各市醫療保障局、醫療保障經辦機構，局屬有關單位:
為推進全省統一的醫療保障經辦管理體系建設，進一步規範和統一全省醫療保障經辦服務管理工作，特制定《安徽省醫療保障經辦服務管理規程（試行）》，現印發給你們，請結合工作實際，認真貫徹執行。
安徽省醫療保障局
2020年8月31日
安徽省醫療保障經辦服務管理規程（試行）
第一章 總 則
第一條 為切實做好醫療保障經辦服務管理工作，規範和統一全省醫療保障業務經辦流程，根據《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）、《中共中央國務院印發關於深化醫療保障制度改革的意見》及我省醫療保障相關政策規定，制定本規程。
第二條 醫療保障經辦規程是指醫療保障經辦機構依據相關法律法規和國家、省及本地區醫療保障政策規定，開展醫療保障經辦服務管理工作各業務環節的辦理規則與工作程序。
第三條 本規程適用於醫療保障經辦服務管理工作，主要包括：登記管理、徵收管理、醫藥機構協議管理、就醫管理、支付管理、統計與分析、財務管理、稽核與監督、綜合管理等內容。
第四條 本規程所稱經辦機構是指醫療保障經辦機構。醫療保障經辦服務實行屬地化管理，各級經辦機構應明確崗位職責，建立管理、服務、監督、考核等工作制度，健全便民快捷的經辦服務管理體系，保證業務經辦的規範有序和優質高效。
第五條 本規程的制定及實施遵循依法經辦、簡政放權、放管結合、規範統一、城鄉統籌、優化服務、安全嚴密原則。
第二章 參保管理
第一節 職工參保管理
第六條 職工醫療保險覆蓋範圍
本省境內所有用人單位及其職工（含在當地就業的外國人）按照屬地管理的原則，參加所在統籌地區的職工醫療保險。駐皖鐵路、電力等行業，駐肥的中央和省屬機關、事業單位及其職工，參加省直職工醫療保險。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以自行參加職工醫療保險。
第七條 單位參保登記
用人單位應當自成立之日起三十日內向當地醫保經辦機構提供《統一社會信用代碼證書》或單位批准成立的文件、《基本醫療保險單位參保信息登記表》（加蓋單位公章）申請辦理醫保登記。
用人單位或用人單位職工辦理職工基本醫療保險新參保或參保關係轉入的，視同參加了職工大病保險，同時應同步參加生育保險。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可憑本人有效身份證件向當地醫保經辦機構提交《職工基本醫療保險參保登記表》，申請辦理醫療保險新參保登記。
第八條 單位參保信息變更
用人單位的醫保登記事項發生變更的，應當自變更之日起三十日內，憑基本醫療保險參保單位信息變更登記表（加蓋單位公章）到醫保經辦機構辦理變更或者註銷醫保登記。
辦理變更統一社會信用代碼、法定代表人、註銷登記等需要提供必要的對應輔助材料。
第九條 單位新增人員參保
參保單位新增（恢復）人員，單位應當自用工之日起三十日內向所屬地經辦機構申請辦理職工基本醫療保險登記。申請時需提供參保人員有效身份證件複印件，填報職工基本醫療保險參保登記表。
第十條 參保單位人員減少
參保單位辦理人員減少，需提供參保人員有效身份證件複印件，填報職工基本醫療保險參保登記表。
第十一條 參保人員在職轉退休
參保人員在職轉退休，需提供退休審批材料，填報職工基本醫療保險參保登記表。
第十二條 參保人員死亡
提供派出所或醫院出具的死亡證明或殯葬場出具的火化證、訃告或發放撫恤金證明，填報職工基本醫療保險參保登記表。
第十三條 特殊人群參保辦理
港澳臺人員參加在職職工醫保：港澳居民來往內地通行證或港澳臺居民居住證、建立勞動關係的證明。
外國人參加在職職工醫保：外國人就業證件及居留證件，或外國人永久居留證。
第十四條 繳費基數核定
每年6月底前參保單位應到統籌地區醫保經辦機構申報本年度7月至次年度6月份的繳費基數，或與人社部門養老保險年度繳費基數申報同步，申報所需材料：
1.《基本醫療保險繳費基數申報表》（加蓋單位公章）；
2.人員繳費明細或電子盤；
3.上年度單位財務報表或支出明細表、上年度在職職工工資發放表。
靈活就業人員繳費基數申報憑有效身份證件即可。
第十五條 基本醫療保險關係轉移接續
轉入辦理。由參保單位或個人攜帶轉出地醫保經辦機構出具的《基本醫療保險參保憑證》到轉入地醫保經辦機構，填寫《基本醫療保險關係轉移接續申請表》。轉入地醫保經辦機構發《基本醫療保險關係轉移接續聯繫函》至轉出地醫保經辦機構，在收到轉出地醫保經辦機構回復的《參保人員基本醫療保險信息表》後進行確認並將相關參保信息錄入資料庫，個人帳戶餘額轉入財政專戶或經辦機構支出戶後，次月將餘額全部劃入本人個人帳戶。
轉出辦理。本人或代理人在原單位辦理停保手續的次月到轉出地醫保經辦機構列印《基本醫療保險參保憑證》，攜帶憑證原件到轉入地醫保經辦機構辦理轉入。轉出地醫保經辦機構在接收到轉入地醫保經辦機構發來的《基本醫療保險關係轉移接續聯繫函》後，列印《參保人員基本醫療保險信息表》郵寄給轉入地醫保經辦機構。
