□本報記者 姜炯
長久以來，在體外診斷（IVD）產業中，一直存在由於不同時間、不同實驗室，不同的試劑、儀器和參考品的組合所導致的報告結果不一致現象。因為這個客觀存在的現象，檢驗界對於「測量結果能否準確」產生了劇烈的爭論。很多專家一度認為檢驗結果很難溯源，因此強調「系統化」，即追求系統內、而非系統間的一致。
溯源性與系統化
雖然檢驗界一直有上述爭論，而計量界卻一直追求檢驗結果的可溯源性，於是推出了ISO/IEC 17025標準，即《檢測和校準實驗室能力的通用要求》。後來又根據醫學實驗室的特點，制定了ISO 15189標準，即《醫學實驗室質量和能力的專用要求》。21世紀初，國際標準化組織臨床實驗室檢驗和體外診斷檢驗系統標準化技術委員會（ISO TC 212）又針對生物測量通過了一系列國際標準。
關於溯源性與系統化，全國臨床醫學計量技術委員會副主任委員、中華醫學會檢驗醫學分會名譽主任委員、衛生部臨檢中心原主任楊振華說：「溯源性和系統化，二者的最終目的都是追求檢驗結果的準確性，使不同檢驗科（臨床實驗室）的報告結果可以通用。溯源性是檢驗醫學的永恆主題，系統化可能只是檢驗醫學發展某一時期的一個概念和過程。」他從歷史發展來解釋此觀點：「中國在改革開放前，一直沿用的是在20世紀初由福林（Otto Folin）和吳憲兩位學者在經典分析化學基礎上建立的測量方法——要先除去血清（血漿）樣本中幹擾物質，然後用化學反應進行測量，常需使用強酸、強鹼或高溫處理，這類測量不存在特定的配套標準溶液。每個檢驗科都可稱取高純度物質，如葡萄糖加一定量的水溶解後就成為測量血糖的標準液。在那時並未發現不同檢驗科血糖檢驗報告結果有明顯差異的情況。」
「隨自動分析儀出現，問題就出現了。自動分析儀很難使用酸、鹼、高溫和有機溶劑，這樣就發展了一套嶄新的完全不同以往的分析方法。這套方法最大特點是不處理血清（血漿），以各種酶為試劑在近中性溫和條件下進行測量。雖然簡單，但不可避免受到血清中除被測物以外眾多物質的影響和幹擾，也就是基質效應（Matrix Effects），如果仍用以前水溶液標準液必然得到不準確結果。因此，在上世紀70~80年代，不同檢驗科的報告結果出現明顯差異。為了解決這一問題，美國在上世紀90年代首先提出要求試劑廠商在供應試劑時必須同時有配套的校準品和質控品，即實施CLIA 』88（Recommendations for Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988）。隨後，歐盟在本世紀初也通過關於外診斷的指令性文件IVDD（In Vitro Diagnostic Medical Devices Directive）對試劑廠商提出了這一要求。這大概就是目前人們所稱的系統化。」楊振華說。
系統化打擊中小企業
「1995年，我擔任衛生部臨床檢驗中心主任，當時最頭痛的是由於儀器、試劑不同引起檢驗結果的混亂。為此我曾到歐美進行訪問，專門和一些歐美檢驗專家討論。在當時，檢驗界普遍錯誤認為檢驗結果很難溯源。似乎通過廠家的系統化，可以解決問題。回國後，我在不少場合發表了這些似是而非的論點。對開放式儀器提出批評，提倡系統化或封閉式的檢驗系統，給一些廠家和檢驗科造成壓力。一位美國科學家就告訴我，上世紀90年代美國實施CLIA 』88，明顯有利於跨國大企業。一批中小型試劑廠因此而倒閉。現在看來，我的這些觀點是片面的。脫離溯源性的系統化並不能帶來準確的結果。」楊振華講述了自己對系統化的認識過程。
要達到「系統內的一致」，首先就必須保證各實驗室所用的這個「系統」是相同的。事實上，市場上並沒有出現一個通用的系統，各個國際體外診斷巨頭紛紛推出自己的系統，或者稱為系統化產品。而這些系統往往是封閉的，其他廠商的產品很難與其相配套。這就意味著，一旦實驗室採購了某個品牌的儀器，就必須採用該品牌的試劑和校準品、質控品，才能保證檢驗結果的準確，進而達到與其他採用同一系統的實驗室所出具的結果一致。於是，「系統化」客觀上逐漸成為國際巨頭打壓中小企業有力武器。
我國的體外診斷產業在製造自動化儀器的能力和水平上與國際巨頭存在客觀差距，因此性能好、速度快的各類全自動分析儀還基本有賴於進口。作為耗材，進口儀器配套的試劑和參考品，就成了一項長效而昂貴的開銷，於是很多國內企業開始製備試劑與進口儀器相配套，這也催生了我國第一批體外診斷試劑企業。但是正是因為國外系統的封閉性，在市場競爭過程中，我國的企業往往處於下風。
