因為熱愛，所以傾盡全力。
全文約兩萬字，願能激起我們的共鳴。
2017年長假，我到外地參加鼻腔鼻竇解剖班的學習。出發之前，我簡單列出了本次解剖我需要完成的內容和目標（下圖）。
學習班的課程設置是，每個學員分做一側標本，一位學員解剖時，另一位學員去聽課，因此同一個標本的兩位學員其實沒有什麼交集。我比較幸運的抽到了「先手」。剛開始的解剖非常順利，如期按計劃進行。但當我第二輪迴來，卻發現自己這一側的蝶竇、視神經管、頸內動脈骨管都被打開了。雖然這些結構並不是我當時的解剖重點，卻也讓我非常鬱悶。因為在當時，能做一次冰鮮標本對我而言還是非常難得的機會，我本人非常重視而且珍惜，而如此難得的機會卻被外界因素擾亂時，內心會非常不舒服。於是當夜，我便靠在酒店的床上寫下了這篇「規範化流程」。最初的目的很簡單，就是要告訴解剖者，如何一步一步的解剖出自己需要觀察的結構，同時保護好對側的結構，保護好別人的權益。而當自己有條件獨享一個標本時，按照這樣的流程，我們也可以在一個頭上訓練兩次同樣的內容，相當於節省了一倍的標本。因此，當時的我認為，這雖然算不上什麼「創新」，但仍然是一項非常有價值的工作。
從設計完《內鏡下單鼻孔入路規範化解剖流程》（以下簡稱「流程」）至今已兩年整。前些天剛又做了次鼻腔解剖，但並沒有再按這個流程做。並非它不好，原因一是因為目前標本充足，最大限度的還原手術情景一定是單刀直入的做，而非按這個流程走；原因二是因為當前階段需要解決的一些臨床問題，這個流程已經沒法滿足我了。這就像劉慶松兄弟常說的小孩學走路，學會走了，就不需要大人扶了。這個流程，我覺得就是一直扶著初學者的手，好用，就用，不好用，隨時可以捨棄（但保護別人權益的理念不能變）。因此，本流程特別適合於：①標本數量有限，希望高效利用標本的朋友；②剛開始學習鼻顱底解剖的初學者；③沒有設計流程的解剖班亦可參考。如果非上述人群，也歡迎閱讀本流程，並提出您的寶貴建議，在此不勝感謝：）這篇文章我寫成了中文，發表在了《中國耳鼻咽喉顱底外科雜誌》。而為何又要在此重寫？著實是因為這篇文章，在投稿過程中，為了達到正規雜誌的要求，進行了大量的刪減和修改。可以說，正式發表的那篇只是文章最粗淺的骨架，而接下來要寫的，才是我真正要展示的東西，也是這個流程真正的靈魂。文中主要談及的是需要觀察的內容以及如何操作，而對基礎知識、一些解剖名詞的解釋沒有提到太多，如果不清楚還請自行學習。（1）解剖時，勿設時限。能做到限時解剖的，都是大師。剛開始，別跟大師們比。
（2）要做比手術更加精細的解剖。這一點我在《淺談淚骨》一文中提到過。還是用鉤突舉例，解剖時如果像手術時那樣切鉤突，學習收益是非常低的。教授演示時那麼切，是因為有時間限制，而我們自己解剖時沒有時間限制，就要踏踏實實一點點儘可能做細緻。我第一次完成單鼻孔流程共耗時22小時。大家可以做個參考。如何精細？我會在每個步驟中詳細說明。精細解剖可以帶給我們兩種能力：①「以點推點」、「以點概面」的能力；②「透視眼」的能力。所謂「以點推點」，指的就是看到一個解剖標誌，就可以在腦海和視野（雖然當時可能還沒有暴露出來）中定位下一個解剖標誌，哪怕是在血泊中，也可以做到；「以點概面」，通過看到一個點，推出該點所在平面的大致位置。最典型的例子就是眶紙板。詳見流程的步驟（4）。所謂「透視眼」，我記得在《淺談淚骨》一文中已有相應解釋，在此不贅述。
（3）佛繫心態，匠心精神。只有保持這種心態和精神，才能支撐我們做精於手術的解剖。解剖很枯燥，但每次看到一個滿意的畫面，就會體驗到難以形容的成就感。每做一臺像解剖一樣的手術，心裡就能高興好多天，這些感受都是其他東西無法給予我們的。流程一共20餘個步驟，設計順序編排時，要求每一步操作時都儘可能還原真實手術時周圍解剖結構的樣貌，以達到模擬訓練真實手術的目的。舉例來說，在完成下鼻道開窗的操作後，我們在同一側鼻腔就無法完成包含下鼻道外側壁黏膜的HB瓣的製作，因此下鼻道開窗這個步驟一定是放在製作最大HB瓣之後完成的。諸如此類，流程中的每一個步驟安排都是基於這樣的考慮排序的。（2）不破壞原則
即不要破壞與本操作步驟無關的結構，以此實現原則（1），並保護對側鼻腔。同時，手術中也應該遵循這一原則，如開放上頜竇時，儘量不要把鼻淚管隆突表面的黏膜擦傷等。
（3）黏膜骨質分離原則
無論是解剖還是手術，當需要精細操作時，永遠需要把黏膜和骨質分開來處理。先把黏膜切除、翻開、剝離，清晰的暴露無黏膜覆蓋的骨面，再用髓核鉗、骨鑿、電鑽處理骨質，個人認為這是使解剖或手術具備觀賞性的一個原則。同時，這種操作也可以加快手術病人術腔的恢復。舉兩個例子：解剖舉例：開放篩竇時不是用吸引器一下杵到底，然後用旋切器開篩，這種解剖太過粗糙。我剛開始解剖篩竇時，面對一個氣房，要先刮除/鉗除氣房內的黏膜，而後用剝離子/額竇探針去除其骨質，這時候就會暴露下一個氣房的黏膜，然後再去除黏膜，暴露下一個氣房的骨質。以此為例，無論我們做蝶竇內的解剖還是鉤突的精細解剖，都要遵循黏膜骨質分離的原則，永遠不要帶著黏膜用鑽磨骨。今後如果有機會在雙鼻孔徑路中看到我對鞍區、斜坡這一區域的流程安排設計，是對這一理念最大限度的貫徹。手術舉例：下鼻道開窗術。我會選擇先把下鼻道外側壁的黏膜翻開，暴露下鼻道外側壁骨質後再開始鑿骨進入上頜竇。而不是在覆蓋著黏膜的狀態下鑿骨。
