解決包蟲病防控難題，董院士是第一人。」玉樹州衛健委主任索昂旺毛表示。
在青海藏區，董家鴻是當地藏族百姓信任的「董曼巴」（曼巴，藏語中的醫生），得知董家鴻來到青海，已經治癒的患者專程來到青海大學附屬醫院，為他獻上哈達。
董家鴻說，他特別喜歡青海的藏族同胞，覺得他們有很純淨的心靈。「跟他們在一起，說話時他們的眼睛都是透徹、清澈的，不忍心看著他們被包蟲病折磨。」
存量、增量、變量
7月28日早上，即將返回北京的董家鴻在機場會議室與青海衛健部門負責人研究包蟲病清滅計劃落實問題。
面對包蟲病防治即將取得的階段性勝利，董家鴻卻始終保持對存量、增量、變量的警惕。
遭受地震重創的玉樹，震後實現了跨越三十年的大發展，在包蟲病防控方面更是積極向好。隨著篩查推廣和加強犬只管理，包蟲病高發態勢在玉樹得到了遏制，患病率降到了0.63%，體系化防控正在形成。
可是玉樹也面臨困難和問題：泡型包蟲病診療極其依賴省級醫院專家，手術後高達10%的復發率，成為包蟲病患者不願意接受手術的重要原因。
作為青海包蟲病另外一個攻堅堡壘，果洛尚有1000多例手術需要完成，與玉樹相比，果洛的醫療資源更為貧瘠、環境更加惡劣，三、四個月內如何解決手術存量問題迫在眉睫。
需要手術患者「清零」之後，並不意味著青海包蟲病防治可以放鬆，變量、增量是更嚴峻的考驗。
董家鴻清楚地知道，包蟲病作為一種自然疫源疾病與自然環境和經濟文化息息相關，導致地方病發生的因素和條件短時間內難以徹底改變。只要防治措施落實鬆懈，包蟲病的高發態勢很可能捲土重來，取得的防治效果也將不復存在。
「包蟲病防治是持久戰，也是體系戰，需要我們建立持續、穩定的防控體系。」 董家鴻發起的包蟲病清滅行動提出2020年有效遏制包蟲病、2025年基本控制包蟲病、2030年基本消除包蟲病的階段目標。
「包蟲病防控首先要有科學精神，研究明確疾病規律。」董家鴻認為，在政府重視、各方努力、新技術輔助之下，2030年基本消除包蟲病的階段性目標完全可以實現，當務之急要在手術存量患者「清零」的節點上，對包蟲病進行體系化精準防控布局。
在董家鴻看來，應該構建包蟲病防治「大體系、大格局」，多部門聯動參與、整合多方力量，藉助信息化手段，統籌科研攻關、醫生培養、患者教育、診療管控等包蟲病防治全要素。
在董家鴻的規劃中，青藏高原的包蟲病防控體系應該有以下特徵：
建立醫防結合的疫區醫療衛生體系：藏區地廣人稀，醫療資源匱乏，要實現全域預防和治療一體化。
建立分級診療體系：包蟲病是一種地方病，也是一種慢性病，需要全生命周期、全方位、全鏈條的醫療照護，要以包蟲病患者為中心整合醫療資源，建立能覆蓋全藏區的層級化、健康醫療體系。
建立國家級包蟲病防治研究中心：防治包蟲病是一個長期、持續的工作。要建立國家級研究中心，針對疾病進行更加系統研究，制定更加科學、有效的防治手段。
質控標準體系：制定診治標準和手術指南，對手術效果、手術資質進行評估，減少復發率。
患者管理體系：要鞏固治療效果，需要對患者進行持續追蹤管理，可以引入個案管理師的做法。
信息化管理系統：包蟲病防治要進行整體信息化管控，實現對藏區全人群無疏漏的持續動態管理。
「包蟲病防控的主力軍還是地方，只要他們有需求、有問題，我願意協調國家衛健委、清華大學、中國醫師協會等各方資源幫助解決。」
董家鴻很忙，他是中國醫師協會常務副會長、清華大學臨床醫學院院長，正在成長的北京清華長庚醫院有許多事情要做，可是青海的包蟲病防治卻成為董家鴻的「優先項」，花費了他大量的時間和精力，也成為新生的清華長庚醫院的重要工作。
為何要為青海包蟲病患者花費寶貴時間，動員各方力量參與，董家鴻的答案是「做這件事情不需要任何理由」。
作為外科專家，他喜歡做手術。他說，醫生不看病，外科醫生不做手術，那就違背了初心。
「我是院士更是醫生，包蟲病患者需要我，我就要去。不論是清華大學、中國醫師協會、清華長庚醫院，幫助包蟲病患者都應該是自覺的使命和責任。」
下一個周末，董家鴻又來到青海！
來源：醫學界
作者：陳朝陽
審稿：田棟梁
校對：臧恆佳
原標題：《董家鴻院士：我在高原藏區的72小時》
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