感謝中國臨床解剖奇才湯文龍
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作者簡介
湯文龍，男，1988年6月生，深圳市龍崗區耳鼻咽喉醫院、深圳市耳鼻咽喉研究所耳鼻咽喉頭頸外科醫師，師從邱書奇教授。從事顱腦解剖研究8年，主要研究方向為側顱底顯微外科解剖和內鏡顱底解剖。主要研究方向包括側顱底顯微外科解剖研究、內鏡顱底解剖學研究、顱腦血管應用解剖學研究、人腦白質纖維束解剖等。已發表學術論文3篇，2015年06月02出版專著一部《側顱底顯微外科解剖圖譜》，主持多項省市級基礎研究課題。
「紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行」。解剖是一門基於實踐的學科，若想熟練地掌握顳骨解剖，除了要反覆閱讀相關著作之外，還要通過解剖示教、臨床手術等多種途徑的學習加深理解，進而參加顳骨解剖訓練進行實踐檢驗。通過一次次的顳骨解剖訓練來找出自己的不足，然後再回到書本中進行學習。學習任何新的理論技能都需要有一個端正的態度，急於求成是不可取的，唯有通過從理論到實踐再到理論這樣的學習曲線，才能真正的掌握顳骨解剖的精髓！
顳骨作為人體最複雜的一塊顱骨，是整個側顱底的靈魂所在。顳骨與毗鄰的眾多顱骨、肌肉以及穿行其間的神經血管一起構成了其複雜的三維解剖位置關係。術者力圖通過6個小時的解剖示教，由淺入深逐層的為大家展示顳骨和相鄰結構的解剖，以及側顱底手術中常用的經典手術入路。
首先做左側耳後大C形皮膚切口，為了便於顯露腮腺區及頸部結構，切口向兩端延伸，向上擴展至髮際後、向下擴展至頸部，胸鎖乳突肌前緣（圖1）。
將皮瓣向前翻起，橫斷外耳道，首先分離頸部皮瓣，連同頸闊肌一起掀開，暴露淺筋膜內走行的頸外靜脈、頸前靜脈、頸叢皮支（枕小神經、耳大神經、頸橫神經、鎖骨上神經）、面神經頸支及下頜緣支。保留上述靜脈和皮神經，清除淺筋膜、顯露頸深筋膜淺層（封套筋膜），該筋膜包裹著胸鎖乳突肌、斜方肌和下頜下腺。
於下頜骨下緣首先解剖下頜下三角、暴露下頜下腺、二腹肌前腹及後腹、面動脈、面靜脈等結構。於胸鎖乳突肌前緣定位並解剖頸動脈三角，該三角是由胸鎖乳突肌前緣、二腹肌後腹和肩胛舌骨肌上腹所圍成的。清除頸外側深淋巴結，顯露頸動脈鞘，辨認其表面走行的頸袢，打開鞘膜，暴露頸內靜脈、頸總動脈和迷走神經。在甲狀軟骨上緣水平頸總動脈分為頸內動脈和頸外動脈，自下而上依次解剖頸外動脈及其分支：甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈、咽升動脈、枕動脈、胸鎖乳突肌支。在二腹肌後腹的下方、頸外動脈的淺面解剖出舌下神經，在甲狀腺上動脈的附近解剖出喉上神經內支。在胸鎖乳突肌上部深面確認副神經胸鎖乳突肌支以及C1橫突。至此，頸部解剖暴露已完成（圖2,3）。
圖2 SHM胸骨舌骨肌 AJV頸前靜脈 SMG下頜下腺 OHM肩胛舌骨肌上腹 STA甲狀腺上動脈 CCA頸總動脈 AC頸袢 MMBr面神經下頜緣支 IJV頸內靜脈 DM二腹肌 XI副神經 SCMM胸鎖乳突肌 PG腮腺 EJV頸外靜脈 GAN耳大神經