第二節 城鄉居民參保管理
第十六條 城鄉居民醫療保險參保範圍
除應參加職工醫療保險以外的所有人員均為城鄉居民醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保對象。
城鄉居民原則上在戶籍地參加居民醫保；在校大學生、中職生統一在學校辦理參保登記。城鄉居民因流動就業、就學等原因，可在就業、就學或長期居住地按規定參加基本醫保。
第十七條 城鄉居民醫保參保繳費
城鄉居民原則上應在參保期結束前完成參保繳費，在繳費期截止前，參保居民提供本人身份證或戶口簿（居住證）到戶口所在地或者居住地村（居）委會進行信息登記並繳費。
新生嬰兒實行「落地」參保，原則上新生兒應在出生後90天內提交出生醫學證明、戶口簿等材料，補繳新生兒出生當年參保費用。
已實行網上繳費或銀行代繳方式等創新方式的，由各統籌地區具體規定。
第十八條 城鄉貧困群眾參保
重點救助對象等貧困群眾參加居民醫保，由統籌地區醫保經辦機構協調當地民政或扶貧部門並辦理參保手續。
第十九條 城鄉居民參保信息變更
參保居民因身份證號碼、姓名等信息錯誤需要變更的，應攜帶居民身份證（居民戶口簿）及時到參保地城鄉居民醫保經辦機構或授權代辦點辦理變更登記手續。
第二十條 醫保經辦機構應加強與人社、民政、公安、衛健、扶貧、殘聯等部門信息共享，精簡參保申辦材料。定期與公安、扶貧等相關部門比對信息，確保建檔立卡貧困人口全部參保。
第三章 醫藥機構協議管理
第一節 新增定點協議醫藥機構管理
第二十一條 依法取得執業資格的醫療機構和零售藥店，正式運營3個月後可按規定向執業（經營）地醫保經辦機構申請協議醫藥服務協議，為參保人員提供醫療（藥）服務。
第二十二條 統籌地區醫療保障部門根據全省統一要求制定新增協議醫藥機構的申請評估辦法，醫保經辦機構負責受理申請、開展評估、協商談判、籤訂協議。
第二十三條 醫保經辦機構對醫藥機構提交的申請材料要及時進行登記。對材料齊全的，應在規定時間內發放受理通知；申請材料不齊全的，應一次性告知申請人需要補正的材料及時限。
第二十四條 醫保經辦機構具體組織評估工作。評估流程應包括現場評估、公示等基本環節。評估的內容包括：醫藥機構資質情況、執業範圍、科室設置、專業人員配備、信息系統建設、財務管理制度、藥品耗材進銷存制度等。醫保經辦機構應根據評估內容確定標準並量化，評估時應按統一標準進行測評。
第二十五條 評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對於評估不合格的應告知其理由，完成整改至少1周後可再次提交申請。
第二十六條 醫藥機構申請成為定點協議醫藥機構後，接入參保地醫保經辦機構醫療保障信息系統專網。醫療保障信息管理部門應為網絡連通、信息系統改造等提供技術支撐。
第二節 醫保協議籤訂與考核
第二十七條 醫保經辦機構與協議服務醫藥機構籤訂服務協議實行屬地管理與分級管理相結合。
第二十八條 醫保經辦機構應要求基層醫療機構按照《醫療保險服務協議》範本結合本地實際籤訂相應的醫保服務協議。
第二十九條 醫保經辦機構與定點協議醫藥機構籤訂醫保服務協議（以下簡稱服務協議），規範其服務行為。服務協議條款應明確雙方的責任、權利和義務，除包括服務人群、服務範圍、服務內容、服務水平和質量、費用結算、協議期限及違約處理等基本內容外,還要進一步細化具體結算方式、支付標準、結算範圍和程序,醫療費用的審核、管理與控制措施,以及藥品(自費藥品)、診療項目(大型醫用設備檢查)以及(特殊)醫用材料的管理,以及即時結算服務、醫保醫師管理、信息數據傳輸標準等內容。服務協議文本按照國家和本省統一制定範本執行，可進行適當補充調整。
第三十條 定點協議醫藥機構根據國家和本省醫療保障法律法規及政策規定，依法依規開展醫藥服務。醫保經辦機構對定點協議醫藥機構進行協議管理，對協議履行情況進行考核。
第三十一條 醫保經辦機構應按照協議約定,及時足額與定點協議醫藥機構結算醫藥費用,要根據協議內容加強對定點協議醫藥機構的監管,利用信息化監控手段,實現對具體醫療服務行為的實時監控。實施醫保醫師制度，推行醫保醫師約談工作機制。
第三十二條 醫保經辦機構可通過舉報投訴、日常檢查、監控分析等多種渠道獲取檢查線索來源，採取電話詢問、實地檢查、網絡監控和專項檢查等方式，對定點協議醫藥機構的協議履行情況進行檢查。
第三十三條 醫保經辦機構應對定點協議醫藥機構實行分級管理，通過經濟手段建立激勵與制約機制，按不同類別和級別分別確定評價內容和指標，並定期對定點協議醫藥機構進行評定，評定結果與基金預付、醫療費用審核結算等掛鈎。分級評定工作按照國家和本省有關分級管理相關規定執行。
第三節定點協議醫藥機構動態管理
第三十四條 定點協議醫藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人、註冊地址、診療科目、機構規模、機構性質和類別等重大信息變更時，應自有關部門批准之日起10個工作日內向當地醫保經辦機構提出變更申請。其他一般信息應及時書面告知。
