病有所醫是重要的民生事業，尤其大病一直是民生的痛點。 2016年以來，黔南州積極推動新農合大病保險工作，在基本醫療保障基礎上對大病保險患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，大病保險是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作有效減輕人民群眾大病醫療費用負擔，切實解決了參合群眾因病致貧、因病返貧的問題。 醫療問題關乎經濟社會發展全局，關乎社會和諧穩定。為落實好這項重要的惠民工程，作為第三方承辦機構，中國人壽黔南分公司按照黔南州委、州政府以及醫保相關部門的服務管理要求，有效整合新農合基本醫療與大病保險政策，通過打造「一站式」即時結報系統，極大地便利群眾參合理賠，切實減輕參合群眾醫療費用負擔，為黔南州300多萬群眾撐起了抵禦大病的保護傘。
新農合大病保險
讓群眾病有所醫
「救護車一響，一頭豬白養。」這句順口溜是部分農村家庭因病造成生活窘境的寫照。「看病貴」問題作為群眾看病最難啃的「硬骨頭」之一，讓不少家庭不堪重負。實現「治大病有保障」，成為全面建成小康社會的關鍵一環。 2019年3月，黔南州精準扶貧建檔立卡貧困人口劉德琴因確診為再生障礙性貧血住院治療。41天醫治下來，產生醫療費用共計371072.77元，對這個貧困家庭來說，無疑是一筆天文數字。 幸運的是，劉德琴繳納了「新農合保險」。在新農合基本醫保基礎上，再次報銷大病保險，實實在在的保障如同一個「穩定器」，為她結結實實地兜了底。 「如果沒有新農合大病保險，真不知道去哪裡湊那麼多錢。」劉德琴細數著每一張報銷單：新農合醫保補償128267.24元，大病補償50627.83元，再加上民政救助19977元，醫療扶助135092.85元，個人自付費用僅為37107.85元。「有了這『四重保障』，醫療費用報銷達到了90%，大大減輕了我的經濟負擔，真是救了急、救了命，還保了家庭經濟『根本』。」
工作人員走訪慰問貧困戶。
2015年底，醫保相關部門啟動新農合大病醫療保險，通過政府公開招投標購買商業保險服務方式，委託中國人壽黔南分公司建立大病保險結算信息系統，與新農合經辦機構和定點醫療機構的信息系統實時互聯互通，按《黔南州新型農村合作醫療大病保險補償辦法》規定對參合患者給予大病保險補償。 「一招妙棋活全局」。這一含金量很高的舉措，讓黔南州在基本醫療保障的基礎上，以大病保險制度為槓桿，整合各項醫療保障政策，形成了以基本醫保為主體、大病保險為延伸、其他保障形式為補充的多層次醫療保障體系，切實解決參合群眾因病致貧、因病返貧問題。 三年多來，黔南州新農合大病保險承保人數從328.34萬人上升到345.02萬人，中國人壽黔南分公司大病保險累計支付賠款達30834.23萬元，賠付22.42萬人次。在高額醫療費階段，大病保險加上基本醫療的整體補償比例達到70%以上，讓越來越多的群眾「看得起病」，小病大病均「病有所醫」。 三年多來，黔南州新農合參合人員的大病保險籌資標準從25.5元調整至65.5元，補償起付線從7000元/次調整為7000元/年，報銷最高封頂線從以補償起付線的20倍設定到年度封頂線20萬元，為群眾不再「因病致貧、因病返貧」提供制度和財政保障，讓群眾看病花更少的錢，更具「獲得感」。 今年，我省醫保政策放出大招，要求全省居民醫保人均財政補助標準在原有基礎上增加30元，達到每人每年不低於520元，增加的30元其中一半用於大病保險，進一步提高大病保障待遇。同時要求建檔立卡貧困人員大病保險起付線 在普通參合人員大病保險起付線基礎上降低50%，報銷比例在普通參合人員大病保險報銷比例的基礎上提高5個百分點，取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。 中國人壽黔南分公司總經理羅祖敏說：「我們將按照政府部署做出相應調整，全力確保黔南州城鄉居民大病保險工作更好、更有效地開展，進一步提高參合群眾醫療保障的滿意度與獲得感，持續不斷為黔南州脫貧攻堅及健康事業的發展貢獻力量。」
