上圖：眶顴入路，神外前沿根據公開資料製作
本文作者：馬越，黃振華，何京川，劉鋼，佟小光，天津市環湖醫院神經外科；本文來源：中國現代神經疾病雜誌,2020,20(08):752-756.本文轉載自醫脈通網站，神外前沿轉載已經獲得授權
內鏡技術的發展正在改變顱底外科的手術策略。內鏡下經眶入路是內鏡顱底外科的重要補充，是不斷發展中的微創顱底外科的新的手術路徑。該入路不僅可以提供進入眼眶的手術通道，同時還可以單獨或聯合其他顱底入路，治療前顱底或中顱底尤其是側方顱底前端外側區病變。內鏡下經眶入路的解剖涉及眼科、神經外科、耳鼻咽喉頭頸外科和頜面外科等相關專業領域，手術方法具有獨特之處，用於經過嚴格篩選的病例，可獲得令人欣喜的手術效果。本文旨在總結內鏡下經眶入路的相關解剖學研究進展及其在顱底外科的應用現狀。
1.解剖學研究進展
眼眶的解剖結構、位置形態和毗鄰關係決定了其作為手術通道入口的可行性。眼眶由七塊骨圍成，開口向前，大致呈底面為四邊形的錐形腔隙，視神經管和眶上裂構成錐形的尖端。眼眶上方和後方分別與前顱底和中顱底毗鄰，直接構成顱前窩底面和顱中窩前部。一方面，眼眶是進行上述顱底區域手術必須克服的屏障，另一方面，眼眶也構成解剖上到達此區域的天然通道。
眼眶前部作為手術入口空間寬闊、部位淺表，且眶頂是顱底骨質中最薄的部分，易於開放，這些解剖學特徵為手術到達顱底及其鄰近區域提供了極佳的潛在途徑。經眶入路短而直接，有利於減少手術通道創傷、提高手術效率、降低併發症，但是由於視器的存在，臨床實踐中允許牽拉移位眶內容物的範圍僅為1 cm 以內，故經眶入路的實際操作空間較小，此時，內鏡的輔助即具有天然優勢。
目前已進行了一系列針對內鏡下經眶入路的解剖學研究，通過適當牽拉眶內容物，獲得直達顱底、眶尖、海綿竇及其他顱前窩和顱中窩結構的通道。Di Somma 等從神經外科視角出發，在患者睜眼時隱藏的上瞼皺襞（SLC）做切口，分離眶骨膜與眶壁的自然解剖間隙，再磨除眶上裂和眶下裂外側骨質，顯露前顱底和中顱底外側，以顯露額底、顳極和側裂等區域，證實經上瞼入路是手術到達前顱底和中顱底硬膜外或硬膜內病變的可行路徑。
Dallan等採用經上瞼皺襞切口的內鏡下經眶入路，部分磨除蝶骨大翼，再將眶腦膜帶切開，於骨膜層與腦膜層之間剝離海綿竇外側壁硬腦膜，證實無需牽拉硬腦膜下腦組織即可簡單、快速、直接獲得內側至海綿竇外側壁、外側至腦膜中動脈穿行的棘孔區域、後方至顳骨巖部的術野。該手術入路的潛在優勢是利用自然間隙，較傳統眶顴入路和顳下入路創傷小、對腦組織的牽拉輕微。如果將經眶入路的上方切口進一步外延，可以通過與Kawase 入路相似的方法磨除巖尖骨質，獲得自顱中窩向顱後窩延伸的通道。
除了上方和外側通道，有學者建議更為直接的朝向中顱底的下方經眶入路。Ferrari 等採用下外側經眶入路，切口自眶緣下方中點至外眥，分離眶骨膜，辨認顴神經、顴動脈、眶下裂和眶下神經血管，通過磨除眶上裂、眶下裂和蝶顴縫之間的三角形骨質，顯露顳窩、顳下窩和顱中窩結構；先以中顱底為中心，分離三叉神經第2、3 支至圓孔和卵圓孔，磨除骨質，切開硬腦膜並剝離，可見三叉神經節，顯露Meckel 囊；再於手術通道的外側切斷腦膜中動脈，磨除卵圓孔外側骨質，辨認咽鼓管骨部與軟骨部交界區，定位後方頸內動脈管；然後在其外上方的顱底內側面辨認巖淺大神經，切開骨膜層，磨除Kawase 三角，顯露顱後窩結構。
此外，眶下裂還可以作為眼眶與顱底外側面前方和外側的通道，經眶入路可經眶下裂進入上頜竇，顯露顳下窩和翼顎窩，通過追蹤眶下神經定位圓孔，再剝離翼外肌，顯露卵圓孔，向後方磨除蝶骨大翼，即可顯露中顱底前外側三角，剝離海綿竇外側壁硬腦膜，顯露三叉神經半月結和Meckel囊上部。
2.臨床應用現狀
早在1981 年，內鏡技術即用於眶內或眶周病變的手術治療。直至近20 年，方逐漸開展將眶作為通道進行較遠處目標病變的內鏡手術操作，這得益於解剖學研究的發展、手術器械的改進以及多學科的交叉合作。與其他經典手術入路相比，內鏡下經眶入路有其獨特之處。一方面，與傳統眶顴、翼點或眶上入路開顱手術相比，內鏡下經眶入路可避免頭皮可見的外部切口，且無需分離較多正常組織（如顳肌和顳區筋膜）以顯露目標區域，故術後無顳肌萎縮和面癱等併發症，對顏貌的損傷較小；此外，內鏡技術還可提供術區的局部大視野，對腦組織的牽拉較小。
