2019 9大「醫保禮包」實實在在惠及你我
市醫療保障局組建以來，這些醫保新政在遂寧落地落實
醫療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程，是維護社會和諧穩定的重要「壓艙石」。2019年2月20日，新整合組建的市政府工作部門「市醫療保障局」正式掛牌成立。新組建的市醫療保障局整合了以前分散在多個部門的定價、支付、監督等職能，主要負責建立健全全市基本醫保制度，實施全市30多萬城鎮職工和305萬城鄉居民的基本醫療保險、生育保險、大病保險、醫療救助，管理全市藥品和醫療服務價格，徵收籌集、管理監督全市每年30多億醫保基金，協議管理全市1336家「兩定」機構（418家醫保定點醫院、918家醫保定點藥店）以及查處全市欺詐騙取醫保基金行為等工作。
從成立之日起，市醫療保障局就堅持「智慧醫保」「惠民醫保」「廉潔醫保」定位，堅持「保基本、可持續、解民憂、推改革」。走過2019年，迎來2020年。回首市醫療保障局組建這10個月，一系列醫保惠民政策在遂寧落地落實，給老百姓帶來了實實在在、看得見、摸得著的民生「紅利」。
「惠民醫保」，潤物無聲，讓更多的人實實在在感受到黨和政府的溫暖。日前，記者採訪了市醫療保障局黨組書記、局長張智勇，對2019年惠及你我的部分醫保政策進行了「盤點」。
1 健全醫保制度，全市初步實現基本醫保「全覆蓋」
2 集中招採藥品，藥價最高降幅96%
3 「兩病」門診用藥，惠及80萬慢性病患者
4 「兩險」合併，惠及30.27萬參保職工
5 城鄉居民大病保險，起付線降低待遇提高
6 舉報欺詐騙保行為，最高可獎勵10萬元
7 職工醫保個人帳戶，全面實現家庭共享
8 查詢醫保信息，足不出戶「掌上」「搞定」
9 「一站式」服務，方便群眾辦理業務
1.健全醫保制度，全市初步實現基本醫保「全覆蓋」
2019年，全市初步建立以職工基本醫保、居民基本醫保為主體，城鎮職工大額補充醫療保險、住院補充醫療保險、城鄉居民大病保險為補充，城鄉醫療救助為託底的多層次醫療保障制度體系。
目前，我市城鎮職工基本醫保參保人員達到30.08萬人，城鄉居民基本醫療保險參保人員達到305.51萬人，全市基本醫療保險初步實現「全覆蓋」。全市職工醫保住院費用政策範圍內報銷比例在80%以上，城鄉居民醫保住院費用政策範圍內報銷比例穩定在75%左右，建檔立卡貧困人口縣域內住院政策範圍內醫療費用報銷比例達90%以上。
2、集中招採藥品，藥價最高降幅96%
2019年12月20日，市醫療保障局牽頭，會同七部門聯合出臺《關於落實國家組織藥品集中採購和使用試點擴大區域範圍工作的實施方案》。
2019年12月25日上午8點46分，第一張中選藥品處方單由遂寧市第三人民醫院開出。緊接著，遂寧市中心醫院、市第一人民醫院、市中醫院、大英縣人民醫院、安居區人民醫院、船山區河沙鎮衛生院等公立醫院陸續開出藥品集採試點擴圍中選「降價藥」，讓老百姓享受更多改革紅利。
據了解，國家組織藥品集中採購和使用工作試點擴大使用範圍，是加快建立我國更加成熟、更加定型的，以集中採購和使用為主體的藥械招標採購新模式的積極探索，這項工作將逐步走向常態化。藥品集採試點擴圍首批中選品種，包括糖尿病、高血壓、精神病、哮喘方面的25種藥品，藥品採購價格平均降幅59%，最高降幅達到96%。近期，國家醫療保障局正在準備擴大集採品種範圍，「藥品集採試點擴圍」將更多地惠及我市基本醫療保險參保群眾。
3、「兩病」門診用藥，惠及80萬慢性病患者
2019年11月22日，市醫療保障局牽頭，會同市財政局、市衛生健康委、市市場監管局印發《關於做好城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》（以下簡稱《通知》），切實解決城鄉居民長期「兩病」用藥醫療負擔。《通知》明確，「兩病」門診用藥報銷比例為50％，高血壓最高支付200元/人/年，糖尿病最高支付300元/人/年，同時患「兩病」最高支付500元/人/年。
2019年12月27日下午4點15分，遂寧市首例高血壓、糖尿病門診用藥醫保報銷單在遂寧市鎮江寺社區衛生服務中心生成。當天，船山區參保人員、69歲的彭某群成為全市「兩病」門診報銷新政策的首個受益患者。據了解，全市高血壓、糖尿病患者約80萬人，「兩病」政策落實後，全市醫保統籌基金預計將新增支出1.2億元以上，必將更好地惠及居民醫保參保群眾。