圖3 FV面靜脈 DM二腹肌後腹 SHM莖突舌骨肌 SMG下頜下腺 FA面動脈 OA枕動脈 IJV頸內靜脈 LA舌動脈 ECA頸外動脈 XII舌下神經 ICA頸內動脈 SLN喉上神經內支 STA甲狀腺上動脈 CS頸動脈竇 SCMM胸鎖乳突肌 OHM肩胛舌骨肌上腹
將面部皮瓣向前掀至眶外緣水平，暴露出淺表肌腱膜系統。在頭皮中，淺表肌腱膜系統是由帽狀腱膜組成，分別包繞額肌、枕肌、降眉間肌和部分耳周肌肉。在顳區，淺表肌腱膜系統是指顳淺筋膜。在頰部，它移行為腮腺筋膜作為原始頸闊肌的遺蹟。覆蓋於腮腺表面的肌腱膜系統相對較厚，在其他部位則相對較薄。面神經及其分支走行於淺表肌腱膜系統之下。
自上而下依次在腮腺淺葉前緣解剖暴露出腮腺導管、面橫動脈、面神經的顳支、顴支、頰支。同時在腮腺的上緣找出顳淺動脈和靜脈、耳顳神經。在腮腺下緣找出面神經下頜緣支和頸支、下頜後靜脈的前支和後支（圖4）。
圖4 ZMM顴大肌 FA面動脈 MMBr面神經下頜緣支 BBr面神經頰支 PD腮腺導管 TFA面橫動脈 ZBr面神經顴支 TBr面神經顳支 OZA眶顴動脈 STA顳淺動脈 ATN耳顳神經 MM咬肌 PG腮腺
自乳突前緣、外耳道軟骨下方與腮腺腺體之間深面解剖出面神經主幹、面神經二腹肌和莖突舌骨肌支。耳後動脈是在二腹肌後腹和莖突舌骨肌上方，自頸外動脈向後發出的較小分支，可見由耳後動脈發出的莖乳動脈與面神經主幹伴行。在二腹肌後腹前緣可解剖出發自頸外動脈的枕動脈，在前者後緣中點附近，可暴露副神經，副神經在此處恰走行於C1橫突淺面（圖5）。
圖5 GAN耳大神經 RMV下頜後靜脈 ECA頸外動脈 PG腮腺 EAC外耳道 FN面神經 PAA耳後動脈 OA枕動脈 IJV頸內靜脈 DM二腹肌後腹 MP乳突 XI副神經
去除腮腺淺葉及深葉，暴露面神經主幹分出的顳面幹和頸面幹（圖6）。顳淺靜脈和上頜靜脈與同名動脈伴行，穿入腮腺，匯合形成下頜後靜脈，在頸外動脈的淺面下行，分為前、後二支，穿出腮腺。前支與面靜脈匯合注入頸內靜脈，後支與耳後靜脈匯合形成頸外靜脈。去除面神經顳骨外段及咬肌，可暴露下頜支外側骨面，咬肌神經勾繞顳肌肌腱的後緣自下頜切跡淺出，自咬肌深面穿入並支配該肌。用線鋸離斷顴弓，可暴露呈放射狀走行的顳肌肌束。
圖6 MM咬肌 FV 面靜脈 MMBr下頜緣支 BBr頰支 ZBr顴支 TFA面橫動脈 TBr顳支 IJV頸內靜脈 ICA頸內動脈 EJV頸外靜脈 RMV下頜後靜脈 CFTr頸面幹 TFTr顳面幹 FN面神經 ECA頸外動脈 STV顳淺靜脈 ATN耳顳神經 STA顳淺動脈 EAC外耳道 DM二腹肌後腹 XI副神經 MP乳突
將下頜骨冠突連同顳肌肌腱一起切下並向上翻轉，暴露其深面的顳下窩區域。上頜動脈可走行於翼外肌的淺面或深面。切除下頜支的後緣，離斷下頜關節，暴露出深面的上頜動脈下頜段。下頜神經的分支經過翼外肌和翼內肌之間，下牙槽神經與下牙槽動脈伴行經下頜支內側面和蝶下頜韌帶之間入下頜孔。