第三十五條 服務協議期滿，統籌地區醫保經辦機構與定點協議醫藥機構就協議續籤事宜進行協商談判，雙方根據協議履行情況和績效考核情況等決定續籤或退出。協商一致的可續籤服務協議，未達成一致的服務協議終止。續籤應由定點協議醫藥機構於服務協議期滿前1個月向經辦機構提出申請。
第三十六條 醫保經辦機構可根據定點協議醫藥機構違約情況，依據協議採取約談、限期整改、暫停付費、拒付費用、暫停協議、終止協議等措施進行處理。
第三十七條 醫保經辦機構與定點協議醫藥機構暫停履行協議期間發生的醫保費用不予結算。暫停協議期結束，協議可繼續履行。由定點協議醫藥機構提出的暫停協議時間不得超過6個月，原則上超過6個月視為自動停止服務協議。
醫保經辦機構與定點協議醫藥機構之間的服務協議解除，協議關係不再繼續，醫保經辦機構不再結算醫療保險費用。定點協議醫藥機構發生協議中明確的相關嚴重違約行為，醫保經辦機構應解除服務協議，並向社會公布解除協議的醫藥機構名單。
第三十八條 定點協議醫藥機構自願暫停協議、解除協議或不再續籤協議的，應提前1個月向醫保經辦機構提出申請。
第三十九條 定點協議醫藥機構的醫師或科室有違反服務協議管理要求的，可中止相關醫師或科室醫保服務資格，也可終止醫保結算。
第四十條 醫保經辦機構應通過醫保部門官方網站或微信平臺等官方渠道發布定點協議醫藥機構被暫停、解除或終止服務協議的相關信息，並與相關醫藥機構共同做好善後工作，保障參保人員的醫療待遇，妥善處理在院病人。
第四章 就醫服務管理
第一節 實名制管理
第四十一條 參保人就醫實行實名制管理。包含住院就醫、門診就醫、門診慢特病就醫。參保人應當持本人的有效醫療保障憑證就醫購藥，主動出示並接受查驗，不得將本人醫療保障憑證出租、轉借給他人使用。定點協議醫藥機構應當加強實名就醫管理，在提供醫藥服務時查驗參保人員的有效醫療保障憑證，對於冒用他人醫療保障身份就醫的人員，應當拒絕為其提供服務。特殊情況如參保人員因行動不便等原因委託他人代其購藥時，受託人需持本人有效身份證件及委託人醫療保障有效憑證到定點協議醫藥機構辦理登記並接受核驗。
有條件的地區可探索人臉識別、指紋識別等技術，推廣醫療保障電子憑證。
第二節 門診就醫
第四十二條 門診就醫是指參保人在定點協議醫藥機構，因疾病接受門（急）診醫療服務或購買藥品的行為。
統籌地區在規範參保人門診就醫行為的同時，應鼓勵參保人就近到基層定點協議醫藥機構就醫。
推行家庭醫生籤約制度的統籌地區，由參保人與所屬基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心）的家庭醫生籤約建立醫療服務關係，家庭醫生為參保人進行約定診療，提出轉診建議並建立健康檔案，基層衛生機構匯總所轄區域內家庭醫生的籤約參保人信息，並及時上傳至醫保經辦機構備案。
第三節 門診慢特病
第四十三條 各統籌地區醫保部門應及時制定並對外公開本統籌區門診慢特病醫保政策，根據本統籌區醫保基金支付能力，合理設置病種數量、年度限額、覆審期限、鑑定標準、覆審標準、報銷政策，指導定點協議醫藥機構為參保人員提供規範門診慢特病服務。
第四十四條 門診慢特病的鑑定實行準入制度。各統籌地區可根據本地實際情況，優化鑑定流程，方便參保人員及時享受門診慢特病待遇。對於門診慢特病的鑑定、覆審，各統籌地區可選擇以下兩種方式進行：
1.集中鑑定：醫保經辦機構建立醫療保障專家諮詢委員會鑑定專家庫，按照鑑定標準組織專家對參保人員報送的申請材料進行鑑定。經鑑定符合準入標準的，及時予以準入；經鑑定不符合準入標準的，應一次性詳細告知參保人員未通過原因或重新鑑定補充材料。
2.委託鑑定：參保人員持門診慢特病申請材料、本人有效醫療保障憑證到醫保經辦機構委託的定點協議醫藥機構進行鑑定，受委託的定點協議醫藥機構接收並對申請材料進行審核，審核不通過的，不予受理並告知不通過原因，審核通過的從系統調取參保人員基本信息進行登記，建立臺帳，予以認定，醫保經辦機構對鑑定情況進行有效監管。
第四十五條 醫保經辦機構及門診慢特病定點協議醫藥機構應及時將通過後的鑑定結果上傳至信息系統，原則上確保參保人員在鑑定通過後規定時間內享受門診慢特病待遇。
第四十六條 各統籌地區醫保部門應積極創造條件為參保人員提供門診慢特病結算便利，大力推行門診慢特病直接結算，暫時不能實現直接結算的，參保人員可持有效發票、費用清單、門診處方、病歷至醫保經辦機構按規定進行手工報銷。
第四十七條 各統籌地區醫保部門可合理設置門診慢特病手工報銷辦理流程，方便參保人員進行報銷。醫保經辦機構在收到符合條件的手工報銷材料後規定時間內，完成審核並撥付醫療費用。
第四十八條 對於高血壓、糖尿病等門診慢特病，各統籌地區可探索藥品長處方制。對於病情穩定且需要長期用藥的患者，經臨床醫生判斷後可一次開具不超過12周相關藥品處方，重複開藥不予報銷。
第四節 住院就醫