（4）高效率原則
面對珍貴的標本，尤其是灌注優良的新鮮標本時，我們希望在遵循前三條原則的下，在同一個標本的同一側完成儘可能多的模擬手術訓練。讓好的標本得到最充分的利用，提高標本利用率和學習效率。本流程每個步驟的安排，都是基於上述四個原則設計安排完成的。而解剖流程的設計中，還有一個原則，是「區域優先原則」（我自己命名的）。這個原則指的是解剖時儘量現在同一個區域操作，比如做完Draf I型手術後緊接著就去完成Draf II和Draf III型手術。這個原則也是很容易理解的。但本流程在設計時拋棄了這一原則，原因是在很多步驟的安排上，它與前四條原則相悖。因此初看本流程，會覺得跳躍性非常強，做完某一塊內容，本來想順勢把旁邊的活兒就幹了，結果卻突然跳到了別的地方，好多步之後才會回來，原因即在此。
包括大部分常見的鼻腔鼻竇手術：內鏡全組鼻竇開放術（除Draf III型額竇手術）；經下鼻道開窗、淚前隱窩徑路、Denker入路處理上頜竇、鼻腔鼻竇良性腫瘤（除纖維血管瘤）；HB瓣的製作、中鼻甲黏膜瓣的製作；高選擇性鼻後神經阻斷術、翼管神經切斷術；簡單的翼顎窩、顳下窩腫瘤。
而纖維血管瘤、惡性腫瘤、複雜的翼顎窩和顳下窩腫瘤，需要一定的手術經驗，治療和圍術期的管理也相對複雜，不推薦初學者嘗試。
為什麼說掌握了這個解剖流程後就可以嘗試做這些手術了？給大家講一件事：2015年，我剛到中日友好醫院工作不久，和劉劍鋒教授上臺做鼻竇，是個炎症極重、出血極多的那種，教授拿著旋切器在血泊中「飛舞」，我特別小心的問了句，「主任，這個位置這麼操作不會傷到視神經嗎？」教授先是愣了一下，然後跟我說，「不會的，視神經在這個地方」，說著，就拿旋切器衝著血泊裡的深方杵了一下。過了一會，輪廓化做完了，視神經管確實就出現在了那個方向。這個畫面對當時小白一樣的我觸動非常大，似乎教授長了一雙「透視眼」。而這一「能力」，隨著我對解剖思考的不斷深入，似乎有時我也能感受到了。因此，我認為，熟練的解剖可以準確的幫助我們定位手術的邊界。此外，在我解剖的過程中，經常會刻意的捅破顱底、眶板，以此感受突破邊界時手上的力道反饋，結論是：大多數時候，邊界往往沒那麼容易被突破。而究竟什麼是大多數時候，以後有機會，我會在我的《Fissure Technique》一文中詳細闡述。另外給大家的提醒：千萬不要嘗試在患者身上去試驗突破邊界的力道，這是違反原則的。總結起來，解剖幫我們定位了邊界，解剖告訴了我們突破邊界的方法，那麼我要保護邊界，就會容易很多。鼻腔鼻竇顱底手術的一大特點就是：做整個解剖區域的切除。這一切除方式最重要的核心就是對手術邊界的辨識和保護。簡單說來，就是邊界認清了，保護好了，中間的病變，隨便你怎麼掏。我認為，熟練的解剖是做好手術的必要條件，但不是充分條件。因此，請注意標題（五）中，我特意加了「嘗試」二字。需要觀察的結構：鉤突的頭、體、尾部；尾部的分叉樣結構；鉤突下鼻甲突與下鼻甲骨篩突的連接；看到鉤突尾部最後方的突起是如何游離、如何與後囟連接的；鉤突的三層「夾心」結構，即鉤突內側黏膜-鉤突骨質-鉤突外側黏膜；下半月裂；篩漏鬥；粗測鉤突前緣與上頜線的距離，即前囟的寬度。
操作方法：採用類似淚囊手術的黏膜瓣，於黏膜下暴露骨性鼻淚管隆突，繼續向後分離到達前囟。這裡由於前囟骨質缺損，無法繼續向後直接分離黏膜暴露骨性鉤突，方法是，需要向上通過鼻丘氣房的表面，再向後下分離暴露骨性鉤突。然後分離鉤突外側附著的黏膜，完整游離鉤突體尾骨質。撼動鉤突，觀察連接處；復位黏膜瓣，觀察鉤突前緣的位置。最後整塊取下鉤突。
如此解剖帶來的收穫：加深對鉤突形態的認識和理解，加深對前後囟的理解，為術中完整漂亮的切除鉤突奠定解剖基礎。
圖1 鉤突的精細解剖。A.黏膜瓣範圍。B.經鼻丘前壁向後暴露鉤突骨質，黃圈為淚囊的大致定位。C.沿B圖中藍線貼淚骨表面繼續向後分離黏膜。D.完成骨性鉤突的黏膜剝除。E-F. 左側鉤突，可觀察後囟（藍色箭頭）寬度，最後示完整切除的鉤突形態。
（2）淚囊造口術（選做）
之所以定為選做，是因為部分淚囊手術可能需要開放部分鼻丘，而引起後續額竇Draf I型手術受到影響。因此這裡根據解剖重點，選做此步驟。我在第一次完成這個步驟時沒有磨開淚囊表面的骨質，僅僅做了如圖1B中的暴露，大致定位淚囊位置即可。定位準確後，暴露淚囊就非常容易，因此實際磨骨就顯得不是那麼必要了。操作方法：黏膜瓣上一步已製作完成，鉤突骨質也已切除。在保護好黏膜瓣的基礎上，用鑽腹快速磨除部分上頜骨額突和淚骨骨質。可用探針經下淚小點撐起後切開或直接用鐮狀刀切開均可（無刀時鋒利的銳性剝離子也可）。注意選擇切開的位置。然後完成翻瓣、鼻腔黏膜瓣的覆蓋工作。完成後，鼻腔黏膜瓣即可切除。