將翼外肌上下兩頭切除，暴露翼外肌深面的翼外板，觀察翼外板與上頜骨後壁的結合處，以及翼突外板內側的翼內肌內頭。同時位於蝶骨大翼底面，翼外肌上頭深面的卵圓孔及從中穿出的下頜神經分支均可暴露。在翼顎窩內，由上頜動脈向上發出的的眶下動脈與穿過圓孔由上頜神經所延續為的眶下神經伴行，經眶下裂入眶。
去除翼內肌，可暴露其深部的結構。在下頜骨體的內側可見下頜舌骨肌和莖突肌，而在下頜角深面的二腹肌後腹下緣可見到舌下神經勾繞枕動脈，向前從外側越過頸內、外動脈和舌動脈袢。頸外動脈在莖突肌纖維間穿過上行（圖7）。
圖7 BM頰肌 BN頰神經 LPP翼外板 FA面動脈 IAN&A下牙槽神經、動脈 LN舌神經 MA上頜動脈 XII舌下神經 SHM莖突舌骨肌 MMA腦膜中動脈 DTA顳深動脈 ECA頸外動脈 ATN耳顳神經 TMJ顳下頜關節 IJV頸內靜脈 DM二腹肌後腹 FN面神經 EAC外耳道 XI副神經 MP乳突
於近二腹肌溝處切斷二腹肌後腹，同時切斷莖突舌骨肌，將二者翻向前，暴露出面動脈在頸外動脈的起始處（圖8）。
圖8 LPP翼外板 TVPM顎帆張肌 BN頰神經 FA面動脈 DM二腹肌（已切斷翻向前） SHM莖突舌骨肌（切斷翻向前） IAA下牙槽動脈 MA上頜動脈 SG莖突舌肌 MMA腦膜中動脈 XII舌下神經 ECA頸外動脈 AC頸袢 ICA頸內動脈 OA枕動脈 SP莖突 STA顳淺動脈 C1頸1橫突 FN面神經
牽開上頜動脈及其分支，可暴露下頜神經出卵圓孔後發出的分支。腦膜中動脈起自上頜動脈，向深面走行穿入棘孔。下頜神經是三叉神經最大的分支，行於翼外肌和顎帆張肌之間，分為較小的前幹和粗大的後幹，前幹包含了顳深神經、咬肌神經、翼外肌神經和頰神經；後幹包含舌神經、下牙槽神經、耳顳神經、翼內肌神經。下牙槽神經發出下頜舌骨肌神經，並與下牙槽動脈伴行進入下頜孔。鼓索神經自巖鼓裂出顱後匯入舌神經（圖9）。
咽旁間隙，顧名思義是圍繞咽腔周圍的區域，其內側為顎帆張肌、顎帆提肌、咽縮肌；外側為下頜支、翼內肌、腮腺後部及被膜；後界為翼狀筋膜；向前方一直延伸至翼上頜裂。咽旁間隙由莖突膈膜（頸動脈鞘前部）分為莖突前間隙和莖突後間隙兩部分。莖突前間隙位於翼內肌和顎帆張肌之間狹小的脂肪間隙內，莖突前間隙將顳下窩與內側的鼻咽區外側部分隔開，鼻咽區外側部容納顎帆張肌、顎帆提肌和咽鼓管。莖突後間隙內容納頸內動脈、頸內靜脈及後組顱神經。
圖9 BM頰肌 LPP翼外板 TVPM顎帆張肌 BN頰神經 FA面動脈 APA顎升動脈 IAA下牙槽動脈 LN舌神經 IAN下牙槽神經 MMA腦膜中動脈 XII舌下神經 ECA頸外動脈 CCA頸總動脈 AC頸袢 ICA頸內動脈 OA枕動脈 IJV頸內靜脈 C1頸1橫突
暴露乳突皮質，辨認乳突及周圍區域表面骨性標誌，它們是前方的外耳道、外耳道後上方的Henle’s棘、道上三角（Macewen’s三角）、顳線、乳突尖。Henle’s棘位於外耳道的後上緣，其深面投影為外半規管和面神經鼓室段和乳突段交界處（即錐段）。顳線是顳上線向後方的延續，平顱中窩底，最終止於顴弓後根。由顳線前部和Henle’s棘後方所圍成的區域稱為道上三角（Macewen’s三角），其下方為鼓竇，半規管位於鼓竇的內側壁。在顴弓水平以上，顳骨鱗部延伸向上覆蓋大腦顳葉。