第四十九條 參保人員在定點協議醫療機構住院就醫時實行登記制度，需持本人有效醫療保障憑證、住院證等相關材料，於住院當日（特殊情況可在規定的時間內），在定點協議醫療機構辦理住院登記，定點協議醫療機構應將參保人員的住院登記信息實時上傳至醫保經辦機構備案。定點協議醫療機構與醫保經辦機構尚未實現聯網的，或因急診搶救在非定點協議醫療機構就醫的，參保人員需持有效醫療保障憑證、就醫憑證、住院證等相關材料，於規定的時間內向醫保經辦機構備案。
第五十條 參保人員辦理住院登記後，其醫療費用由醫保基金支付部分由定點協議醫療機構記帳，參保人員就醫結束後由定點協議醫療機構與醫保經辦機構進行結算。定點協議醫療機構與醫保經辦機構尚未實現聯網的，或因急診搶救在就醫地定點協議醫療機構就醫的，由參保人員將醫院收費票據、費用清單、出院記錄或疾病診斷書等相關材料報送至醫保經辦機構手工報銷。
第五章 醫療保險結算支付管理
第一節 直接結算
第五十一條 醫保結算方式包括直接結算與墊付費用手工報銷兩種方式，直接結算指參保人員結算時只需支付應由個人負擔的費用，其他費用由醫保經辦機構與定點協議醫藥機構進行結算的方式。直接結算包括統籌地區定點協議醫藥機構直接結算、統籌地區外聯網定點協議醫藥機構直接結算。
第五十二條 參保人員在聯網的定點協議醫藥機構使用有效醫療保障憑證就醫購藥，定點協議醫藥機構應確認其待遇享受資格。參保人員在定點協議醫藥機構發生的門診、住院（含生育）醫療費用，應通過醫保經辦機構與定點協議醫藥機構的信息系統聯網實時申報，參保人員只需支付個人負擔部分，醫保基金報銷部分由醫保經辦機構與定點協議醫藥機構按協議約定方式進行結算。
第五十三條 醫保經辦機構應統一參保人員使用有效醫療保障憑證、醫療費用結算單格式和項目。
第五十四條 定點協議醫藥機構應將參保人員就醫購藥費用結算和明細等信息聯網實時上傳醫保經辦機構。醫保經辦機構在在收到申報數據後規定時間內，完成審核並撥付醫療費用。
第二節 墊付費用手工報銷
第五十五條 墊付費用手工報銷是指急診、搶救等原因導致參保人員在醫療機構就醫或轉診至統籌區外就醫地定點協議醫療機構發生的醫療費用沒有直接結算，而由個人墊付，醫療終結後，參保人員需持規定的申報材料申報報銷。
第五十六條 參保人員墊付醫療費用申報報銷時需提供醫院收費票據原件、明細費用清單、門診或住院病歷、出院記錄或疾病診斷書、意外傷害提供的相關材料等。特殊情況，如涉及高值醫用材料或體內置放醫用材料的，需提供條形碼（或可以提供醫用材料產地的清單）原件或有效複印件。急診搶救住院需提供搶救病歷。使用血液及血液製品需提供相關病歷資料的有效複印件。放療病人需提供放療計劃單及放療執行單（記錄單）的有效複印件。
第五十七條 參保人員進行墊付費用手工報銷可按以下兩種方式進行，各統籌地區也可採取其他便民快捷的方式：
1.到醫保經辦機構申報：參保人員本人或代理人可以在規定的時間持有效醫療保障憑證和相關申報材料到醫保經辦機構進行申報。
2.由協辦機構代為申報：在校學生等特殊人群，可在規定時間持有效醫療保障憑證和相關申報材料到社區代辦點等協辦機構進行申報，由協辦機構將參保人員申報材料匯總整理後，統一向醫保經辦機構進行申報。
第五十八條 參保人員醫藥費票據原件如果丟失，可使用加蓋醫藥機構財務章的票據複印件或發票遺失證明替代原始票據，同時籤署個人承諾書，醫保經辦機構應按程序為參保人員辦理墊付醫療費用手工報銷。
第五十九條 醫保經辦機構收取報銷材料後，列印費用申報回執，交申報單位（或個人）。對材料齊全、符合條件的報銷申報，醫保經辦機構在規定的受理時間內完成費用初審、覆審，列印醫療費用結算單（格式和項目同直接結算醫療費用結算單）後，按結算單上的應支付金額撥付給參保人員。
第六十條 醫保經辦機構應通過網站、宣傳單（冊）、經辦服務窗口、諮詢電話等渠道，對醫療保險墊付費用手工報銷所需要件、辦理時限等事項進行一次性告知。
第六十一條 醫保經辦機構為醫療救助對象辦理墊付醫療費報銷時，對醫療救助待遇實行「一單式」結算，按照醫療救助政策核定救助金額。
第三節 費用結算審核
第六十二條 基本醫療保險待遇審核應遵照統籌地區醫保制度規定，按照藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施收費目錄和醫保服務協議的規定進行。
第六十三條 醫保經辦機構根據規定的繳費檔次、困難人群類別、就醫類型（普通門診、門診慢特病、住院）、就醫醫院級別（三級、 二級、一級）及醫保結算類型（如普通門診結算、大額門診結算、門診慢特病結算、門診按病種結算、住院按病種結算、住院按床日付費、住院按項目付費、日間病床結算、日間手術結算等）所對應的起付線、封頂線和支付比例等，核算參保人員醫保基金支付金額，並通過信息系統聯網實施。
第六十四條 醫保經辦機構可按照參保人員醫保審核標準，在醫療保險智能監控系統中設置一定的篩查指標（次均費用、大型設備檢查率、談判藥品使用率、自費率等），通過醫療保險智能監控系統對參保人員就醫待遇進行事前、事中和事後的全程篩查，規範和健全參保人員醫保基金監管環節。