（3）Draf I和Draf IIa型額竇手術
需要觀察的結構：「垂直板」，蔣衛紅教授基板引流理論中的「鉤突基板、篩泡基板、內外連接板」。鉤突頭端的立體附著方式，明確在立體構型下，鉤突頭端並不是單一的附著於某一個位置。
操作方法：0°鏡下需咬除鼻丘前壁，暴露額隱窩底，辨識上述骨板。在沒有CT的情況下，可逐一去除上述骨板，直至追蹤至額竇。完成Draf IIa型手術時特別需要注意的是對額竇後壁的徹底開放，即篩泡上額氣房前壁的徹底去除，其通常都是限制額竇引流前後徑的最主要因素，也是額竇手術中最難的部分，需要在解剖時好好體會。
圖2 0°鏡下Draf I及Draf IIa型額竇手術。A-B.咬除鼻丘前壁後暴露額隱窩底，辨識相應骨板。C.近距離辨識「垂直板」。D.近距離辨識鉤突篩泡基板、內外連接板。E.探針示篩泡上額氣房深度。F. Draf IIa完成後術腔，可見後方篩前動脈已暴露，篩泡仍完整（並不是所有Draf IIa型手術都要暴露篩前動脈）。關於開放額竇是否保留篩泡的問題，多說兩句。理論上講，完全可以在篩泡、篩泡上氣房完整的情況下開放額竇。但實際手術中，為了讓額隱窩獲得最大的前後徑，即便前篩無炎症，我也喜歡在開放額竇時一起開放篩泡上額氣房（如果沒有就開放篩泡上氣房或篩泡），以此定位前顱底高度，保證額隱窩前後徑寬度。
（4）前篩輪廓化
需要觀察的結構：篩泡（開口），上半月裂，篩泡上、後隱窩，淚骨篩骨接縫，篩泡底壁和中鼻甲基板水平部接縫，篩前動脈走形及與額竇口的位置關係。本步驟中，需要徹底開放前篩所有氣房，一個不留，包括眶上氣房。要看到中鼻甲基板以前的比較光滑的前顱底和眶壁，要徹底去除中鼻甲水平部之前的篩泡底壁，同時去除中鼻甲基板前表面的黏膜，觀察中鼻甲基板的骨質是如何從垂直部向水平部移行的。這些內容達不到，上述需要觀察的結構沒看到，就不要進行下一步。
操作方法上沒什麼特別，遵循前文所述的不破壞原則、黏膜骨質分離原則即可。需要注意的是，無論是解剖還是手術，在開放篩竇時我們都應該遵循平面推進的原則，切忌「打洞」。就如同開放乳突，我們需要的是碟形術腔平面化推進，而不是打洞找鼓竇。就開放前篩而言，平面化推進原則其實在切除鉤突那一步就開始了。鉤突切的好，是可以直接暴露而不損傷眶紙板的。在此暴露眶紙板的一個點後，通過「以點概面」的思路，我們就可以在腦海中大致「看到」眶板的平面位置，從而讓我們在開放前、後篩的時候時刻保持在其內側操作。這種方法，相比打洞後再去暴露眶紙板，損傷內直肌的機率會大大降低。
篩泡的開放是開放前篩的另一個核心操作。目前我看到的有三種方法。第一種，用吸引器、咬切鉗、小探針從篩泡中間打開，然後用蘑菇頭鉗向四周擴大。以前看周兵教授解剖時，是教授經常用到的方法。這種方法的優點是：分層開放，結構清晰，運氣好時候可以看到篩泡後壁內下方的篩泡開口。第二種，用額竇探針，自側竇伸入篩泡後隱窩內，然後向前提拉篩泡後壁，骨折後，用篩竇鉗去除篩泡骨質和黏膜。這是蔣衛紅教授的常用方法。優點是：非常安全，可以很好的保護中鼻甲基板不受破壞，對於只想開放前篩的手術，推薦此方法。第三種，切除鉤突看到眶紙板後，可以用小剝離子，沿著眶紙板表面，直接從外側切入篩泡，然後向內骨折，去除骨質。這種方法的優點是高效，可以快速開放，缺點是存在損傷紙板的風險。
圖3 前篩輪廓化示意。A.步驟（3）完成後的前篩，篩泡未開放，此時眶紙板已清晰暴露。B.切除篩泡前、後壁之後，可暴露中鼻甲基板與篩泡後壁之間連接的橫嵴，該嵴分隔篩泡上和後隱窩。C.開放前篩後的術腔，基板無損傷。D.另一例左側標本，採用方法三開放篩泡。E.切除篩泡前壁，暴露篩泡內的黏膜，紅色箭頭為篩泡開口。F.術中對一例炎症不重的患者，採用方法三開放篩泡，可於篩泡前清晰看到眶紙板。
（5）顯露後篩
需要觀察的結構：上鼻甲垂直部，後篩向上鼻道的引流方式，重點觀察上鼻甲基板與中鼻甲基板之間的氣房是如何引流的（術中容易殘留的氣房）。操作技術上無特殊。需要指出的是，這裡開放蝶竇是要經篩開蝶，而且不需要開放太大，尤其不要向內側、下方過度開放，這是為後續步驟保護鼻後中隔動脈及蝶竇自然口。在本流程中，並沒有安排充分的蝶竇開放。而雙鼻孔徑路顱底解剖的第一步就是擴大的蝶竇開放，在那個步驟中，我們將最大化的開放雙側蝶竇前壁，為鞍區手術做好暴露工作。因此對蝶竇感興趣的朋友，可關注我後續的《雙鼻孔入路顱底標準化解剖流程》。本步驟中同樣需要開放所有後篩氣房。完成後，全組篩竇氣房全部開放，否則不能進行下一步。注意不要遺漏眶下氣房、眶上氣房和蝶上篩房。
（7）蝶顎動脈（SPA）結紮術