行完壁式乳突切除術，首先使用大號切割鑽頭磨除乳突皮質和淺表的乳突氣房。辨認顱中窩腦板，在顳線水平磨出一條骨槽，代表顱中窩腦板的高度。然後在預計的乙狀竇方向磨除骨質，鑽頭移動方向應平行於乙狀竇，在顱中窩腦板平面的後緣到乳突尖間的連線附近磨除骨質。最後平行於外耳道後壁磨一條骨溝，將已經磨出的兩條骨槽連接起來，從而形成一個三角形的手術區域。將三角形區域內的皮質骨用相同的大號切割鑽去除，此步驟要求均勻地，逐漸地深入，切忌在一點上深入而形成一個深洞。要充分輪廓化乳突，充分暴露竇腦膜角並去除術腔邊緣的懸垂骨質，從而獲得一個碟形術腔。
輪廓化顱中窩腦板和乙狀竇板，此處為便於辨認結構，兩處結構表面的菲薄骨質均已去除。在上鼓室內可見砧骨短腳，處理此區域時需非常小心，以防止鑽頭對於砧骨短腳及聽骨鏈的損害。磨除面後氣房，輪廓化二腹肌嵴。進一步充分磨除乳突氣房，輪廓化三個骨性半規管。
在二腹肌嵴前端和砧骨短腳之間定位面神經乳突段，之後換小號金剛砂鑽頭行後鼓室切開術，在鼓索和面神經之間開放面隱窩，由此路徑可暴露圓窗、砧鐙關節、錐隆起、鐙骨肌肌腱和鐙骨（圖10）。
圖10 I砧骨 CT鼓索 MT乳突尖 DR二腹肌嵴 FN面神經 L外半規管 MFD顱中窩硬腦膜 JB頸靜脈球 S上半規管 P後半規管 SS乙狀竇
繼續使用大號切割鑽頭磨低外耳道後壁和上壁至鼓環水平，開放上鼓室，注意不要損傷聽骨鏈結構。將鼓膜從鼓環內剝離，暴露出鼓室。斷橋，磨低面神經嵴，但此處操作保留了鼓索和聽骨鏈的完整性，以觀察相鄰結構間的位置關係（圖11）。
圖11 ECA頸外動脈 IX舌咽神經 ICA頸內動脈 A鼓環 C齒突 SP莖突 P鼓岬 M錘骨 I砧骨 OA枕動脈 SMA莖乳動脈 CT鼓索 FN面神經 L外半規管 S上半規管 P後半規管 ES內淋巴囊 VA椎動脈 SS乙狀竇
切除鼓索神經，去除砧骨和錘骨，暴露出被其所遮擋的面神經鼓室段在鼓室內側壁所形成的面神經管隆凸，在其下方為容納鐙骨底板的卵圓窗。圓窗位於卵圓窗的後下方，開口於懸垂的鼓岬邊緣下方。在前庭窗的前方可見鼓膜張肌半管和匙突，鼓膜張肌肌腱繞過匙突呈直角轉向外側，附著於錘骨頸的內側面。
切除部分鼓膜張肌與咽鼓管，暴露其內側的巖骨段頸內動脈水平部，去除頸內動脈周圍包繞的靜脈叢，以顯示伴行於頸內動脈的頸動脈神經。頸內動脈與其伴行結構一起進入頸動脈管，短距離上行後到達耳蝸的前下方，並於此處呈直角轉向前內側，水平走向巖尖。在破裂孔的內緣急轉直上進入海綿竇的後部（圖12,13,14）。
圖12 GSPN巖淺大神經 GG膝狀神經節 MN咬肌神經 V3下頜神經 TTM鼓膜張肌 CP匙突 FN面神經 L外半規管 St鐙骨 ET咽鼓管 P鼓岬 TVP顎帆張肌 RW圓窗 SM鐙骨肌 ATN耳顳神經 ICA頸內動脈 JB頸靜脈球 APA顎升動脈 IX舌咽神經 SP莖突 IJV頸內靜脈 SS乙狀竇
圖13 S上半規管 GSPN巖淺大神經 GG膝狀神經節 L外半規管 AT頂轉 OW卵圓窗 St鐙骨 FN面神經 CN頸動脈神經 C耳蝸 RW圓窗 BT基底轉 SM鐙骨肌 ET咽鼓管 ICA頸內動脈 JB頸靜脈球 SMA莖乳動脈