此外，「兩病」認定門檻進一步降低。即，在由二級及以上定點醫療機構認定的基礎上，適當下放權限，允許有條件的鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心進行認定，每年3月、6月、9月集中開展，認定完成即可享受政策。同時，市醫療保障局將督促指導醫療機構優先選用《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》甲類藥品、國家基本藥品、集中招標採購中選藥品等，確保「兩病」患者用上質優價廉的藥品。
4、「兩險」合併，惠及30.27萬參保職工
2019年12月24日，市醫療保障局牽頭，會同市財政局、市人社局、國家稅務總局遂寧市稅務局印發《關於全面落實生育保險和職工基本醫療保險合併實施工作的通知》。至此，我市「兩險」合併政策落實落地。
據了解，「兩險」政策合併，將生育保險基金併入職工基本醫療保險基金，參保單位按照參加生育保險0.5%和職工基本醫療保險7%的單位繳費比例之和7.5%執行繳費，個人不繳納生育保險費，此新政策實現參保登記、基金徵繳和管理、醫療服務管理、經辦和信息服務統一實施，將惠及全市30.27萬參保職工。
值得一提的是，「兩險」政策合併，確保生育保險待遇所需資金從職工基本醫療基金中支付，包括生育醫療費用和生育津貼，生育津貼支付期限按照法律法規規定的產假期限執行，確保了職工生育期間的生育保險待遇不變。同時，根據生育保險支出需求，建立費率動態調整機制，防範風險轉嫁，有利於實現制度實施可持續。職工參加醫療保險的同時參加生育保險，可實現生育保險全覆蓋，確保參保職工「兩險」待遇得到有效保障。
5、城鄉居民大病保險，起付線降低待遇提高
為較好地遏制參保人員「因病致貧、因病返貧」現象，2019年10月12日，市醫療保障局出臺《關於調整城鄉居民大病醫療保險政策的通知》，全面提高我市城鄉居民大病保險待遇。
據了解，這次優化和完善部分醫保政策，是通過提高居民大病保險籌資標準，降低居民大病保險起付線，在不增加個人繳費的情況下，讓全市居民基本醫保的參保群眾，大病保險的保障待遇進一步提高。2019年全市城鄉居民大病保險起付線，普通城鄉居民從13500元調整為11350元，農村貧困人口從13000元調整為5675元；2019年全市城鄉居民大病保險籌資標準從33.60元/人調整為54.20元/人。政策範圍內報銷比例由50%提高至60%；加大大病保險對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低50%，支付比例提高5個百分點，全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。具體分段理賠標準如下：
（1）起付線以上至2萬元以下賠付比例為55%；
（2）2萬元（含2萬元）以上5萬元以下賠付比例65%；
（3）5萬元（含5萬元）以上10萬元以下賠付比例75%；
（4）10萬元（含10萬元）以上賠付比例85%。
6、舉報欺詐騙保行為，最高可獎勵10萬元
為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，切實保證醫療保障基金安全，2019年9月26日，市醫療保障局牽頭，會同市財政局印發《遂寧市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》。
《辦法》規定，舉報人對參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，醫療保障經辦機構工作人員，以及受委託從事經辦服務、稽核管理等工作的公民、法人或其他社會組織等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵。
《辦法》明確，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元。
7、職工醫保個人帳戶，全面實現家庭共享
2019年4月15日，市醫療保障事務中心組織縣（區）醫保經辦機構、市本級定點醫療機構和定點零售藥店開展了「職工醫保個人帳戶家庭共用」業務操作培訓，標誌著我市職工醫保個人帳戶「家庭共用」政策正式落地施行。
職工個人醫保帳戶「家庭共用」，通過關聯形式，職工醫保個人帳戶上的資金，可用於支付本人和已參加基本醫療保險的配偶、子女、父母、配偶父母在定點醫療機構門診就診或住院治療產生的、個人負擔的醫療費用。
該政策充分發揮了職工基本醫療保險個人帳戶資金的保障功能，既增強醫保基金的互助共濟性，又提高個人帳戶資金的使用效率，切實減輕參保人員及其家庭成員醫療費用負擔。