需要觀察的結構：顎骨垂直板眶突、蝶突，翼內板前緣，顎骨篩嵴，中鼻甲基板水平部，蝶顎孔，蝶顎動脈及伴行神經。操作方法：辨認顎骨垂直板，於顎骨垂直板表面做縱行弧形切口，上方達中鼻甲水平部，下方達下鼻甲上方。向後剝離黏膜，暴露篩嵴、骨性蝶顎孔、翼內板前緣。暴露蝶顎孔有兩種方法：一種是通過分離中鼻甲水平部，暴露篩嵴，在篩嵴的後方尋找蝶顎孔，但由於內鏡傾斜角度的原因，在內鏡視角下，蝶顎孔常常位於篩嵴的後下方。第二種方法是熟練後可以直接從靠近下鼻甲的黏膜向上分離，直接暴露蝶顎切跡。現在我在手術中通常採用第二種方法，更為方便快捷，且出血更少。圖5 蝶顎孔區域。A.解剖時採用方法一暴露蝶顎孔，可見中鼻甲基板水平部、顎骨篩嵴及SPA之間的位置關係。B.手術中採用方法二暴露蝶顎孔，用等離子操作幾乎無血。C.蝶顎孔下方顎大管投影，為探針所指。C-D中紅色箭頭示鼻後下神經外側支在中鼻道的穿出位置。
顎鞘管是顎骨蝶突和蝶骨鞘突圍成的骨性管道。其在解剖和手術中都具有重要意義：它是定位翼管前口的恆定標誌。文獻表明，約70%翼管前口位於顎鞘管前口水平外側1-3mm，約20%位於外上，而僅有不到10%位於外下。但無論上下關係如何，翼管一定位於顎鞘管前口的外側。因此定位顎鞘管前口後，在其矢狀平面的內側操作，就不會損傷翼管。
翼管是穿行於蝶骨翼突內的真性骨性管道（對應的為假性骨性管道，如顎大管）。其內走形巖深神經和巖淺大神經，二者合稱為翼管神經。巖深神經包含來自頸動脈周圍交感神經叢的交感神經纖維，巖淺大神經包含來自上涎核的副交感神經纖維，二者又合稱為一般內臟運動纖維。翼管神經中的副交感成分穿出翼管前口後，在蝶顎神經節換元，胞體膨大形成蝶顎神經節，而交感纖維成分和來自於V2的一般軀體感覺纖維成分通過神經節但不換元。三者共同組成鼻後神經通向鼻腔，支配鼻腔感覺和腺體分泌，一部分纖維通過顎鞘管進入鼻咽部。此外，還有副交感纖維向外側搭顴神經的車進入V1發出的淚腺神經支配淚腺分泌。這一套神經纖維的基礎知識，是高選擇性鼻後神經切斷手術相比翼管神經切斷術而言具有存在價值的理論基礎。這是在單鼻孔流程內翼管的意義。後續雙鼻孔徑路操作中，我們還會用它定位破裂孔的外側，尋找破裂孔段頸內動脈，因而在此先不碰觸翼突骨質。犁鞘管是犁骨與蝶骨圍成的管道，目前臨床應用不大。但有時容易與顎鞘管混淆（尤其是影像上），因此解剖時可適當關注。操作方法：首先定位顎鞘管。兩種方法：一是找後口，在後鼻孔上緣中外側橫行切開，即可暴露後口，然後向前剝離黏膜，打開骨管前壁，即可暴露骨管。二是找前口，一般在蝶顎孔後方即可暴露前口，用小剝離子將前壁撬下即可暴露全程。早期術中我喜歡第一種方法，現在常用第二種方法。而後沿著顎鞘管前口向外分離軟組織，即可暴露翼管。在此，由於顎骨垂直板和翼顎窩還未去除，因此不必追求360°暴露翼管，看到定位即可，後續會有步驟完成翼管前口的完全暴露。犁鞘管相對好暴露，沿著顎鞘管向內側剝離蝶竇前壁黏膜即可。（9）解剖鼻後中隔動脈
需要觀察的結構：蝶竇自然口，後鼻孔上緣，灌注後顯影的鼻後中隔動脈的走形和位置，鼻顎神經。
操作方法：對於可以直接在蝶竇前壁黏膜上看到動脈的標本而言，可以直接在血管周圍橫行剖開，然後分離血管以及血管附近的鼻顎神經。如果是未灌註標本，可在後鼻孔上緣與蝶竇自然口中點處橫行切開，尋找血管神經。需要著重觀察血管及神經在蝶竇前壁的相對高度，以及動脈與上鼻甲根部的位置關係。充分理解上述內容，可以幫助我們在蝶竇手術中預判血管的位置，從而在出血前進行預凝血，減少術中出血，減少出血後凝血時花費的時間。目前我做孤立性蝶竇炎手術，術後常規是不做填塞的，就是因為在開放蝶竇前做了預凝血處理，術中出血很少。
鼻後中隔動脈是HB瓣的供血血管，所以此步驟中僅做橫行切開黏膜，解剖血管，不能做縱行切口和分離的動作，以免損傷血管或離斷黏膜，影響後續HB瓣的製作。
圖6 步驟(8)-(9)示意圖 A.採用方法一暴露後口尋找顎鞘管；B.顎鞘管（藍線）、犁鞘管（紅線）和翼管前口（黃圈）之間的位置關係，另外兩線為鼻後神經分支；C.手術中採用方法二暴露前口（紅色箭號）尋找顎鞘管，前方軟組織為切斷的蝶顎動脈殘端；D.鼻後中隔動脈投影；E-F示於鼻後中隔動脈附近解剖鼻顎神經，並觀察鼻後中隔動脈穿行上鼻甲的位置。(從本圖開始，所有的圖我都忘了標註ABCD了哈哈，所有圖都是第一排從左至右ABC，第二排從左至右DEF，網頁編輯實在卡的夠嗆，大家就原諒我不重新標註傳圖了吧)。
手術中我們通常根據缺損位置、大小來選擇黏膜瓣的大小以及蒂的長度。在本流程中，我們選擇做正常蒂、最大範圍的中隔瓣。除鼻中隔黏膜外，還要包括鼻底和下鼻道外側壁的黏膜。當然術中要想更大，甚至還可以包含下鼻甲的黏膜。在此我們僅剝離至下鼻道，同時也為後續下鼻道開窗做準備。
