「科學管理之父」泰羅在《科學管理原理》一書中提出：「標準化是企業管理的基礎」。醫院標準化管理是為患者提供同質化醫療服務的有效途徑[1]。2015年，國家標準化管理委員會下達第二批社會管理和公共服務綜合標準化，實施「上海市閔行區衛生服務綜合標準化試點（國家級）」。古美社區衛生服務中心是一個以信息化為支撐，具有現代醫院管理理念、擁有創新管理機制的新型標準化社區衛生服務中心，全面承擔著社區居民常見病、多發病、慢性病等防治工作[2]。門診藥房（包括下設6個社區衛生服務站），是為患者提供服務的取藥「窗口」，對樹立醫院整體形象起著至關重要的作用。為此，參照衛生部關於《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）的通知》（衛醫政發[2010]99號）「以下簡稱《基本標準》」，制定《社區醫院門診藥房藥品調劑工作質量標準》簡稱《調劑標準》。制定標準有利於規範行為，實現科學管理；有利於改善服務質量，提升綜合競爭力；有利於降低成本，提高管理學效率；有利於引領服務業的健康發展、可持續發展。
1 社區醫院門診藥房質量管理標準體系構建
參照衛生部下發的《基本標準》就分區布局、人員、房屋、設備與設施及規章制度等要求構建了門診藥房質量管理標準體系。以崗位質量責任制為目標，將人員管理、設施與設備管理，藥品質量管理，處方適宜性審核、處方調配以及安全用藥指導，效期管理、不合格藥品管理以及貴重、高危和特殊藥品管理等全部納入制度管理和崗位監測之列，使所有在崗人員處於制度規範中，確保了各項制度得以全面實施和監管。
1.1 落實領用藥品及藥品定點定位制度
門診及服務站點藥房人員以滿足患者用藥需求為前提，根據用量情況，通過計算機系統的「藥品申領模塊」向藥庫領取所需藥品，核查品種、數量和申領單是否相符並籤字確認。同時，落實藥品定點定位制度，做到科學合理擺放、儲存藥品；內服藥、外用藥、易串味藥品及高危藥品按規定分開擺放；「遠效期在裡，近效期在外」[3]，檢查確保無錯位、混放情況。如A、B藥櫃分別放置降血壓藥、降血糖藥，C藥櫃放入常用中成藥，並將定點定位信息輸入電腦，以供查詢。
1.2 執行發藥核對與推行「唱名」發藥制度
當藥師「零距離」面對患者時，應用通俗易懂的語言講解用法，告知「警示、警告」的具體內容、用法用量、注意事項、禁用慎用和相互作用，尤其是對特殊人群用藥交代。當患者主述體徵時，應敏銳地關聯到與不良反應的相關性，利用藥學專業知識和溝通技巧，做到有問必答。藥師應進行用藥前宣傳教育，交代用藥中注意事項，告知用藥後可能的預期反應，從而使患者掌握科學的服藥方法，同時增強對藥物治療的依從性。作為藥品調劑操作人員，應加強責任心，尤其是在患者取藥尖峰時段，嚴格遵守崗位操作規程，做到「四查十對」；在工作中樹立高度的風險責任意識，嚴格把關，推行「唱名」發藥制度，把正確的藥品提供給患者並交代正確的用藥方法，才能預防調劑差錯發生，保證醫療服務質量。為此制定《審方、調配和用藥交代規定》，見圖1。
圖1 審方、調配和用藥交代規定
1.3 構建家庭醫生制度與配髮長處方藥品制度
為了緩解或解決社區慢性病患者「配不到藥」的現象，參照2015年度上海市滬衛計藥政〔2015〕7 號文件《關於本市促進基本藥物配備使用 加強社區藥品供應保障的通知》和滬人社醫監〔2015〕318 號文件《關於在全市開展醫保慢性病長處方工作的通知》以及上海市新一輪社區衛生服務綜合改革配套文件，構建家庭醫生制度「1+1+1」籤約機制（即居民自願與1家社區衛生服務中心、1家區級醫院、1家市級醫院籤約），和家庭醫生為基礎的分級診療制度。社區家庭醫生應遵循「合理、安全、有效」的原則，對籤約並且納入社區慢病管理的「診斷明確、病情穩定、需要長期服用治療性藥物」的參保患者，適當放開慢性病藥品配備範圍，其用藥可以延長至4周，以此促進長處方政策的不斷深化，切實緩解參保患者「配藥難」的問題。與此同時，藥房調劑藥品除分別以類別、用途、用法、劑型等科學分類放置外，對外包裝極為近似的藥品應分處擺放；其次，當藥架上的藥品存量不足時，藥劑人員也一定要仔細核對，確保藥品填充準確，這也是預防調劑差錯的重要環節之一。目前列入長處方用藥品種共60個，在實際調配時發現有些藥品需拆零。為此制定《最小包裝藥品拆零調配管理規定》，見圖2。
圖2 最小包裝藥品拆零調配管理規定
2 門診藥房調劑崗位要求
藥房的藥品調配處於整個醫療服務鏈的最後環節，其質量的好壞直接影響醫院的聲譽和患者生命。因此，防止發藥差錯是藥師義不容辭的責任[4]。為此依據《基本標準》應注重人員資質、人員配備，確保藥師完成工作任務。
2.1 職責
目前，社區門診以中老年就診取藥居多，藥師的調劑工作包括確認患者用藥信息並準確配發藥品[5]。職責如下：（1）審核處方；（2）調配藥品；（3）書寫藥袋；（4）用藥交待；（5）核對紙質處方；（6）查對籤署《知情同意書》的專用病歷；（7）指導用藥；（8）提醒不合理用藥和用藥錯誤；（9）檢查處方前記、正文和後記；（10）應在處方上簽名或加蓋專用籤章；（11）編制麻醉藥品和第一類精神藥品處方順序號；（12）保管處方；（13）發出藥品無質量原因時，不得退換。