第六十五條 醫保經辦機構可根據監控指標分析醫療費用支付情況，建立健全誠信等級機制，對出現醫療費用較高、增長較快、誠信紀錄進入警示級別等狀況的定點協議醫藥機構、醫保醫（藥）師、參保人員應列入重點監控對象，提高醫療保險監控效率。
第六十六條 醫保經辦機構對定點協議醫藥機構申報的醫療費用審核後，根據服務協議約定的付費方式與結算方式，與定點協議醫藥機構進行費用結算。醫保經辦機構按照規定時限完成審核和結算。
第四節 總額控制下的複合式支付方式
第六十七條 為保障參保人員合法權益,規範醫藥服務行為，控制醫療費用不合理增長，遵循保障基本、建立機制、因地制宜、強化管理的原則，統籌地區醫保經辦機構要在本地區醫保基金收入預算的基礎上進一步強化支出預算，將支出預算與總額控制相結合，開展醫保支付方式改革。
第六十八條 機構總額預算：統籌地區醫保經辦機構應按照總額控制的工作程序，以年度基金支出預算為依據，確定總額控制的工作目標，以當年基金預算收入為基數，制定年度總額控制方案，通過協商談判機制確定定點協議醫藥機構的總額控制指標。
第六十九條 統籌地區應根據本地區統籌基金的運行狀況、經辦服務能力、信息系統支撐等因素，在總額控制的基礎上，推行多元複合式的醫保支付方式。
第七十條 醫保經辦機構根據定點協議醫藥機構的年度總額控制指標，按月平均分配或參照歷年月度醫療費用變動規律進行分配，合理確定定點協議醫藥機構的月度醫療費用結算指標。醫保經辦機構在年度結束後，匯總核定的定點協議醫藥機構結算總金額，未超過總額控制指標，按照年度費用清算確定的留用比例進行基金支付；超過總額控制指標的，按照年度費用清算確定的分擔比例進行費用結算。
第六章 生育保險支付管理
第七十一條 參保地生育保險待遇
1.參保人員計劃內妊娠並領取生殖服務證（準生證）後，在統籌地區協議服務機構範圍內自願選擇產前檢查和分娩的定點協議醫療機構。
2.參保人員選擇定點協議醫療機構後，攜帶有效醫療保障憑證（醫保電子憑證或社會保障卡）、結婚證、生殖服務證（準生證）、孕產婦保健手冊直接到所選擇定點協議醫療機構醫保辦或者醫保經辦機構辦理備案手續。
3.參保人員辦理備案手續後，在定點協議醫療機構進行檢查、分娩或實施計劃生育手術的，發生的醫療費用，在生育保險支付範圍內的，由醫保經辦機構與定點協議醫療機構結算，超出生育保險支付範圍的費用，由參保人員與定點協議醫療機構結算。
第七十二條 異地生育保險待遇
1.參保人員因特殊情況，需要在異地進行產前檢查、分娩或實施計劃生育手術的，攜帶有效醫療保障憑證（醫保電子憑證或社會保障卡）、生殖服務證（準生證）、孕產婦保健手冊（分娩）、首診病歷和B超（實施計劃生育）、結婚證到參保地醫保經辦機構備案。
2.參保人員應到經批准轉入的定點協議醫療機構進行產前檢查、分娩和實施計劃生育手術，否則發生的醫療費用生育保險基金不予支付。參保人員在異地發生的生育醫療費用先由個人墊付，出院後在規定時間內，攜帶有效醫療保障憑證（醫保電子憑證或社會保障卡）或有效身份證件、醫院收費票據、費用清單、病歷資料（以上為原件），以及嬰兒出生醫學證明等（無法提供的，需籤署個人承諾書），到參保地醫保經辦機構辦理費用報銷手續。
第七十三條 生育津貼待遇
1.用人單位按企業繳費費率繳費的，參保職工分娩或流產後，可以按照國家規定享受生育津貼。
2.生育分娩：用人單位或參保職工持《職工生育津貼審批表》、病歷資料（以上為原件），以及結婚證、生殖服務證（準生證）、嬰兒出生醫學證明複印件（無法提供的，需籤署個人承諾書），到醫保經辦機構辦理生育津貼申報手續。
3.計劃生育（人流）：用人單位或參保職工持《職工生育津貼審批表》、病歷資料（以上為原件），以及結婚證、生殖服務證（準生證）、計劃生育的診斷手術證明和超聲報告單（無法提供的，需籤署個人承諾書），到醫保經辦機構辦理生育津貼申報手續。
第七十四條 職工未就業配偶生育待遇
1.職工未就業配偶進行生育住院的，需填寫《生育保險職工未就業配偶生育醫療費待遇申請表》，經職工籤署個人承諾書後，職工配偶發生的生育醫療費用先由個人墊付，攜帶醫院收費票據、費用清單、病歷資料（以上為原件），以及嬰兒出生醫學證明、職工配偶戶口簿等（無法提供的，需籤署個人承諾書），到醫保經辦機構辦理生育醫療費用申報手續。
2.職工未就業配偶參加城鄉居民基本醫療保險，可享受城鄉居民基本醫療保險生育醫療待遇補貼。
第七十五條 費用支付
1.統籌地區可根據生育保險基金收支情況和生育醫療費用水平，選擇按定額、按限額、按項目、按病種等多種形式相結合的付費方式與定點協議醫療機構進行結算。
2.醫保經辦機構對聯網申報的生育醫療費用直接與定點協議醫療機構進行費用結算。
3.醫保經辦機構對墊付申報的醫療費用按照約定的支付方式直接給參保人員。
4.醫保經辦機構對參保人員所在單位申報的津貼待遇經核定後確定支付金額，生成《職工生育津貼審核單》並通過用人單位進行支付或直接支付給參保人員。
第七章 統計與分析