操作方法：用小圓刀緊貼蝶竇口下緣橫行切開，向前拐向鼻中隔，繼續向前切開，注意不要超過上鼻甲下緣平面，否則將影響術後嗅覺功能。直到鼻中隔前方後向下拐，類似於Killian切口，再拐向鼻底。第二刀從後鼻孔上緣，可沿著剛才尋找顎鞘管的切口繼續內沿，沿鼻中隔後緣直接拐向鼻底，並進入下鼻道。在這裡是小圓刀最難操作的部分（一方面是刀片角度問題，另一方面是鼻中隔最後緣和軟顎處缺少骨性支撐點），可以改用帶角度的刀操作，切記切透軟顎，要在硬顎上方切開。在下鼻道內沿著外側壁頂向前切，注意避開前方的Hasner瓣，最後向前內側與第一刀匯合，完成切口。然後用剝離子沿骨面、軟骨面進行剝離。PJ教授在他的書上曾提及黏膜瓣應儘可能不附帶骨膜或軟骨膜，而我們通常仍然選擇附帶軟骨膜，以保證黏膜瓣的完整。完整剝離後，留置於鼻咽部備用。（11）下鼻道開窗
需要觀察的結構：骨性鼻淚管開口、下鼻道外側壁的骨質構成、顎大管在下鼻道的投影，下鼻甲穹隆部血管（SPA下鼻甲支）。
操作方法：上一步已經去除下鼻道黏膜，在此只需觀察上述結構。觀察血管時，可能需要用剝離子分離下鼻甲穹隆處殘留的下鼻甲黏膜。需要對顎骨垂直板前緣和顎大管的距離予以關注。在做常規下鼻道開窗時，我個人喜歡以顎骨垂直板前緣作為開窗的後界，這樣可以保護顎大管內結構無損傷，不會導致患者術後出現硬顎麻木。顎大管在下鼻道水平的走形是由後上向前下的，因此越靠近鼻底，其也越靠近顎骨垂直板的前緣，在開窗處理後緣骨質時需小心。開窗的切入點一般選擇在下鼻甲骨前方和上頜骨的連接處，大多數是不需要鑿骨的，只需用剝離子插入即可，少數骨質較厚的需要鑿除。手術中下鼻道開窗以實用為標準，大小夠用即可。解剖時則可以做最大化開放。其前界為上頜骨骨質。為了不影響後續的淚前隱窩手術，這裡暫時不動前方上頜骨骨質。下界最多可以去除至鼻底水平，可鑿除一部分後再用鑽磨平。但下鼻道空間狹窄，初學者在下鼻道用鑽，是很容易損傷內鏡的，因而在此我們對下界僅做鑿除，而磨平的步驟會安排在後續的雙鼻孔徑路處理顳下窩之前時完成。後界可以處理到顎骨垂直板前緣，也可以進一步向後處理至上頜竇後壁水平，但咬除顎骨時需要嘗試將顎降動脈、顎大小神經分離並保留。上界可以去除至下鼻甲骨穹隆水平。
無論本步驟中下鼻道開窗開至何種程度，最重要的，是在達到自己認為滿意的程度後，分別用直器械、彎器械去試探這樣大小的骨窗可以讓我們達到上頜竇的何處，處理上頜竇何處的病變，這才是解剖最重要的目的。通過這樣的嘗試，再回去參考複習CT，我們將可以做到術前通過CT，準確的選擇用何種術式來處理上頜竇的病變。即能用下鼻道開窗的就不用淚前，能用淚前的就不用Denker，能用Denker的就不用Caldwell-Luc入路，以此縮短手術時間，減少患者創傷。而這些工作，都是在解剖時積累的，術前思考的，絕不是在手術臺上拍腦門現想的。同樣，在本流程後續的上頜竇處理中，將時刻貫徹這種思想，希望大家在解剖時能仔細實踐。
圖7 下鼻道解剖示意圖 A.完成HB瓣後保留的Hasner瓣和小塊下鼻道黏膜，可見鼻淚管的膜性開口；B.鼻淚管骨性開口；C.下鼻道後端顎大管投影；D.下鼻甲骨上表面SPA下鼻甲支血管的投影；E.下鼻甲骨在下鼻道外側壁的範圍，藍線為後界，剝離子處為前界；F.另一標本左側下鼻甲骨和顎骨垂直板交界，並可見鼻後下神經外側支在此的穿支及其伴行血管。
圖8 下鼻道開窗示意圖 A.下鼻道局部開窗，並未最大化；B.在此開窗範圍內，經下鼻道開窗直器械所能到達的最高位置；C-D示經巨大的中鼻道開窗，彎探針所能到達的最低位置；可見B-C的位置可以重合。
本步驟中，可以選擇完成Draf IIB手術，也可以選擇暴露骨質明確骨質磨除範圍後即停止。前者可以真實的模擬Draf IIB手術，但缺點是在雙鼻孔徑路中將無法再完成Draf III手術的Outside-In入路。我個人比較喜歡Outside-In入路，因此我在第一次完成本流程時，是沒有進行磨骨的，只是暴露了需要磨骨的範圍。實際上對額竇區域的解剖理解之後，Draf IIB手術就變得非常簡單，只要暴露好，即便不去操作，也可以完全掌握這種術式。很多學者對Draf IIB手術都有過改良，有興趣的也可以在本步驟中進行嘗試。但多數都會影響到對側鼻腔或者Draf III手術的完成，因此當兩人共用屍頭時，不推薦嘗試。Draf IIB手術需要去除額隱窩內的所有結構，同時擴大額竇口並切除一部分中鼻甲垂直緣的上部。這裡必須要明確三個概念，分別是：額竇、額竇口和額隱窩。這裡由於篇幅原因不展開討論了，感興趣的朋友可以好好思考下這三個結構。因為術中我們必須清楚的知道我們的每一次操作處理的是誰，這樣才能遵循額竇的手術處理原則，給患者一個最好的預後。我在此放一個拋磚引玉的問題：我們常說的Draf IIA型手術，從根本上說，是額竇手術還是篩竇手術？關於這三個概念，在讀書後我有自己的思考，未必與傳統觀念相同，感興趣的朋友可於網上尋找我之前的視頻討論《住院醫師的額竇進階之路》，那裡我花了兩個小時的篇幅來介紹我的Draf IIA型手術經驗，希望能引起一些朋友的共鳴。