「一站式」結報
減輕群眾就醫壓力
看病就醫，是事關老百姓切身利益的民生事業。 為全面落實黨中央、國務院關於脫貧攻堅的戰略部署，根據我省加快推進衛生與健康事業改革發展、全面實施城鄉居民大病保險的相關精神，新農合大病保險實行專戶管理、專帳核算，針對在定點醫療機構看病就醫的參合患者，積極實行「先看病、後付費」「一站式」即時結報服務，實行入院備案登記、出院即時結算、救助資金直接撥付，實現就醫「隨來隨治，隨走隨結」。 一年前，黔南州成功完成「新農合+大病醫保」跨省直補「一站式」即時結報，荔波縣茂蘭鎮瑤埃村覃秀免成為首位受益人。去年7月，她從廣西河池市人民醫院治好急性胰腺炎出院時，產生醫療費用34884.81元，依託中國人壽保險股份有限公司全國醫療基金墊付體系和新農合系統即時結報，現場扣除新農合補償19203.92元、大病保險補償4381.57元，結清自付部分11299.32元。
談到這次跨省異地就醫即時結報，覃秀免激動地豎起大拇指：「在外省就醫也只需結清自費部分，不再像以往那樣先全額墊付醫療費用、再回到參合地合醫部門報銷，免去了資金墊付的壓力，也節約了來回報銷的時間與費用，省掉不少麻煩。」
開展大病保險惠民政策宣傳活動。
大病保險跨省直補解決了在外就醫患者的經濟負擔和回參合地報銷不便的問題，今年3月，在上海復旦大學附屬兒科醫院，來自獨山縣患有先天性心臟病的女嬰吳舒然也因這一紅利，得到了及時的救治。
吳舒然屬於精準扶貧建檔立卡貧困人口，這次治病共產生醫療費用87764.93元，出院結算採取「新農合+大病保險+計生醫療扶助+優撫醫療補助+醫療救助」的保障形式，該患者家庭僅自付152.47元後即時辦理出院，徹底解決了患者家庭的後顧之憂。 從2016年到2018年，中國人壽黔南分公司不斷推動大病保險結算信息系統建設，實現大病保險系統與新農合平臺數據對接和互聯互通，異地就醫「一站式」即時結報從「全州覆蓋」到「全省覆蓋」、再到「跨省直補」。三年三個臺階，不僅為群眾提供了更加優質的醫療服務，也使參合群眾在醫療費用報銷中少跑路，極大地方便了參合患者跨省就醫，讓「隨來隨治，隨走隨結」成為現實，解決了看病貴、看病難、墊資難的問題，極大地減輕了困難群眾看病就醫的經濟壓力。 「『一站式』異地就醫即時結報，受益的絕不止是群眾，還有醫院及醫務人員。」黔南州人民醫院住院處窗口工作人員張萍說，醫務人員僅需在新農合大病保險系統中輸入患者信息，就能精準定位該患者所能享受的醫保政策，確保精準報銷，不僅減少了工作失誤，同時也提升了工作效率。
精準「輸血」
為貧困人群就醫添保障
沒有全民健康就沒有全面小康。黔南州農民人均年收入不高，遇到大病靠自己扛很困難。如何藉助保險的力量，為貧困群眾奔小康添一重安心保障？ 2017年9月，我省出臺進一步完善醫療保障機制助力脫貧攻堅三年行動方案，為提升建檔立卡貧困人口醫療保障水平，明確在2017年全面落實基本醫療保險、大病保險、醫療救助、醫療扶助配套銜接的四重醫療保障制度，到2019年從根本上有效遏制「因病致貧、因病返貧」現象。 為緩解這個民生之痛，黔南州認真貫徹精準扶貧方略，切實將解決參合群眾因病致貧、因病返貧問題擺在重要位置，在抓好「大病集中救治一批、慢病籤約服務管理一批、重病兜底保障一批」的基礎上，建立有效解決群眾因病致貧的長效機制，形成科學規範、高效運轉、保障有力的工作體系，借勢大病醫保這條「大船」，大力促進全州新農合基本醫療與大病保險工作健康協調發展。
