軍隊支援湖北醫療隊隊員、火神山醫院醫護人員劉靖圓在隔離病房中工作。
編者按新冠肺炎疫情發生以來，全國廣大醫務人員義無反顧衝上疫情防控第一線，為保護人民生命健康作出重大貢獻。戰「疫」關鍵期，醫務人員工作任務重、感染風險高、工作壓力大，務必高度重視對他們的保護、關心、愛護。
2月22日，中央應對新型冠狀病毒感染肺炎疫情工作領導小組印發《關於全面落實進一步保護關心愛護醫務人員若干措施的通知》，就進一步保護關心愛護醫務人員提出十方面措施，其中強調要加強醫務人員個人防護，確保輪換休整到位，醫用防護品要重點向疫情防控一線投放使用，特別是要全力保障定點救治醫院、發熱門診、集中隔離觀察點等一線醫務人員防護物資需求。
加強一線醫務人員個人防護，確保打贏疫情防控阻擊戰，特別要注意SARI（2019-nCoV）氣溶膠醫院內潛在感染風險。原軍事醫學科學院疾病預防控制所有害生物監控中心主任楊振洲，日前投書中國軍網提出相關參考意見。現編發如下，希望戰「疫」一線醫務人員引起重視，注意做好個人防護和集體防護，保存有生力量，最終擊退肆虐的疫魔。
預防SARI（2019-nCoV）氣溶膠醫院內潛在感染風險之參考
■原軍事醫學科學院疾病預防控制所有害生物監控中心主任 楊振洲
在新型冠狀病毒感染肺炎［SARI（2019-nCoV）］疫情防控中，預防一線醫護人員感染的一個重要策略，就是要針對SARI（2019-nCoV）氣溶膠醫院內潛在感染風險，因時因地制宜採取防護隔離措施，採取大禹治水式以「疏」代「堵」策略，在穩妥安全的前提下推行「敞開式」診療模式，稀釋新冠肺炎患者密度，避免醫院內醫護人員感染，防止「戰鬥減員」影響疫情防控大局。
新型冠狀病毒感染肺炎病例於2019年12月首次在武漢發現，病毒很可能來源於野生動物。世界衛生組織將其命名為「2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）」引起的「嚴重的急性呼吸道肺部感染」（SARI）。SARI（2019-nCoV）的傳播途徑尚未完全明了，由起初的飛沫傳播、「有限人傳人」、「人傳人」、接觸傳播、糞—口傳播，到2020年2月19日國家衛生健康委員會發布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，提示新冠病毒的傳播途徑「存在經氣溶膠傳播的可能」。結合以往抗擊重大疫情的經驗，有必要提醒戰鬥在一線的醫護人員注意保護好自己，防止出現SARI（2019-nCoV）氣溶膠醫院內感染。
國家衛生健康委員會發布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》部分內容
什麼是氣溶膠傳播？氣溶膠是固體或液體微粒懸浮於氣體介質中所形成的一個氣團系統，日常所見到的浮塵、煙霾、霧氣都是氣溶膠，只不過其中是大量的無機物或者有機物，也會有許多的微生物。由微生物粒子組成的氣溶膠稱為微生物氣溶膠，如果這種氣溶膠裡包含了致命的微生物，受無處不在的空氣氣流推動，傳播擴散開來，後果將不堪設想。
以空氣為介質的氣溶膠粒子大小範圍在0.001－500微米，自然界大氣氣溶膠粒子絕大部分0.1－10微米。微生物粒子除少數可以用肉眼看到外，絕大多數需要藉助顯微鏡才能觀察到（肉眼可見的下限是40微米）。氣溶膠在空氣中懸浮的時間與粒子大小有關，最短為數秒，最長可達數年。粒子越小懸浮時間越長，大於100微米的粒子在空氣中只能停留很短時間。
鄂州二院的隔離病房中，貴州醫科大學第三附屬醫院重症醫學科護士邰明幸在幫新冠肺炎患者吸痰。