操作方法：兩種方法，即所謂的Inside-Out和Outside-In。劉劍鋒教授將其翻譯為「由外向裡」和「由裡向外」入路。這是2012年由澳大利亞學者Richard-Harvey針對Draf III型手術提出的一種概念。後來經過劉劍鋒教授團隊的不斷實踐，我們認為Draf IIB其實也是可以這樣做的（關於這個入路，我們團隊曾在鼻科年會發言介紹過，不了解的朋友可以找視頻看一下）。我們首先要明確，「裡」和「外」指的是誰的「裡和外」。實際上在初讀Harvey教授的文章時，我更喜歡稱之為由前向後入路，經典的我稱之為由後向前入路。但當我開始在標本上實踐這種入路時，我才慢慢理解，裡、外的參考系其實就是額隱窩和額竇口。傳統入路我們需要首先完成雙側的Draf IIB，然後打通高位鼻中隔，完成Draf III。而完成Draf IIB，對於新手而言常常又需要先完做好Draf IIA。剛才的步驟中，如果仔細解剖，反覆思考後我們會體會到，Draf IIA的核心就是額隱窩引流通道（但是熟悉這部分解剖後，核心便不再是它了，而是邊界）。因此，傳統術式實際上是做完Draf IIA再做IIB，也就是先解剖好額隱窩後在向外處理額竇口四周的骨質，由裡向外的說法因此而來。反觀Outside-In入路，則是直接從上頜骨額突、鼻骨處為突破口，在定位「水母徵」後，沿著實心兒的骨性通道直接打到額竇口、額隱窩，從額隱窩額竇口的角度而言，的確是由外向裡。
圖9 A-B.不同內鏡深度下Draf IIB手術需要磨除的骨質範圍，在看著額竇開口的情況下非常好定位；C.採用Outside-In入路完成的Draf III型術腔；D-E.Outside-In入路「水母徵」示意。
中鼻甲黏膜瓣是鼻腔內最常用的游離黏膜瓣，非常容易獲得，對於前顱底小範圍的低流量腦脊液鼻漏，也具有很好的修復效果。鼻竇炎手術中，如果不慎於篩凹位置發生腦脊液鼻漏，最常採用的游離瓣就是它（還有鼻底游離瓣）。因此本流程中，我們安排了獲取這個黏膜瓣的解剖訓練。
操作方法：用中鼻甲剪（如果沒有用普通的組織剪也可以）沿中鼻甲根部，平行於前顱底的方向剪開垂直部骨質，上方保留約3-4mm，且動作一定是剪斷，而非撕斷或折斷。然後貼垂直部外側面剪開中鼻甲基板。垂直部完全游離後，取出。用剝離子沿中鼻甲骨表面剝離黏膜，注意需要保持黏膜完整，無漏洞。取好後置於鹽水內備用。
圖10 製作中鼻甲黏膜瓣。A-B.剪除位置；C.取下的完整中鼻甲；D.剝離中鼻甲黏膜後的游離瓣大小；E.將該瓣鋪平於鼻中隔表面時的大小。可見對於小範圍的低流量缺損，該瓣的大小足以滿足需要。
談操作前先做兩點說明：①「部分」：在此我們只咬除兩窩的骨性前壁，而不打開骨性前壁後方的骨膜，這是「部分」的第一層含義。第二層含義：在單鼻孔入路中，僅涉及到顳下窩的淺層結構。顳下窩的後界是顳骨耳結節和蝶骨棘（我的公眾號第一篇文章探討的結構），因此位置是非常深在的。顳下窩後方結構的解剖，需要充分擴寬前方的通道才能操作，因此單鼻孔只適合暴露顳下窩最淺表的結構，包括「兩肌肉一血管」，肌肉為翼外肌和顳肌，血管為上頜動脈第三段。在本流程中，只要探索清楚這三樣結構就可以了。而顳下窩深方以及顳下窩更後方的結構，將留在後續雙鼻孔徑路中探索和處理。②「(I)」:為了探索不同徑路所能到達的上頜竇後壁最外側界，我人為的將顳下窩開放術分為三段。每一段都是通過不同的入路到達：(I)為經中鼻道入路；(II)為經淚前隱窩入路；(III)為經改良Denker入路。我們需要在解剖中去探索和嘗試不同入路能夠到達的最外側界在哪裡，然後通過回顧CT進行學習，最終做到可以在術前精確制定顳下窩淺方腫瘤切除的手術徑路方案。
經中鼻道入路處理翼顎窩和顳下窩，限制其向外操作的結構為：鼻中隔和骨性鼻淚管。從軸位CT上看，由鼻中隔前緣和骨性鼻淚管後緣連成的直線，即為我們經該入路能夠到達的最外側界。實際上在本流程的第一稿中，我的第一步操作是解剖鼻中隔前緣和鼻小柱。但在後來實踐的過程中發現，被操作過的鼻中隔和下外側軟骨很難再給內鏡提供有力的支點，再加上由於標本的組織缺乏韌性，相當於已經做了鼻中隔移位，因此對於本步驟中外界的判斷是不準確的。而後的修改中，便把鼻中隔和下外側軟骨的解剖去掉了。這樣在未觸及鼻中隔軟骨和鼻淚管的情況下，我們將嘗試出最準確的外側界。操作方法：尋找骨性蝶顎孔，用Kerrison咬骨鉗以骨性蝶顎孔為突破點，經中鼻道咬除所有能夠去除的翼顎窩和顳下窩骨性前壁，同時要保證前方骨膜的完整。因為骨膜一旦突破，脂肪疝出，在後續向外側開放的過程中將極有可能傷及窩內重要結構。因此骨膜要完整保留。這不光是為了保護顳下窩內的結構，也是對「膜上去骨」這一操作的第一次訓練。在雙鼻孔徑路的操作中，幾乎一半的步驟都會面臨這樣的操作，且後面不是骨膜，而是硬膜、頸內動脈包膜等更為重要的結構。一旦這些結構不慎損傷，後果是不堪設想的。所以從這一步，我們就開始訓練這一技術。要把後方的骨膜，當成硬膜一樣來操作。