2.2 權限
依據《處方管理辦法》規定：向患者交付藥品時，需進行用藥交代與指導。權限如下：（1）有權拒絕調劑不規範處方；（2）有權提出處方的合法性；（3）有權拒配開具有效期超過3天的處方；（4）有權阻止麻醉藥品、精神藥品及兒科藥品外購；（5）有權指出錯誤處方；（6）有權提出處方用藥的修改建議；（7）有權限制每張處方不得超過5種藥品。
2.3 任職資格
2.3.1 基本要求 （1）應有藥學專業技術職務任職資格；（2）掌握門診藥品作業系統計算機的應用；（3）藥師負責審核、評估、核對、發藥、安全用藥指導；（4）藥士從事處方調配工作；（5）應取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格；（6）身體健康；（7）從事直接接觸藥品者不得有傳染病；（8）具有溝通交流和答疑解惑的能力；（9）熟悉不同藥品的擺放和儲存。
2.3.2 用藥指導思維要求 科學的用藥思維方法和良好的思維習慣是用藥指導的前提。通過思維分析處方用藥是否與指徵相符，判斷是否「對症下藥」，除了依據藥品說明書，應具體考慮以下3方面：（1）疾病特點。通過了解醫師工作站採用的國際疾病分類ICD(ICD，International Classification of Disease)2010年第10版，熟悉各種疾病的名稱，綜合分析處方中的「臨床診斷」是哪種疾病；（2）患者特點。包括患者的年齡、性別、職業，既往罹患何種疾病，有無藥物過敏史，伴隨用藥史，患者的人文背景等，若是女性需要了解是否妊娠或哺乳；（3）藥物特點。即藥物如何分類、作用機制、藥效學、藥動學、不良反應、相互作用等。
2.4 調劑工作質量標準
當前，門診藥房實施開放式窗口發藥，藥師必須認真審查和核對藥品。熟悉藥物作用、適應症、常見不良反應、特殊劑型的使用方法及注意事項等，了解疾病治療要求和特點，判斷處方用藥的合理性，還要對臨床醫師進行新藥介紹，加強與醫師之間藥物知識交流。具體內容見圖3。
圖3 門診藥房藥品調劑工作質量標準
3 質量管理持續改進
3.1 標化工作量及質量考核
質量管理能夠在一定範圍內實現最佳工作秩序，而標準更強調一致性、約束性和共同遵守性。為此，綜合門診藥房工作過程中的人力、技能、時間、風險等因素，將不同服務項目折算成一個標準的服務量指標。針對執行標準過程中的不達標、不落實的問題，通過考核、分析原因，採取有效措施規範操作，以杜絕差錯。門診調劑藥品人員標化工作量與質量考核見表1。
表1 門診調劑藥品人員標化工作量與質量考核
3.2 開發延處方用藥智能化管理系統
在探索「1+1+1」自願籤約分級診療機制，賦予家庭醫生管理籤約權力和責任的同時，使家庭醫生成為居民健康與衛生費用的「守門人」。籤約居民享有慢性病長處方延續上級醫院處方（簡稱「延處方」）的特權，藥品企業負責配送「延處方」藥品給患者。目前「延處方」藥品目錄共有491個品種，屬於二、三級醫院的常規用藥，藉助社區醫院信息平臺，開發「延處方」用藥智能化管理系統，可以使醫師和藥師了解和掌握這些藥品的重要內容，促進合理用藥，參照各廠家更新版藥品說明書，建立知識庫，利用該信息平臺，對社區「延處方」患者，提供用藥前、中、後相關管理，促使家庭醫生熟練掌握藥物治療原則。通過開發具有攔截功能的系統，在醫師開具處方時，做到事前攔截不符合用藥的患者。依據藥品說明書提取重要信息，確定各個藥品的「警示」內容（不可用、不宜用、避免用、慎用等），從而建立監控不符合用藥「反指徵」警示知識庫。根據藥品說明書的用法用量「每日劑量」、「每日分服次數」等相關規定，智能化提示「不正確」、「不相符」、「注意……」等給開處方醫生。
4 結語
質量標準的制定旨在通過「最佳秩序」來追求「最佳社會效益」[6]。在日常工作中，門診患者由於就診時間有限和缺乏醫學知識，特別需要藥師的用藥指導。而藥師也應及時發現工作中存在的問題和不足並加以改善，保障患者的用藥安全、有效、合理[7]。《處方管理辦法》明確了藥師在處方審核中的責任與義務[8]，加強了監督監控的程序和措施，提高了對醫師、藥學人員崗位工作的責任和要求。通過建立《社區醫院門診藥房藥品調劑工作質量標準》，明確「事、做、時、地和人」，使得每項工作有人落實，有標準可依，有完成時限，可操作性，可追溯，易管理，全程可監控[9]，使患者滿意度達到95%以上，取得了較好的社會效益和經濟效益。總之，實現社區醫院門診藥房工作質量標準及質量管理，在提供給患者質量可靠藥品的同時，更重要的是提高藥物治療質量及藥學服務質量[10]。但隨著藥房的發展、條件的改變，《標準》也應該不斷完善，不斷用實踐去檢驗新標準的優劣，對成功的經驗加以肯定並標準化，對失敗的教訓加以總結繼續優化，只有建立質量管理長效機制[11]，才能促進醫院藥房質量管理水平的持續提高。
參考文獻
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通信作者：
楊耀芳：上海市閔行區古美社區衛生服務中心主任藥師
原標題：社區醫院門診藥房工作質量標準與持續改進