專設窗口方便群眾辦理大病保險業務。
啟動新農合大病醫保以來，中國人壽貴州省分公司堅持「微利扶貧、聯動扶貧、精準扶貧」三大原則，切實履行國企社會責任，積極落實健康扶貧政策，提高貧困人口醫療保障水平。針對建檔立卡貧困人口中的大病患者、最低生活保障家庭成員等11類易發生「因病致貧、因病返貧」的救助保障對象，降低起付線，經基本醫療保險、大病保險報銷後，剩餘醫療費用實行財政醫療救助扶助，實際補償比例達到90%，參合患者只需繳納住院費用的10%，切實減輕了貧困群眾大病患者高額醫療費負擔。 今年1月，平塘縣塘邊鎮清水村村民楊林萍確診骨髓增生，前往位於北京市的中國人民解放軍空軍總醫院住院治療，通過56天治療，共花費逾37萬元。治癒後，楊林萍一次性享受多項惠民政策共減免33.77萬元，自費僅3.75萬元，實際補償比例達90%，醫療高額賠償切切實實為農村困難家庭兜了底。 據統計，從2016年9月至2018年底，黔南州建檔立卡貧困人口大病保險報銷97990人次，佔總人次43.7%，報銷金額8347.70萬元，佔總金額的27.07%，報銷實補比達86.4%，切實緩解參合農民因病致貧、因病返貧現象發生，成為保險業服務精準扶貧的有效樣本。 黔南州醫療保障局局長趙智說：「大病醫保是對基本醫保一個很好的補充，對於一些貧困家庭更是雪中送炭，減少了災難性醫療支出。這一舉措，獲得了民意，撫慰了民心，救助了一個個困難群眾，託起一個個貧困家庭的希望，守護著困難群眾的健康底線，有效降低了群眾因病致貧、因病返貧的發生。」
強化監管
確保醫保基金安全運行
健康是人生最大的幸福，大病保險讓群眾收穫了實實在在的安定感。老百姓熱切期盼，要讓大病保險制度行穩致遠地長期安全運行，讓這一善舉釋放持久的紅利，更精準地普惠大病患者，為群眾幸福生活築牢一道保障。 為實現更高層次的統籌，讓醫保基金能夠在更大範圍內發揮調劑作用，黔南州目前已建立健全新農合基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度，全面加強醫療核查和外部調查工作，確保基金安全。 作為大病保險服務項目承辦方，中國人壽黔南分公司圍繞「把錢用好管好，才能讓更多符合條件的群眾享受到政策紅利」這一思路，積極提高防範化解基金運行風險的能力，充分發揮保險機構精算化管理作用，配合新農合管理機構對醫療服務進行實時監管，搭建大病智能審核系統嚴把支付關，實現了資金在線監管與合理使用，避免人情關係、優親厚友等不規範行為發生，有力地保障了大病保險基金的安全運行，使醫療報銷真正公平、公正、公開，實現便民、利民、惠民。 三年來，中國人壽黔南分公司嚴厲打擊騙取醫保基金的違法違規行為，認真調查核實異地外傷及高額醫療費用案件，通過巡查住院情況、抽查病歷做好事前監督，加強回訪確保資金到帳。在防範資金風險的同時，積極提升優化服務，確保新農合大病保險保障更公平、管理更規範、基金更安全、服務更高效。
及時跟進患者信息，第一時間掌握參合群眾需求。
據統計，通過調查審核扣減金額300餘萬元，核查車禍傷、工傷、打架鬥毆、虛假賠案等拒付金額500餘萬元。 為讓群眾清楚地了解大病保險政策，中國人壽黔南分公司除利用在定點醫療機構、政務大廳、合署辦公點、網點等地擺放宣傳海報、宣傳資料、宣傳手冊等常規宣傳手段外，還在線上推出「國壽大健康」APP，提供大病保險政策資訊，以及疾病自查、找專家、緊急救援、電話輕問診、健康自測等增值服務。 如今，黔南州群眾防病意識與參合意識逐年提高，參合群眾的滿意度與獲得感逐年增強。截至2018年末，「國壽大健康」APP註冊用戶已達4.92萬人，超過5.59萬人次選擇線上增值服務。
貴州日報當代融媒體集團記者 鄭果
編輯 周曉玲
編審 田洋