圖11 翼顎窩及部分顳下窩開放術(I)示意圖 A中探針示向外側可以去除骨質的極限；B圖為一例根蒂位於翼顎窩前壁的內翻性乳頭狀瘤患者，術中我採用下鼻道開窗切除上頜竇內腫瘤，採用中鼻道開窗切除翼顎窩前壁根蒂增生骨質，結果如圖C，骨質徹底去除，暴露後方骨膜且保護良好，手術耗時60分鐘。D示意不同入路所能到達的外側界：紅線為中鼻道入路，藍線為淚前入路，綠線為Denker入路。
(II)指在淚前徑路的基礎上，進一步向外擴大顳下窩骨性前壁，仍然需要保持骨膜完整。通過對比我們發現，一般情況下(I)只能向外側擴大到翼上頜裂附近，很多時候仍然局限在翼顎窩範圍，而只有通過淚前甚至更擴大的徑路，才能真正到達顳下窩區域。
這裡如果有電鑽，也可以在此練習電鑽的使用。方法是：在鑽頭能觸及到的上頜竇後外壁的上、外、下界磨骨槽，蛋殼化後用剝離子撬下，然後向內側將骨槽圍成的整塊後外壁骨質掀起，掀的時候注意要慢，不要一下掀起，否則容易撕裂後方的骨膜。這個操作實際上是在模擬垂體瘤手術的骨窗製作。如果沒鑽，也可以直接用Kerrison咬骨鉗完成。
圖12 淚前隱窩徑路示意 A.梨狀孔緣，較為「陡峭」；B.狹義淚前隱窩；C.廣義淚前隱窩，紅線均表示還可以繼續向上去除的骨質；D-E.意經廣義淚前隱窩入路可以到達的最外和最內界，可見最內界與中鼻道入路的最外界重合。因此中鼻道入路聯合淚前入路，理論上就可以處理大部分上頜竇後外壁區域的病變，除非操作實在不方便或為惡性腫瘤，否則大多數情況下我們可以保留患者的下鼻甲和鼻淚管，換取術後更高的生活質量。F.經淚前隱窩入路可以向外側去骨的最大範圍。
完成Denker入路後，其去骨範圍與傳統的Caldwell-Luc入路十分相似，但二者又仍有區別。主要區別在於前者提供的內鏡通道角度是朝外側傾斜的，而後者是接近於矢狀面甚至向內傾斜的。在處理顳下窩外側病變時，二者並無太大差別。但一旦用於處理靠近內側的病變和結構時，後者將明顯優於前者。因為通過Denker入路，要想獲得接近CL入路的視野，就必須將鏡子用力向外側頂面部軟組織，這對嬌嫩的鼻內鏡內的纖維實際上也是一種無形的損傷。但Denker入路已經足以完成單鼻孔流程所需要的內容，故CL徑路安排在雙鼻孔徑路中完成。
圖13 改良Denker入路示意圖 圖A引自Nicolai教授團隊文章，示意不同Denker入路分型對應的去骨範圍，以及損傷上牙槽前、中、後神經的情況；圖B示III型完成情況，並可見眶下神經管和疑似前上牙槽神經的伴行血管斷端。
在改良Denker入路的基礎上，最大程度的擴大上頜竇後外壁骨質。到了外側，骨質較厚，推薦用4mm較為強健的Kerrison，如果沒有，可先用鑽磨薄，再咬除骨質。這裡需要注意後上牙槽動脈的穿支血管，同時此處也是較容易損傷骨膜的位置，需要注意。
此步驟完成後，上頜竇後外壁的大部分骨質都已去除，只有外側約20%保留了，因為顳下窩手術不需要暴露到那麼靠外。同時在單鼻孔流程中，下方的20%也不是必須去除的。操作方法：沿著已經暴露好的翼顎窩及顳下窩邊緣切開骨膜，將兩窩前方的骨膜整塊分離取下，暴露兩窩內血管和神經。由於脂肪和翼叢靜脈矽膠非常多，如果雙人共同解剖，可一人持鏡一人雙手雙鉗操作，最為快捷。如果是單人操作，則此步驟是比較痛苦的一步（與之類似的還有取眶內脂肪和海綿竇內的靜脈矽膠），需要耐心仔細，在取脂肪的同時最大程度的保護好兩窩內的血管神經，便於我們觀察學習。取脂肪和矽膠的同時，最先看到的是蝶顎動脈和顎降動脈，而後沿著兩個動脈貼著翼外肌外表面可以定位上頜動脈。最後，顯露後上牙槽動脈、眶下動脈和翼管動脈。此時，我們通常還可以看到一支粗大的血管斜行走形在顳肌前方，其是上頜竇動脈第二段發出的顳深動脈前支。
血管暴露後，整段切除，暴露血管後方的神經網絡。這裡的神經網絡包含三種纖維成分，分別為一般軀體感覺纖維、交感纖維和副交感纖維，具體已於步驟（8）中說明。在此操作必須仔細輕柔，因為神經間的交通支非常纖細，粗暴的操作可能導致無法暴露需要觀察的神經。需要觀察的神經主要包括：蝶顎神經節、V2、翼管神經、顴神經以及這幾者間的各種交通支。看到之後還要不斷Zoom-Out，以評估這些結構在鼻腔內的大概位置。
另外還需要注意一點，在打開上頜竇後壁的過程中，上方往往會觸及一部分眶下裂骨質，導致眶下神經下墜，低於圓孔平面，因此操作時一定注意不要誤傷眶下神經。
在依次去除了翼顎窩內的脂肪、血管和神經組織後，就可以進一步向後暴露翼突。從前面觀察，翼突近似於一個倒梯形結構，外側延伸為翼外板，內側延伸為翼內板，後面的頂部有舟狀窩，是顎帆張肌的附著處之一，同時也是指示翼段咽鼓管軟骨的標誌之一。翼內板的最下方為翼鉤，顎帆張肌、咽上縮肌均與翼鉤相關。這些結構，在雙鼻孔流程中都會進行暴露，而單鼻孔流程中，我們僅暴露翼突「前臉」，明確翼管前口和圓管前口的位置關係即可。翼管前口一般通過顎鞘管定位，圓管前口通常在翼管的外上方，三者通常呈一斜向外上的直線，圓管前口沿著眶下神經也可找到。暴露這兩個孔性結構後，用剝離子剝除翼突表面的骨膜，觀察翼突前臉的形態即可。需要注意翼突外側緣是翼上頜裂的後界，因此它是翼顎窩和顳下窩的分界，Zoom-Out以觀察翼上頜裂的大概位置。