截至2020年2月23日，全國（含港澳臺地區）共有新冠肺炎確診病例77048例，較前一日增加656例；尚有疑似病例4148例，較前一日增加882例。確診病例和疑似病例數量大，也有很多的醫護人員感染的病例，說明新冠病毒傳染性要比SARS嚴重。鑑於2003年抗擊SARS疫情過程中，醫護人員因護理SARS患者而感染的病例不在少數，且感染SARS的醫護人員均有曾經處於對SARS患者進行能產生氣溶膠的操作的現場的經歷，這就提示我們：在對新冠肺炎患者進行治療時，能刺激患者咳嗽和促使氣溶膠產生的操作可能會增加新冠病毒傳播的危險。國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》指出，「在相對封閉的環境中長時間暴露於高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能」。許多流行病學調查顯示，有許多醫務工作者、非醫務工作者沒有和新冠肺炎患者近距離接觸，也莫名其妙地被感染了。新冠病毒的傳播途徑依舊撲朔迷離，有許許多多的疑問需要科學家去探討和研究，當務之急仍然是不可大意、掉以輕心，做好醫護人員自身防護和集體防護是醫療救援中的第一要事。
我相信，前往湖北武漢等地支援的各省市區醫護人員，已經做了極為詳盡的規範的個人防護和防止感染的技術培訓，但考慮到上前線的醫護人員大多沒有經歷過2003年的抗擊SARS疫情，難免有顧及不到或者忙中出亂的疏忽，因此，從關心、愛護一線醫護人員的角度，還是把能想到和看到的相關信息提供給大家參考，特別是那些要注意規範操作和小心又小心的地方，再多囉嗦幾遍也是很有必要的。
在醫療行為的操作方面，需要小心再小心的包括：
★使用霧化治療方法；
★痰誘導診斷；
★支氣管鏡檢查；
★吸引術；
★使用呼吸機；
★氣管插管；
★面罩式正壓通氣［即：BiPAP雙水平式呼吸道正壓（呼吸），CPAP呼吸道持續正壓（呼吸）］，這時氣體可能會在面罩周圍被壓出；
★高頻振蕩通氣（HFOV）；
★病人的分泌物、排洩物處理過程；
★個人防護用品的穿、脫過程；
★防護用品的處理過程；
★醫療垃圾的處理過程；
★其他未知的途徑。
醫療、防疫機構對實施上述操作的醫護人員應進行檢查指導，並警告醫護人員進行上述操作可能會增加新冠肺炎傳播的危險性。
點擊上圖查閱《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》詳細內容
我國在SARS疫情以後，出臺了醫院內防止SARS氣溶膠感染的醫療規範，當前對於綜合醫院可作為呼吸道傳染疾病的消毒隔離制度加以借鑑，但也可能不適合完全防範新冠病毒。建議在實踐積累經驗的基礎上，借鑑美國疾控中心有關提示，同時加入我們的一些設想，可以應用於醫護人員對疑似或確診新冠肺炎患者進行醫療行為操作時有氣溶膠產生的過程。這裡依然要說明的是，由於對SARI（2019-nCoV）的認識不夠全面，下述建議僅供參考。
1、限制暴露的機會
★限制對新冠肺炎患者使用能產生氣溶膠的操作，只在認為是必須時才使用。在插管和支氣管鏡檢查時應用適當的鎮靜劑，以減少操作過程中的阻力和咳嗽。
★限制在進行能產生氣溶膠操作房間內醫護人員人數，只允許對病人護理或其輔助人員在場。進行操作的場所必須有能夠防止空氣傳播的設施，有必要的隔離措施。
★如果患者在能防止空氣傳播的隔離室，就在該室進行能產生氣溶膠的操作。
★如果沒有能防止空氣傳播的隔離室，該操作應在一個遠離其他患者的單間內進行。如可能，應採取增加換氣的措施，建立一個比鄰屋或走廊氣壓低的負壓系統，並避免室內空氣的再循環。如果在這樣的房間內空氣的再循環無法避免，在再循環前空氣應通過HEPA（高效顆粒空氣）過濾器，可參考針對結核分支桿菌的過濾系統（點擊查閱相關文獻）。可用空氣淨化裝置，如移動HEPA過濾器來進一步降低空氣中汙染物的濃度。除非在進出房間時，否則屋門應保持關閉，在操作過程中應儘量減少出入。
2、在通風排氣扇葉上應用過濾器
★有些收治新冠肺炎患者的醫院已在機械通氣孔的排氣扇葉上採用了細菌/病毒過濾器來防止汙染的氣溶膠進入環境。儘管這種方法在減少新冠病毒傳染危險性方面的作用尚不清楚，但在有新冠肺炎患者的高頻振蕩通氣中採用這樣的過濾器，不失為一種謹慎的方法。