第七十六條 統籌地區醫保經辦機構應定期根據統計指標和統計分組，對醫保數據進行整理加工，建立統計臺帳，依據《中華人民共和國統計法》要求，匯總編制統計報表，具體內容如下：
（一）按照統籌地區醫療保障部門、財政部門、統計部門規定的格式編制基本醫療保險參保情況、基金徵繳、財政補貼、醫保待遇等統計報表；
（二）按照上級部門（省、自治區、直轄市醫保局和國家局）的要求編制基本醫療保險相關業務報表。
第七十七條 統籌地區醫保經辦機構應建立醫療保險基金的運行分析制度，根據醫療保險統計臺帳和統計報表，以及各項分析指標，定期對參保人員結構，基金收入、支出、結餘，醫療費用支出結構等情況進行分析，根據分析結果撰寫運行分析報告。
第七十八條 統籌地區醫保經辦機構按規定向有關部門提供醫療保險參保情況及醫療保險基金的收入、支出、結餘和收益情況。
第八章 基金財務管理
第一節 基金預算
第七十九條 醫療保險基金預算是根據社會保險和預算管理法律法規建立，反映醫療保險基金收支的年度計劃。統籌地區經辦機構根據《國務院關於試行社會保險基金預算的意見》，按照「以收定支、收支平衡、略有結餘」的原則，綜合考慮統籌地區情況，編制下一年度基本醫療保險基金預算草案（以下簡稱「基金預算草案」）。
第八十條 統籌地區醫保經辦機構負責編制基金預算草案，基金預算草案包含收入預算草案與支出預算草案。
統籌地區的收入預算草案要與統籌地區經濟社會發展水平相適應，與居民可支配收入的增長幅度相協調。
統籌地區支出預算草案應嚴格按照規定的支出範圍、項目和標準進行測算，綜合考慮統籌地區醫療保險基金實際支付情況，結合參保人數和年齡結構變化、政策調整及醫療費用的合理增長等影響支出變動因素。
第八十一條 統籌地區職工基本醫療保險統籌基金累計結餘在6-9個月平均支付水平的，以及城鄉居民基本醫療保險基金當期結餘率控制在15%以內且累計結餘為6-9個月平均支付水平的，應當編制基金平衡預算。低於3個月或出現當期收不抵支的，要認真查找原因，通過加強支出管理、改革結算方式、調整費率等方法，合理控制費用增長，保證基金收支平衡。
第八十二條 每年四季度，統籌地區醫保經辦機構編制下一年度基金預算草案，該預算草案經同級醫療保障行政部門和財政部門匯總、審核後，聯合報同級人民政府審批，並報上級醫療保障行政部門、稅務部門和財政部門。
統籌地區醫保經辦機構將同級人民政府批准後的基金預算草案報上級醫保經辦機構。
第八十三條 統籌地區醫保經辦機構應及時分析基金預算執行情況，查明收支變化原因。預算年度結束後，應對本年度基金預算執行情況進行分析評估，編制基金預算執行情況報告。基金預算不得隨意調整。由於執行中特殊情況需要增加支出或減少收入，與預算偏差較大的，統籌地區醫保經辦機構要及時編制基金預算調整方案，由同級醫療保障行政部門和財政部門匯總、審核後，聯合報同級人民政府審批。
第二節 會計核算
第八十四條 醫保經辦機構依據《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》規定按險種及不同制度為基金分別建帳、分帳核算，設置會計科目。
第八十五條 醫保經辦機構根據基金收入情況，進行會計核算：
（一）對單位和個人繳費收入，以協議銀行單據、繳費收據、統籌基金與個人帳戶基金分帳匯總表、單位繳費與個人繳費分帳匯總表等作為原始憑證，填制記帳憑證；
（二）對「支出戶存款」等銀行帳戶生成的利息，以協議銀行遞送的利息單據作為原始憑證，填制記帳憑證；
（三）對補助、資助收入，根據各級財政部門和民政部門等單位資金撥款憑證及銀行單據等原始憑證，填制記帳憑證。
第八十六條 醫保經辦機構根據資金支出情況，進行會計核算：
（一）對醫療費用支出，根據醫療費用支付審批表、醫療保險基金支出明細表、醫療保險基金支付明細表，以協議銀行單據及醫療保險基金支出退票明細表等原始憑證，填制記帳憑證；
（二）對補助下級、上解上級和其他支出等，以協議銀行單據作為原始憑證，填制記帳憑證。
第八十七條 醫保經辦機構審核收款、付款憑證，按照業務發生順序逐筆登記銀行存款日記帳和明細帳，再按科目分類匯總記帳憑證，製作科目匯總表，登記總分類帳。
第八十八條 每月月末，收到協議銀行對帳單後，醫保經辦機構與協議銀行存款日記帳核對，編制銀行存款餘額調節表，並將銀行存款日記帳、明細分類帳與總分類帳核對。
醫保經辦機構根據總分類帳、明細分類帳等，進行月結，編制月、季、年度會計報表。
第八十九條 醫保經辦機構應建立銀行帳戶監控系統和風險預警系統，通過信息聯網實時監控帳戶資金，確保基金劃撥及時、準確，切實保證基金安全。
第三節 支出管理
第九十條 醫保經辦機構根據批准的基金年度預算及執行進度，定期向財政部門提出用款申請，經核准後，由財政部門及時將資金撥付至醫保經辦機構支出戶。
第九十一條 醫保經辦機構與定點協議醫藥機構應按照服務協議的約定，按月或定期進行費用結算，醫保經辦機構將此時間段內核定的醫療結算費用進行匯總，再向定點協議醫藥機構回傳醫療費用支付數據信息，同時將資金撥付給定點協議醫藥機構。