在單鼻孔流程中，對兩窩的解剖就到此為止了。但如果同一個標本時間有限，不打算再用其完成雙鼻孔流程的話，可以繼續向後解剖，直到顳下窩的後界。這裡的操作最好在切除下鼻甲後完成，故放在第（21）步詳述。
圖14 翼顎窩及顳下窩內手術(I)示意圖 A.切開骨膜後暴露的大量脂肪組織；B.去除脂肪後顯露的上頜竇動脈第三段及其各主要分支，對應示意圖C方便記憶學習；D.切斷血管後顯露的蝶顎神經節；E.蝶顎神經節、上頜神經、顴神經及其含有副交感纖維的交通支之間的關係；F.暴露翼突根部骨質，剝離子所示位置為翼上頜裂後緣，並可見翼管前口和其外上方的圓管前口。（21）顳下窩內手術(II)
需要觀察的結構：①V3主要分支包括頰神經（前幹中的感覺支，較為恆定的從LPM兩頭之間穿出）、耳顳神經（注意其與MMA的包圍關係）、舌神經、後下牙槽神經，其他的肌支我目前覺得需要看運氣，並不是每次解剖都能看的清清楚楚，但這也可能跟我所用的標本都不太新鮮有關（每次都在前面花費了大量時間做別的）。有機會可以單刀直入做這裡再看看。鼓索是我目前較大的疑慮之一，需要再多看看書明確下走形方式。②上頜動脈主要分支包括腦膜中動脈、腦膜副動脈、顳深動脈前後支、各肌肉支等，重點觀察主幹走形的方式。③骨性標誌包括蝶骨顳下嵴、蝶棘、耳結節、髁突、翼外板、卵圓孔、棘孔、蝶骨大翼中顱窩底等等。
再向後到達咽旁段ICA、骨性咽鼓管和ICA後膝區域，從這裡就是不現實的了。因為此時翼突、內側的肌肉和咽鼓管軟骨還沒有處理，操作空間狹窄。這些內容就必須在雙鼻孔流程內才能完成了，同時那也已經不算是顳下窩的範疇了。1、互助精神：我所參加、觀摩的大部分解剖班，都是雙人合作的模式，而我看到的大部分學員的做法是：一個人剖，另一個人看著、發呆、聊天、休息。而極少看到能有雙人合作的模式。互助，其實是一個能夠極大提高操作雙方效率的辦法。A做的時候，B幫忙，但B不要把自己單純的當成助手，而也應該成為解剖的術者，隨時跟著A的思路走，幫助A洗清鏡頭，吸淨視野、牽拉組織，如此，A的操作速度至少可以提高30%。同時，B的參與感強了，雖然是助手，但實際上自己也相當於親自做了一遍。反過來，B操作的時候，A進行同樣的幫助，雙方實際上都可以訓練兩次，且效率大大提升，同樣的時間，可以做更多的內容。這就是解剖時的互助精神。不光是解剖，平時的工作，生活中到處都需要這種精神，單打獨鬥永遠不如團隊合作。這也是從我正式工作第一天起，楊大章教授就不停給我灌輸的一種思想。這幾年下來，受益匪淺。我自己解剖時，經常會有好朋友過來幫忙，他們或是和我一起剖，或是在一旁拿著顱骨和書指導我們進行正確操作，這實際上都是互助精神的體現。
2、剖前計劃：我的解剖經驗和次數其實並不多，但每次剖前，我都會做詳細的規劃。這些規劃主要包括：操作的順序（本流程主要寫的就是這部分內容）、最近手術中遇到的需要在解剖中解決的問題、需要採集的關鍵圖片等等。之所以這麼做，是因為自己也經歷過「亂剖」的時候，而切身體會是，想起哪兒剖哪兒式的解剖，能帶給我們的提高非常有限，是一種低效率做法。因此，從17年開始，我每次解剖前必做詳細規劃。圖為2018年我和好朋友劉慶松（北京潞河醫院）、王威清（北京協和醫院）一起實踐《內鏡下雙鼻孔徑路顱底規範化解剖流程》。我和劉慶松負責操作，王威清負責對照顱骨和書本進行指導。屏幕旁的四頁A4紙上寫滿了本次解剖的規劃。本文介紹的單鼻孔徑路，尚可一個人完成，而對新手而言，雙鼻孔徑路最好雙人配合。
以上是我從一個解剖初學者的角度，給尚未開始解剖的後來人提出的兩條「捷徑」，大家可擇優採納。
現在的解剖直播很多，但我看的並不多。因為我總覺得，別人剖出來的，別人講出來的都是二手知識，甚至是三手、四手知識，不系統，不全面，甚至還不一定準確。而自己從書上看到的，自己親手剖出來的，才是一手知識，也才會引起自己的思考。因此我更願意把看別人做、聽別人講的時間花在看書、思考和自己帶著問題剖上面。這流程，應該就算是我思考的成果之一，我也希望可以用我思考的結果，幫助更多和我一樣迷茫的初學者。
最終，隨著解剖次數的增多，大家也一定會發現這個流程不完美的地方，或可改正，或可拋棄，都是沒問題的。我希望本流程能成為一根很好的拐杖，給還不會走路的初學者提供一條捷徑，而當我們會跑了以後，誰還會需要拐杖呢？哪怕本流程只幫助過很少的一部分人，甚至只幫助過他們很短的一段時間，只要有所收穫，我就是滿足的。最後，歡迎喜歡本文的朋友們試用本流程，今後倘若有學習班能夠採用，那更將是我的榮幸。
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