圖14 GG膝狀神經節 S上半規管 AT頂轉 MT中轉 BT底轉 SV前庭階 ST鼓階 V前庭 RW圓窗膜 L外半規管 P後半規管 OSL骨螺旋板
為了更好地顯示手術路徑，我們現在換到右側耳來進行下面的解剖。
圖15 TTM鼓膜張肌 P鼓岬 MFP顱中窩底板 S上半規管 L外半規管 P後半規管 RW圓窗 FN面神經 DR二腹肌嵴 SDA竇腦膜角 SS乙狀竇
圖16 MFP顱中窩底板 TTM鼓膜張肌 ET咽鼓管 CP匙突 P鼓岬 S上半規管 L外半規管 P後半規管 RW圓窗 PE錐隆起 FN面神經 JB頸靜脈球 DR二腹肌嵴 SS乙狀竇
迷路的切除最初是由開放外半規管開始的。使用中等大小的切割鑽頭開放外半規管，然後開放後半規管，最後開放上半規管。外半規管與其它兩個半規管所在平面近乎垂直。後半規管位於外半規管的後方，且外半規管的後緣指向後半規管的中心。後半規管走行方向幾乎平行於後顱窩硬腦膜，其壺腹位於下端、面神經乳突段的內側。前半規管走行幾乎垂直於顳骨巖部的長軸。上、外半規管的壺腹位於二者的前端，並受前庭上神經支配。後半規管壺腹位於後半規管的下端，受前庭下神經的單孔支支配。在經迷路入路中，通過磨除上、外半規管的前端可暴露位於內聽道底的前庭上區域和神經，磨除後半規管下端壺腹可暴露位於內聽道底的前庭下區域及神經。上半規管的後端和後半規管的上端相結合形成單一管道，即總腳，並開口於前庭。因此，三個半規管在前庭只有五個開口。弓狀下動脈行於上半規管中心區域（圖15,16）。
切除迷路，暴露前庭。首先切除外半規管，這步操作需小心不要損傷位於骨性半規管下的面神經第二膝和面神經鼓室段。完整保留外半規管的下壁，可以防止損傷面神經。沿著外半規管向前上，可以找到外半規管和上半規管兩個相鄰的壺腹。由上半規管壺腹開始，沿著上半規管向後便可找到總腳。總腳是由上半規管和後半規管的非壺腹端共同構成的。上半規管壺腹的前壁的骨質一定要完整保留，這樣做不僅可以保護鼓室段和迷路段面神經，避免在磨切骨質時造成損傷，也可以作為內聽道上界的標誌。由總腳開始，沿著後半規管可以找到後半規管的壺腹端，它位於面神經乳突段的內側僅數毫米，需要格外小心，不能損傷面神經。在輪廓化面神經時，使用大小適中的鑽頭，在大量衝水的情況下，平行於神經走行方向進行面神經骨管周圍骨質的磨除，直至神經表面僅殘留一層很薄的透明薄層骨質為止（圖17）。
圖17 TTM鼓膜張肌 ET咽鼓管 CP匙突 P鼓岬 V前庭 S上半規管 CC總腳 FN面神經
輪廓化內聽道。在用上半規管壺腹定位了內聽道上界之後，就可以用金剛砂鑽頭磨除顱中窩腦板和內聽道之間的骨質了。電鑽磨除骨質的方向應該為由內向外，在磨除過程中需小心避免損傷顱中窩硬腦膜或磨開內聽道骨壁並損傷其內的面神經內聽道段。然後磨除內聽道下界與頸靜脈球之間的面後氣房並辨認內聽道下界，磨除此處的骨質時可以見到蝸導水管。蝸導水管是定位舌咽神經的重要標誌，舌咽神經緊鄰蝸導水管的下方，因此當磨除並開放了蝸導水管就意味著已達到了磨除內聽道下界的最低點了。在定位了內聽道後就可以由前向後再向下環繞內聽道磨除其周圍的大量骨質，直至內聽道上僅剩餘一層菲薄透明的骨質為止（圖18）。
