慢性腹瀉四大病因匯總,總有你遺漏的那一個|一文梳理_騰訊新聞

2020-12-23 騰訊網

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腹瀉症狀是消化科最常見主訴之一。臨床上遇上腹瀉患者的你，如何開始著手診斷？是「簡單粗暴」地直接上實驗室、影像學檢查，甚至內鏡檢查嗎？

若將腹瀉這四大病因牢記心中，則可拓寬臨床思維，「快準狠」地抓住腹瀉「幕後真兇」！

腹瀉是一種常見的臨床症候，可由多種疾病造成。

慢性腹瀉是基層醫療衛生機構患者最常見的就診原因之一，其病程遷延，嚴重影響患者的生命質量並造成較大的社會負擔。

腹瀉的診斷，其實分為兩步！

01

判斷是否屬於真正意義上的腹瀉

真正意義上的腹瀉是指，排便次數明顯超過平時習慣（>3次/天），糞質稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、膿血或未消化的食物。

一般來說，急性腹瀉病程在2~3周內，而慢性腹瀉指病程>4周，或間歇期在2~4周內的復發性腹瀉。

02

明確腹瀉的病因

此處即需要醫生擁有寬廣的臨床思維，熟練掌握腹瀉的四大病因，逐一排除，才能做到天網恢恢，疏而不漏！

由於醫源性腹瀉較特殊，且一般而言，其治療的首要步鄹是解除導致腹瀉的醫源性因素。因此，診斷腹瀉時，應首先排除醫源性腹瀉。

腹瀉病因一：醫源性腹瀉

醫源性腹瀉由藥源性腹瀉（由藥物本身副作用或藥物相互作用引起，包括抗生素相關性腹瀉）、患者之間的交叉感染、腸內營養液輸入、機械通氣相關性腹瀉等多因素引起。

藥源性腹瀉是一種常見的不良反應，佔所有藥物不良反應的7%，它是指由於藥物或藥物相互作用引起的糞便次數異常增多，且糞便可為水樣或帶有黏液、血性水樣便或見有偽膜，可伴有腹痛、腹脹、噁心、嘔吐，嚴重者可有寒顫、高熱、昏迷、休克甚至死亡。

凡是能使胃腸道黏膜受損或胃腸道功能紊亂的藥物都可引起藥源性腹瀉。

在藥源性腹瀉中，又以抗生素相關性腹瀉最受關注。

近幾年來隨著廣譜抗菌素應用的逐漸升級以及患者對單一用藥產生耐藥者大量增加，聯合用藥控制感染成為臨床上的一大趨勢，其中濫用抗生素導致醫源性腹瀉的病例日趨增多，不同抗生素導致的相關腹瀉發病率不一，總體為5％～25％。

其背後的機制為，濫用/不規範使用抗生素，導致腸道菌群失調。此後，耐藥的艱難梭菌（CDI）大量生長繁殖，進而導致抗生素相關性腹瀉。CDI是院內感染和死亡最常見的病因之一。

抗菌藥引起的腹瀉通常為水性腹瀉，嚴重時會伴有出血、發熱、腹部疼痛。CDI引起的腹瀉可在停用抗菌藥後的8周發生，但大多數CDI感染通常出現在抗菌藥治療的4~9天內。

腹瀉病因二：功能性胃腸病

功能性胃腸病引起的腹瀉為最常見的腹瀉原因。該分類下疾病的通用特點為，大便檢查無病原體，內鏡檢查無器質性病變。

IBS

根據羅馬IV診斷標準，IBS被定義為診斷前症狀出現6個月以上，近3個月以來，反覆腹痛，每周至少有1d出現腹痛，並伴有以下2項或2項以上異常改變者：

與排便相關；與排便頻率改變相關；與大便性狀改變相關。

IBS可伴有排便緊迫感或排便不盡感、黏液便、腹脹等。IBS D常排便急，糞便呈糊狀或稀水樣，3~5次/d，嚴重者可達10餘次，可有黏液但無膿血。

慢性腹瀉有報警徵象者必須進一步檢查排除器質性疾病，IBS的報警徵象包括：年齡>40歲的新發病患者、便血、糞便隱血試驗陽性、貧血、腹部包塊、腹水、發熱、體重減輕和結直腸癌家族史。

功能性腹瀉

功能性腹瀉的診斷標準為≥75%大便為鬆散或糊狀便或水樣便；不伴有腹痛或腹部不適；診斷之前至少6個月存在症狀，且後3個月符合診斷標準。

功能性腹瀉與IBS D的主要區別是前者不存在伴有腹痛或腹部不適，因此在詢問病史時要注意詳細問診。

腹瀉病因三：器質性疾病

若患者的腹瀉症狀持續，夜間活動腹瀉加重，體重明顯減輕，則更可能是器質性疾病。

炎症性腸病

本病包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎，起病緩慢，以腹痛、腹瀉開始，逐漸加重，潰瘍性結腸炎可有膿血便。

多為間歇性發作，病程後期呈持續性。炎症性腸病可伴發全身表現及腸外表現。

結直腸癌

多數發生在中年以後，位於左側結腸者常為環狀生長，伴有排便習慣改變。

當腫瘤有糜爛、潰瘍、壞死時，可表現為腹瀉、血便和裡急後重，尤其是腫瘤位於直腸者，主要表現為血便、排便次數增多、排便不暢和裡急後重。

肝癌

以腹瀉為首發症狀的肝癌並不少見。

腸黏膜變性水腫，通透性增加，對水分的重吸收減少，致大量水分排入腸腔引起腹瀉。

腹瀉病因四：全身性疾病

若患者出現胃腸道以外的症狀和疾病，如伴有發熱、食慾減退或亢進、營養不良和消瘦、休克、貧血、出血傾向等，需警惕全身性疾病。

可能引起腹瀉的全身疾病包括不限於甲狀腺功能亢進症、糖尿病、腺垂體功能減退、系統性紅斑狼瘡、慢性腎上腺皮質功能減退。

糖尿病

糖尿病性腹瀉呈頑固性、間歇性，發作時間可為幾天至幾周；間歇期可為數周至數月，腹瀉晝夜均可發生，約5%的腹瀉患者同時有脂肪瀉。

甲狀腺功能亢進症

由於患者腸道蠕動快，消化吸收不良而出現大便頻繁甚至腹瀉，大便一般呈糊狀，含較多未消化食物。

一表匯總

除醫源性腹瀉外，慢性腹瀉的病因匯總如下：

參考文獻：

[1]中華醫學會.慢性腹瀉基層診療指南（2019年）.中華全科醫師雜誌.2020.19(11):983-989.DOI:10.3760/cma.j.cn114798 20200904 00959.

[2]張怡,李中東,王大猷.藥源性腹瀉的發生機理和防治.藥物不良反應雜誌.2006 , ( 6 ) .

[3] 謝雪梅.基層醫院警惕醫源性腹瀉.中國現代藥物應用.2009 , ( 16 ) .

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