醫保經辦機構對參保人員通過人工申報的待遇支付申請覆核無誤後應及時辦理基金支付，可採取以下方式：
（一）通過協議銀行直付：醫保經辦機構與協議銀行籤訂醫療費用代發服務協議，通過聯網專線傳遞醫療費用支付信息（支付人、支付項目、支付金額、支付時間等），由協議銀行將資金直接轉入醫療費用報銷申請人社會保障卡或個人銀行卡。
（二）通過代辦機構支付：醫保經辦機構將醫療費用從支出戶撥付到代辦機構在醫保經辦機構登記的銀行帳戶，由代辦機構按照醫保經辦機構列印的基本醫療保險基金支付明細表將資金支付給醫療費用報銷申請人。
（三）通過醫保經辦機構支付：醫保經辦機構通過網上銀行將醫療費用結算資金直接轉入定點協議醫藥機構銀行帳戶、醫療費用報銷申請人社會保障卡或個人銀行卡。
第九十二條 醫保經辦機構財務部門根據銀行回單及相關原始憑證，及時填制記帳憑證，進行會計核算。定期與開戶銀行對帳，保證帳帳、帳款、帳實相符。
第九十三條 醫保經辦機構財務部門根據銀行單據，將支出與退票情況及時反饋相關業務部門，相關業務部門對因銀行開戶信息錯誤造成退票的，核對銀行開戶信息，財務部門重新辦理支付。
第四節 支出戶管理
第九十四條 醫保經辦機構設立醫療保險基金支出戶。
第九十五條 支出戶的主要用途是：接受財政專戶撥入基金；暫存醫療保險支付費用及該帳戶利息收入；支付醫療保險基金支出款項；向財政專戶繳入該帳戶利息收入；上解上級經辦機構基金或下撥下級經辦機構基金等。
第九十六條 支出戶除接受財政專戶撥入的基金、上級經辦機構撥付基金、暫存該帳戶利息收入、原渠道退回支付資金外，不得發生其他收入業務。
第五節 基金決算
第九十七條 統籌地區醫保經辦機構根據決算編制工作要求，於年度終了前，核對各項收支，清理往來款項，同協議銀行、財政專戶對帳，確保帳實相符後，進行年終結帳。
第九十八條 統籌醫保經辦機構根據本年度各會計科目餘額，編制年終基金決算草案，編寫收支情況分析，形成年度會計決算報告，報同級醫療保障行政部門審核匯總。
第九章 稽核與監督
第一節 外部稽核
第九十九條 根據《中華人民共和國社會保險法》及《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》，醫保經辦機構應依法對參保人員參保登記、享受醫保待遇情況，定點協議醫藥機構遵守醫保相關規定和履行服務協議情況進行稽核。
第一百條 稽核可採取日常稽核、專項稽核、舉報稽核以及第三方機構稽核等形式開展。
1.日常稽核：按照稽核計劃，通過「雙隨機、一公開」的工作機制，定期對稽核對象實施稽核。
2.專項稽核：針對一定時期內稽核對象存在的普遍或突出問題實施稽核。
3.舉報稽核：根據舉報投訴，對有關稽核對象實施稽核。
4.第三方機構稽核：引入第三方力量豐富稽核手段，對定點協議醫藥機構違反服務協議以及總額管理超指標運行等異常行為，採取委託會計師事務所、商業保險公司等第三方機構開展稽查。
第一百零一條 開展稽核時，可採取實地核查、書面稽核、智能監控、網上稽核、約談問詢等方式獲取相關證據資料，發現違規情形按相關規定進行處理。
1.實地方式即對參保單位、參保人員、定點協議醫藥機構實施稽核，應通過調取、核實有關數據資料、巡查現場、詢問相關人員等方法進行調查取證，作為形成稽核結論的依據。
2.書面方式即對參保單位、參保人員、定點協議醫藥機構實施稽核時，應要求稽核對象提供相關書面資料進行調查取證。
3.網上稽核方式即從信息系統獲取有關數據信息實施稽核。
4.約談方式即約談稽核對象當面了解、核實有關情況。
第一百零二條 稽核處理。
對稽核未發現有違規行為的稽核對象發出《稽核情況告知書》；對稽核發現有違規行為的稽核對象發出《稽核整改意見書》，說明違規內容、處理依據和稽核結論，由稽核對象籤收，醫保經辦機構相關業務部門應按照《稽核整改意見書》的處理意見嚴格執行；對涉嫌違反醫療保障有關行政法規情節嚴重的，或者拒不執行整改意見的，醫保經辦機構填寫《提請行政處罰建議書》移交醫療保障行政部門處理。
第一百零三條 稽核完成後，稽核部門應匯總分析所取得的信息、證據和資料等，形成稽核結論並監督整改情況。
第二節 內部監督
第一百零四條 醫保經辦機構應建立健全內部監督制度，對醫療保障機構各項業務、各個環節進行全過程的監督。
第一百零五條 醫療保障內部監督主要內容包括：
1.業務運行監督
（1）明確各業務環節崗位職責。根據工作實際設置崗位工作範圍和職責，堅持雙崗覆核制；建立不相容崗位分離制度，不同工作崗位間形成相互配合、相互督促、相互制約的工作關係。
（2）監督經辦業務風險點及相應的防範措施執行情況。日常經辦業務應嚴格遵守業務經辦流程，注意處理關鍵風險點，建立健全工作程序和授權手續，將日常防範納入重點工作當中，包括檢查就醫登記、待遇申報、待遇審核支付及協議管理的合規性。
（3）落實業務審核制度。對醫療保障業務工作中高風險環節操作崗位建立雙人覆核制；對風險係數較高的崗位操作，需建立兩級審批制度。
（4）監督基礎信息數據的變更修改情況。各類基礎信息及業務數據變更修改要有逐級審批的手續並進行工作記錄。