另外，我們建議，空氣的流動必須在醫護人員工作、停留、走動的樓道、辦公區域為正壓，患者病房為負壓。抗擊SARS疫情時，小湯山醫院的建造就是遵循了這一原則。此前一直提倡的自然通風，缺少對空氣流的控制，不適用於定點救治醫院這樣的醫療場所，多多少少是一種沒有辦法的救急方式。
患者病房排出的空氣要進行處理，不應採取排風扇直接排到空氣中，簡單易行的處理辦法是在病房安裝抽氣機，密閉抽取室內空氣，使空氣經過一個密封的、裝有消毒劑的容器。當然，容器的設計必須科學合理，空氣進入消毒劑液時會產生氣泡，氣泡中的病毒被直接排出，同樣具有危險性。只有經過濾過和徹底消毒後的空氣，才可排放到環境中。
中部戰區總醫院支援武漢市肺科醫院醫療隊護士長劉孟麗（右二）幫同事做好自我防護。 王皓宇攝
3、科學合理穿、脫防護設備
按照可能接觸高危險的呼吸分泌物標準來穿、脫防護設備，防範接觸和空氣傳播。防止新冠病毒傳播的恰當和規範的個人防護設施，最理想的個人防護裝備（PPE）尚未確定。但是，設計理念應該是：PPE必須覆蓋手臂和軀幹，並完全保護眼、鼻、口；應該採用能保護所有暴露皮膚的額外PPE。
在對SARS患者進行能產生氣溶膠的操作現場中，醫護人員的個人防護裝備建議如下：
★使用一次性的能保護手臂暴露區域和軀幹的隔離衣。應採用一次性的全身隔離套裝，該裝備可以較好地保護頸部；有些套裝還帶有一個兜帽來護住頭髮。另一種可用的裝備是能提供頭、面和呼吸保護的一次性外科兜帽，附帶有面罩和一次性呼吸器。目前尚不清楚覆蓋頭頸部的皮膚或毛髮是否會降低傳播的危險性。
★一副腕部鬆緊恰當的一次性手套。
★眼睛的保護應包括能防止呼吸飛沫和防止汽霧的護目鏡。護目鏡應大小合適。護目鏡容易起霧，可以在佩戴時使用甘油+酒精擦拭，或者肥皂水+酒精擦拭，興許能減輕護目鏡起霧。
★護目鏡上可以佩帶一個面罩來防護面部的暴露區域，但不應作為一個眼部防護的主要功能。
★呼吸保護必須確保醫護人員不會從呼吸器各接口、裂縫處呼吸到感染性氣溶膠。各醫療機構應考慮下列措施：
①一次性顆粒呼吸器（即N-95、N-99或N-100口罩），通常可以有效地防止空氣傳播，但在進行能產生氣溶膠的操作時，只能提供最低限度的呼吸保護。為確保適當的防護，醫護人員必須穿戴適用的呼吸器，並知道如何檢查所佩戴面具的密封性。每次在進入患者房間前，使用呼吸器前均應進行檢查。如果一次性呼吸器不適合這個人，就要用更嚴密的呼吸保護設備。
②一些流行地區的醫療衛生保健機構已經為處在對新冠肺炎患者進行能產生氣溶膠操作的現場的人員，提供了更嚴密的呼吸保護設備。但是，穿戴不合理，反而會增加其感染風險，比如，護目鏡造成皮膚損傷，或者長時間工作造成缺氧，或者疲倦造成醫療行為不到位等。
有動力的空氣淨化呼吸器（PAPRs）是一種正壓呼吸器，通過電力驅動空氣流經過濾器後送達醫護人員。
更嚴密的呼吸保護設備包括：
§採用非固定（部分與顏面部密閉）面具的有動力的空氣淨化呼吸器（PAPRs）；
§帶有兜帽可以完全覆蓋頭頸部，也可以部分覆蓋肩部和軀幹的PAPRs；
§帶有能與顏面部緊密擬合（半個和整個面具均可）的PAPRs；
§帶有N、R或P100過濾器、人造橡膠的整個面具負壓（即非動力）呼吸器。
目前這些不充分的信息無法確定這些更嚴密的呼吸保護設備能否進一步減少病毒傳播。
選擇呼吸器應考慮的因素包括：實用性、穿戴後的靈活性和舒適度、接觸高危險的呼吸道分泌物的可能性、可重複使用的呼吸器有可能成為傳播的汙染物的可能性。所有為醫護人員提供的呼吸保護措施，在美國必須按照符合職業安全與衛生條例（OSHA）呼吸保護標準（29CFR1910.134）最低要求的呼吸保護程序來執行。
防護設備的解脫必須按照一定程序進行，以避免汙染為原則。
目前，一些錯誤的指導和盲目地應用防護服、防護口罩，則對防範氣溶膠感染有害無益。