圖18 GG膝狀神經節 V前庭 IAM內聽道 CA蝸導水管 JB頸靜脈球
去除內聽道後壁表面的薄層骨質，打開硬膜，自內聽道底將上壺腹神經從骨管內分離，可以清晰地觀察到前方的Bill嵴和面神經迷路段。在內聽道底首先要辨認出橫嵴，它是將內聽道分為上下兩部分的一個骨瓣，其上方為面神經和前庭上神經，下方為蝸神經和前庭下神經。將上壺腹神經從骨管內分離後，可以見到Bill嵴位於其前方，Bill嵴在手術中能夠起到幫助辨認和保護前方面神經迷路段的作用使其免受損傷。同時磨除膝狀神經節上覆蓋的骨質。應充分磨除膝狀神經節前方直至巖淺大神經的骨質和位於面神經迷路段與膝狀神經節之間所成銳角也就是Fukushima嵴處的骨質，但要注意的是鑽頭不要損傷膝狀神經節上方的顱中窩硬腦膜（圖19）。
小心磨除Bill嵴，剪斷膝狀神經節前方的巖淺大神經，用鉤針將面神經全程上的薄層骨片剝離，將面神經從骨管中分離出來，將改道後的面神經移向後方的後顱窩硬腦膜的上方、乙狀竇的前方。面神經改道後，可見藏於其下方的鐙骨肌肌腹（圖20）。
圖19 TTM鼓膜張肌 GG膝狀神經節 CP匙突 Bill’s Bar 垂直嵴 P鼓岬 FNi面神經內聽道段 FNl面神經迷路段 FNt面神經鼓室段 FNm面神經乳突段 SVN前庭上神經
圖20 TTM鼓膜張肌 ET咽鼓管 CP匙突 P鼓岬 RW圓窗 PE錐隆起 SM鐙骨肌 FN面神經
用咬骨鉗咬除或使用大號的切割鑽磨除面神經移位後其下方殘存的面神經管。將鼓環下方的區域磨寬。用大號切割鑽頭磨除耳蝸，暴露出蝸軸，耳蝸基底轉，中轉和蝸頂（圖21）。
圖21 TTM鼓膜張肌 ET咽鼓管 AT頂轉 BT底轉 M蝸軸 CN蝸神經 RW圓窗 VN前庭神經 FN面神經 JB頸靜脈球
繼續磨除耳蝸周圍的骨質，將耳蝸輪廓化，並暴露出位於耳蝸前下方的巖骨段頸內動脈。可見巖骨段頸內動脈後方緊鄰頸靜脈球（圖22）。
圖22 ICA頸內動脈 C耳蝸 CN蝸神經 VN前庭神經 FN面神經 JB頸靜脈球 SS乙狀竇
耳蝸及巖尖骨質已充分磨除，暴露延伸至斜坡外緣和巖下竇。後顱窩硬膜已經充分暴露。切開硬腦膜，暴露橋小腦角區。至此經耳蝸徑路已完成（圖23）。
圖23 ICA頸內動脈 PFD後顱窩硬腦膜 MFD顱中窩硬腦膜 IAM內聽道口 FN面神經 SS乙狀竇
圖24 CN VI外展神經 Pons橋腦 SPS巖上竇 CN V三叉神經 CN VII面神經 Flocculus小腦絨球 SPV巖上靜脈 AICA小腦前下動脈 Cerebellum小腦巖面
改良經耳蝸入路的暴露範圍，上至三叉神經，內側到達腦橋前面及延髓和基底動脈外側。外展神經在基底動脈外側上升。小腦前下動脈（AICA）自基底動脈發出後行向外側，位於外展神經的腹側。該徑路可在不牽拉小腦和腦幹的情況下很好的暴露橋小腦角和橋前池。同時，該徑路處理巖骨內頸內動脈時非常方便。在磨除頸內動脈周圍的斜坡骨質時，可通過牽拉頸內動脈來增加操作空間（圖24）。
至此，解剖示教步驟已全部完成。
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