（5）建立檔案資料保管制度。醫療保障業務的原始資料以及辦理過程中涉及的相關資料按照檔案管理規定及時留存、歸檔、立卷、保管。
2.基金財務監督
（1）監督依法進行基金財務管理情況。基金財務管理嚴格按照國家的法律法規、政策和《社會保險基金財務制度》，嚴禁弄虛作假；財務管理要建立明確的會計操作規程，對財務處理的全過程進行監督。
（2）監督建立會計內部控制體系情況。依法建帳，合理運用職業判斷及相關財務制度、會計準則的要求對發生的業務進行帳務處理，保證依據原始憑證記帳,記帳真實、合法有效，修改、更正重大會計差錯，出現會計政策、會計估計變更必須履行審批手續，並記錄在案。
（3）監督建立崗位職責情況。基金財務管理部門應設立會計負責人（主管）、記帳、覆核、出納等不相容崗位，明確各崗位的職責範圍，財務收支審批實行分級授權，未經授權不得越崗代辦。出納員不得兼任稽核、會計檔案保管和收入、支出、費用、債權債務帳目的登錄工作；會計職務與審計職務分離；財務印鑑、票據、空白憑證實行專人管理並有登記。會計人員輪崗或調離時，必須嚴格履行交接手續。
（4）監督財務管理內部控制制度執行情況。基金財務部門對財務印鑑、票據、空白憑證應實行專人管理；對會計處理的憑證、帳表的內容及數據應有審核、覆核流程；對重要財務數據的報出須由分管領導審核同意。
（5）監督帳務核對情況。對不同帳務應建立定期核對制度，做到帳證、帳表、帳實、帳帳相符。
3.信息系統監督：監督信息系統操作流程、角色劃分、權限分配及操作日誌。醫保經辦機構應建立重要業務信息安全保障操作流程和信息文件的管理規定，嚴格控制信息系統可能存在的各種風險。建立數據錄入、修改、訪問、使用、保密、備份維護管理制度，加強對信息系統數據的監控，建立數據安全備份機制、容災備份體系、應急管理制度，確保數據安全。對風險性大的業務要嚴格控制授權。同時健全醫保智能監控體系建設，提高監管效率，為系統數據稽核提供技術支撐。嚴格按照授權進行業務操作，不得隨意代理或越權操作。
4.數據質量管理監督：
（1）監督數據質量。嚴格按照《中華人民共和國統計法》、《國家醫療保障局統計報表制度》等法規編制統計報表。嚴禁弄虛作假，確保報表編報過程中數據真實、準確、完整、規範。規範數據源頭，提高數據質量，實現統計報表數據來源的可追溯查詢。
（2）監督確保數據安全管理情況。建立嚴格有效的對外數據報送審批程序，保證統計數據的安全性、準確性和一致性。嚴格統計資料管理工作，建立健全原始記錄、統計臺帳和統計資料；數據統計工作人員應遵守相關保密制度及規定，不得洩露敏感內容。
（3）監督建立違法違紀情況報告制度情況。內部稽查部門對發現的違法違紀情節應形成書面監督報告，並提出合理處理建議。
第十章 綜合管理
第一百零六條 根據《社會保險個人權益記錄管理辦法》，醫保經辦機構應按照及時、完整、準確、安全、保密的原則，分別建立參保登記、繳納費用、就醫約定、待遇支付等個人權益信息資料庫，並做好個人權益信息的管理與維護。
第一百零七條 按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》規定，醫保經辦機構應提供參保個人權益記錄查詢服務，並按規定提供參保繳費、待遇享受等書面證明。醫保經辦機構應利用信息化手段，建立多形式、全方位的查詢服務平臺，通過各類服務終端或者電話、網絡、手機簡訊、APP 等方式，為參保人員提供方便、快捷的查詢服務。
第一百零八條 統籌地區醫保經辦機構應按照《檔案法》《社會保險業務檔案管理規定（試行）》及《安徽省醫療、工傷、生育保險業務檔案管理細則（暫行）》等法規規定，建立、健全檔案工作規章制度，設專兼職人員負責檔案管理。
第一百零九條 根據《社會保險業務檔案管理規範》，醫保檔案可分為業務檔案、財務檔案及其它檔案。
1.業務檔案包括參保登記、繳費結算、費用申報、待遇審核支付、統計、稽核等業務有關的業務檔案資料。
2.會計檔案包括會計憑證、會計帳簿、資產負債表和基金收支表等會計報表、基金預決算等其他會計資料。
3.其它檔案指與業務經辦有關的文書檔案（醫保協議 等），以及各項業務形成的電子檔案等。
第一百一十條 醫保經辦機構應妥善管理參保人員參保登記資料、與待遇支付相關的憑證資料以及各類業務臺帳、統計報表、會計檔案等原始資料，分類整理、規範裝訂，確定保管期限，並做好電子文檔的備份工作。檔案資料的調閱要履行申請審批程序，醫保經辦機構要遵照「記錄一生、保障一生」的要求，確保各類業務檔案的有序完整。
第十一章 附 則
第一百一十一條 醫保經辦機構各內設業務部門根據授權批准的範圍、 權限、程序、責任等嚴格行使職權和承擔責任，經辦人員在授權範圍內辦理業務，各部門、各崗位間相互分離、相互制約和相互監督。
第一百一十二條 各統籌地區醫保經辦機構可根據本地醫療保障政策規定及具體經辦情況對本規程進行細化完善。
第一百一十三條 本規程由安徽省醫療保障局負責解釋。
第一百一十四條 本規程自發布之日起施行。