8、查詢醫保信息，足不出戶「掌上」「搞定」
2019年4月2日，市醫療保障局推出政務微信公眾號「遂寧醫療保障」；2019年7月5日，「遂寧醫療保障」微信公眾號功能全面實現參保信息、就醫報銷、醫保目錄、門診病種查詢等醫保信息查詢一體化服務……
推出政務微信公眾號後，我市醫保參保群眾能「足不出戶」「掌上」查詢醫保相關信息，真正實現「讓信息多跑路、群眾少跑腿」。
此外，市醫療保障局還推進「網際網路+醫保」智能終端運用，使用「四川醫保」手機APP，解決參保群眾在醫療機構排隊時間長、繳費來回跑、醫保政策獲取渠道少以及醫院掛號平臺分散、臨櫃辦理成本高等問題。APP的運行，有效實現政策宣傳、公共服務、個人權益、惠民服務、舉報投訴、業務辦理、結算支付、異地備案申請、在線掛號等功能。可以說，醫保手機APP就是參保群眾身邊的「醫保服務大廳」，參保群眾利用手機APP可高效實現醫保服務「網上辦、掌上辦、指尖辦」。截至2019年12月19日，全市註冊人數1252人，已接入實時結算的定點醫藥機構達106家。
9、「一站式」服務，方便群眾辦理業務
醫保服務「一站辦」，窗口經辦「聚合辦」，住院報銷「一站辦」……市醫療保障局組建以來，深入開展醫保系統行風建設，持續優化辦事流程，縮減辦結時限，精簡證明事項，大大方便了群眾辦理業務。
首先，推進線上線下深度融合，將參保徵繳、醫保關係轉移、醫保費用結算、異地就醫備案、定點醫藥機構申請等服務事項統一遷移至市政務服務中心，做到線上線下一套服務標準、一個辦理平臺，實現醫療保障服務事項「聚合」辦理。其次，全市城鄉居民基本醫療保險和大病醫療保險全面實現住院報銷在所住醫院「一站式」結算，市本級城鎮職工基本醫療保險和住院補充醫療保險、大額住院補充醫療保險報銷在所住醫院也實現「一站式」「一窗式」結算，實現參保住院人員醫保報銷便民服務，持續提升醫保公共服務水平。
貧困患者還有這些
醫保「禮包」
打贏脫貧攻堅戰是黨中央、國務院決戰決勝全面小康社會的重大戰略部署，確保貧困人口「基本醫療有保障」是醫療保障扶貧工作的重要任務。
市醫療保障局組建以來，切實肩負起醫保扶貧重大政治任務，針對我市貧困人口中因病致貧、因病返貧比例較大的實際，將醫保精準扶貧作為重點工作，不斷推進醫保扶貧和醫療救助工作，先後針對貧困患者推出一系列便民惠民措施。
參保財政全額資助代繳
沒有全民的健康，就沒有全面小康。我市貧困人口中，因病致貧者不在少數，根源在於貧困戶「看不起病、看不好病」。市醫療保障局堅持把脫貧攻堅作為最大的政治責任、最大的民生工程，把建檔立卡貧困人口參加基本醫療報銷納入民生工程和民生實事項目，層層壓實基本醫療保險參保責任，及時掌握貧困人口信息，及時更新醫保信息數據，堅決做到貧困人口應保盡保，建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險實現全覆蓋。
2019年，全市各級財政為全市197691名建檔立卡貧困人口基本醫療保險個人繳費，確保貧困人口參保繳費100%，財政代繳金額達4349.202萬元，保障了全市所有貧困人口的醫療保障待遇。
個人支付比例嚴控10%以內
我市嚴格執行建檔立卡貧困人口縣域內住院政策範圍內醫療費用個人支付佔比不超過10%政策。截至2019年11月底，全市建檔立卡貧困人員住院94572人次，基本醫療報銷2.43億元，醫保傾斜支付1.16億元，大病保險理賠704.80萬元，貧困人口個人實際支付佔比為6.02%。
此外，全市全面實現貧困人口住院「先診療後付費」「一單式結算」「一站式辦理」。
放寬慢性病認定條件
我市放寬貧困人口慢病認定的時限要求、申報方式、認定時間、享受待遇時間的條件。
即，由過去的「半年前住院資料」調整為「出院即可申報」；由過去的「個人申報」調整為「鄉（鎮）統一申報」；由過去的「每年9月集中認定」調整為「鄉鎮衛生院、中心衛生院即時受理並審核，定期報縣（區）醫保經辦機構組織專家集中認定」；由過去「認定的次年享受慢性病待遇」調整為「認定的次月享受慢性病待遇」。
慢病醫療費用即時報銷
我市建檔立卡貧困人口申報已認定的慢病病種醫療費用，由醫保經辦機構即時報銷。
同時，將慢病門診維持治療已達報銷額度的建檔立卡貧困人口信息及時推送給衛健部門，通過「二次救助」確保建檔立卡貧困人口慢病門診維持治療個人自付比例不超過10%，確保全市建檔立卡貧困人口「基本醫療有保障」，不因病致貧和因病返貧。
（全媒體記者 鄭小豔）