為了適應市場的既成規則，國內企業也紛紛開始了系統化的研究。進入21世紀，我國民族企業首先實現了全自動血細胞分析產品的系統化，隨後在全自動生化分析產品上，也有了突破性的進展，具有自主智慧財產權的全自動分析儀、生化分析試劑以及生化分析所需質控品、校準品均已問世，並且已經可以組成相配套的系統。
國際溯源取得進展
「2002年退休後，我有機會多做一些工作。了解到檢驗結果的溯源工作在本世紀取得了明顯進展，2002年國際上成立了國際檢驗醫學溯源聯合委員會（JCTLM）。2007年中國計量科學研究院（NIM）、衛生部臨檢中心（NCCL）和中國合格評定國家認可委員會（CNAS）等機構聯合成立了與此相應的委員會，即全國臨床醫學計量技術委員會，我有幸成為該委員會的副主任委員。通過這幾年工作和學習，我進一步認識到要使測量結果達到準確並通用，主要應使常規檢驗結果溯源到上一層的參考體系。目前雖然相當一部分測量尚無參考體系，但大部分生化和血液常規檢查都已建立參考體系。目前中國診斷企業的問題應是如何使一部分試劑結果溯源到參考體系。」楊振華說，「2009年IFCC（國際臨床化學和實驗室醫學聯盟）學術委員會主席摩羅·潘特基尼（Mauro Panteghini）到中國演講時提到，現在看來，歐盟希望系統化能達到測量結果一致的IVD法令是失敗的。他舉了一個例子，在歐洲，經過近10年努力，比較6個知名檢驗系統對6種常用酶測量結果仍存在明顯差異，而這6種酶都已有國際共認的參考方法。」
楊振華呼籲衛生行政部門、檢驗科和企業家聯合起來，使我國檢驗結果準確、通用。衛生行政部門要重視檢驗醫學參考體系的建設，給予財力、人力支持。檢驗界要研究國內外經驗，做好測量結果的溯源工作。企業界工作可能更多，既要使校準品能溯源上層參考體系，又能正確地傳遞到常規測量。事實上，國外大公司產品在這方面問題不少，例如國外有文獻指出同一廠家不同型號儀器肌酐測量結果可差10%以上。「我相信，只要大家齊心協力。我們並不一定比國外差。」楊振華說。
最後楊振華說，他目前正在研究日本如何解決檢驗結果準確通用問題：「日本並不存在歐美所謂的『系統化』。儀器廠家和試劑廠家是完全分開的，和中國檢驗界很類似，在一臺儀器上可能使用幾種不同廠家的試劑。但從最近一次中日合作實驗來看，日方結果非常一致。看來不通過歐美所謂的『系統化』也不是沒有可能使測量結果準確通用。我們需要很好地研究他們的經驗。」
國際標準化組織臨床實驗室檢驗和體外診斷檢驗系統標準化技術委員會（ISO TC 212）針對生物測量制定的相關標準：
ISO 15193（Requirements for content and presentation of reference measurement procedures），關於參考方法。
ISO 15194（Requirements for certified reference materials and the content of supporting documentation），關於參考物質。
ISO 15195（Requirements for reference measurement laboratories），關於參考實驗室。
ISO 17511（Metrological traceability of values assigned to calibrators and control materials）ISO 18153（Metrological traceability of values for catalytic concentration of enzymes assigned calibrators and control materials），關於參考體系在生物測量中應用。
國際檢驗醫學溯源聯合委員會（JCTLM）與參考實驗室
2002年，國際計量局（BIPM）、國際臨床化學和實驗室醫學聯盟（IFCC）和國際實驗室認可合作組織（ILAC）聯合成立了國際檢驗醫學溯源聯合委員會（JCTLM）。下設兩個組，一個組針對參考方法和參考物質，另一個組針對參考實驗室。
JCTLM為參考實驗室明確了標準：1.能進行JCTLM公布的參考方法；2.參加JCTLM組織的參考實驗室能力比對（RELA）；3.通過ISO/IEC 17025和ISO 15195的參考實驗室認可。至今，JCTLM已經進行了大量的工作。促進測量結果的溯源，保證部分測量結果的準確。
《科學時報》 (2010-11-12 B3 檢驗醫學)