誤區之一：口罩越厚越安全，防護服、隔離衣越多越安全。實際上這是錯誤的，反而會出現防護漏洞，醫護人員體力消耗大，更容易增加被感染的風險。抗擊SARS疫情的時候，口罩由8層、12層棉紗口罩戴到16層、18層，還是不放心，一個18層上又戴一個18層口罩，還有三層口罩外加一個壓模式口罩的。如此厚的口罩，必然加大呼氣的阻力，空氣不能從口罩的前方排除，而被擠壓到口罩的四側，護目鏡起霧就是這個原因。呼氣出現的護目鏡起霧是我們可以感覺到的，而吸氣的時候，口罩的阻力和口罩前部形成的空腔會將外來空氣的吸入途徑引向口罩的四側，整個口罩系統就失去了本來的防護作用。人體內呼出的二氧化碳不能及時排出，吸氣時部分又被吸入，長時間戴這樣厚的口罩必然會出現頭暈、憋氣、胸悶等現象。當然，2020年口罩已經有了很大改變，N95、KN95、N99，品質都要比2003年提高許多。
誤區之二：輕信商業宣傳，迷信抗菌口罩、靜電吸附口罩、活性炭、活性氧、納米技術等所謂的高新技術。目前，對新冠病毒傳播軌跡的認識還不完全透徹，少之又少。在沒有嚴格的科學實驗證據之前，有責任心的科學工作者是不會隨心所欲肯定什麼是絕對的。例如，3M公司生產的N-95系列防護口罩，我國的KN95口罩，其濾採孔徑為0.3微米，而SARS病毒的顆粒為0.1微米，單個病毒是很容易通過口罩的。但一般情況下，病毒、細菌在體外是附著於其他灰塵、纖維等顆粒上，顆粒變大，曲折的纖維和濾材可以部分阻擋微生物直接進入呼吸系統；如果是唾液、飛沫，體積就更大，對防護近距離飛沫傳播是有一定作用的。而對於靜電口罩，我一直納悶，我們對病毒避之不及，怎麼還把口罩當作吸塵器呢？口罩上靜電力與呼吸的力，哪個更大呢？不能完全地輕信於不負責任的宣傳。
病房「紅區」裡的「天眼」系統24小時監控著醫護人員穿脫防護隔離裝備情況。 中國軍網記者高輝攝
4、安全操作
★醫護人員必須小心對待汙染的區域。能產生氣溶膠的操作可能會在空氣中和環境表面產生高濃度的病毒，醫護人員應避免用汙染的手套來觸摸其臉部或臉部上的個人防護裝備，也應避免弄髒患者周圍的表面和房間。
★醫護人員在脫掉個人防護裝備時應予以小心，避免汙染皮膚、衣服和黏膜。脫掉的汙染衣物在放入垃圾箱、袋時也不要用力過大，以免形成氣溶膠。應該根據所用的個人防護裝備來形成標準的去除該裝備的程序，以將自我汙染的可能性降到最低，並且應當培訓醫務工作者掌握這些程序。
★在離開患者房間和除掉個人防護裝備後，要對手進行消毒清潔。要精心洗浴，不知道醫護人員有沒有清洗鼻孔的習慣和行為？女同志剪短頭髮，男同志有沒有修剪鼻孔毛？
5、淨化、清洗和消毒個人防護裝備和環境表面
★防護裝備的消毒：可以用消毒劑來淨化個人防護裝備。為了處理安全，在擦拭裝備表面時應該戴清潔的手套。對可重複使用的個人防護裝備的清洗和消毒，應遵循生產廠家的指南。沒有設備維護保養、消毒處理說明的呼吸器是不合格的產品。
★物品表面消毒：患者周圍環境、物品表面應按照產生氣溶膠操作的規定儘快清潔和消毒。
★醫療垃圾處理：一次性的防護用品和醫療垃圾應作無害化處理。採取焚燒方式，有可能帶來二次汙染，包括處理垃圾的人員、車輛、環境等。初始焚燒時，焚燒爐的結構如果不合理，熱源有可能瞬間將部分汙染物品在沒有完全焚燒時排出焚燒爐，病毒在沒有死亡時排到空氣中是十分危險的，焚燒的煙塵對空氣品質同樣汙染嚴重。焚燒方式並不理想，而且存在隱患。加拿大採用的是一套雙層蒸汽高壓、帶有內粉碎功能的醫療垃圾處理系統。解放軍302醫院在抗擊SARS疫情期間採用的就是這套系統。
醫療行為當中還有許多細節，在對新冠病毒的傳播軌跡尚未完全了解時，都需要遵守最終原則：「惹不起，躲得起；躲不過，則滅了你。」醫院內的消毒工作需要有專門的隊伍，由感控專業人員組織領導，其任務與責任甚至要超越診療活動，必須引起重視，否則，醫護人員感染的後果是不堪設想的。
以上幾點建議，只是個人意見，僅供參考。
來源：中國軍網 作者：楊振洲 責任編輯：孫智英