對於大部分前顱底和中顱底病變，傳統開顱手術較為成熟、穩妥，而對於部分經選擇的病例，內鏡下經眶入路在獲得與開顱手術相當療效的同時，可顯著降低手術相關併發症。另一方面，與內鏡下經鼻入路相比，經眶入路可規避眶、視神經、眶上裂和鼻腔通道結構與顱底外側區的幾何關係限制，使經鼻入路難以到達和操作的區域得以顯露並處理。對於側顱底病變，內鏡下經眶入路的通道較經上頜翼突入路短且直接，術者及其助手的操作空間較經鼻入路大，避免器械相互幹擾的「舞劍（swordplay）效應」。
同時，內鏡下經眶入路還是一種微侵襲通道，越過神經血管結構直達目標區域，完整保留副鼻竇系統。因此，內鏡下經眶入路為經鼻入路難以到達或充分顯露的區域提供了另一種選擇。完全內鏡下經眶入路切除顱底病變最早由Moe等於2010 年系統報導，包括一組內鏡手術通路，可用於前顱底和中顱底病變的切除。該手術入路的優點是，無需大的皮膚切口，無可見皮膚瘢痕，無需移除眶緣和前額骨質，對腦組織牽拉小，對相鄰神經血管損傷小，並可多角度到達目標病變區域。
根據目標病變區域不同，這些手術入路可以分為針對眶及其內容物和視神經的眶部內鏡手術（orbitalendoscopic surgery）、針對鄰近前顱底和中顱底外側面病變的經眶內鏡手術（transorbital endoscopic surgery）和針對顱內病變的經眶神經內鏡手術（TONES）。該入路的適應證隨著解剖學研究的進展和手術技術的進步而日益擴大。
近年關於內鏡下經眶入路手術的病例報導逐漸增多，總結該入路的適應證包括：
（1）眶內病變。
（2）侵襲額竇、眶和前顱底的鼻源性病變，包括前顱底硬膜外膿腫、眶內膿腫、額眶黏液囊腫和黏液膿腫，特別是額竇外側部病變難以通過單純鼻內鏡顯露者。
（3）顱底硬膜外病變，包括顱底骨折；視神經壓迫；難治性腦脊液漏如鼻內鏡手術失敗後的修正手術，或復發難治性腦脊液鼻漏，可避免打開瘢痕傷口；腦膜腦膨出；顱底硬膜外來源的炎症或腫瘤性病變，特別是顱眶溝通腫瘤，可改善突眼、視力下降和眼球活動障礙。
（4）蝶眶腦膜瘤以及部分前顱底和中顱底腦膜瘤，例如，對於以骨質增生為主或侵入眶內為主的患者，內鏡下經眶入路可有效減輕突眼、視力障礙和眼球活動障礙；對於難以全切除的蝶眶腦膜瘤，手術目的旨在以侵襲性最小的方式部分切除腫瘤並緩解症狀，內鏡下經眶入路可在有效減壓腦神經和緩解突眼的基礎上，降低眼科和神經科併發症。
（5）癲手術中切除海馬杏仁核。對於複雜病變，內鏡下經眶入路還可以作為多通道內鏡手術的一部分。多通道內鏡手術係指兩個或多個內鏡通道的聯合，允許多個內鏡以及四手或六手同時參與手術。附加的通道可以改善重要解剖結構周圍的視野，辨清器械或病變遮擋的部分，使術者可以安全處理重要解剖結構毗鄰的病變，同時提供術者希望的手術操作方向和角度。
聯合經鼻和經眶入路，選擇適宜的觀察角度和工作距離，可多方位顯露病變，最大限度增加雙手與器械之間的操作空間，提高手術自由度，更易於雙手顯微操作的解剖和分離，提高術者之間配合協作處理腦深部病變的能力。該方法尤其適用於同時侵犯中線和顱底外側的多分隔病變，對視神經、眶尖、海綿竇、床突上段頸內動脈進行360°顯露和手術操作。多通道內鏡手術有可能成為內鏡顱底外科的下一個重大進展，結合各手術入路的優勢，克服單獨應用的局限性，聯合入路在術野顯露和雙手顯微操作層面為傳統顱底入路提供了一種最接近的替代模式。
3.手術方法
內鏡下經眶入路的手術技巧主要從眼眶手術的基礎上發展而來，可聯合其他入路形成多通道手術，彌補單通道顯露不足或操作困難的問題；同時，作為單一入路，還發展出諸多改良入路。Moe等描述經眶進行前顱底和中顱底病變的入路體系，根據解剖結構將眼眶分為4個象限，每一象限對應特定的手術通道入口和手術入路，分別為上象限對應的上瞼皺襞（SLC）入路、內側象限對應的淚阜前（PC）入路或經淚阜入路、下象限對應的下方經結膜（ITC）入路、外側象限對應的外眥後（LRC）入路，其中，上瞼皺襞入路可達眶頂和前顱底，適用於眶內、眶上外側、額竇外側病變，尤其是眶顱溝通病變的活檢或切除；淚阜前入路可達顱前窩、鼻腔外側、海綿竇和視神經；下方經結膜入路可達眶底、眶下神經、眶下裂、中顱底、圓孔、顳下窩區域，可觸及三叉神經第2、3支的顱內外段；外眥後入路可達眶外側、眶後、前顱底外側、中顱底前部、顱中窩、顳下窩。從神經外科視角看，上象限和內側象限主要針對顱前窩病變，下象限和外側象限主要針對顱中窩病變。
單一象限也可聯合其他象限進行擴展入路，例如，內側象限的淚阜前入路和外側象限的外眥後入路均經結膜切口，可向下方延伸為下瞼結膜切口。實際操作中，術者以不移動視神經和動眼神經，不損傷眼瞼功能為基本原則，根據病變的具體部位選擇最佳入路或聯合入路。就解剖層次而言，各象限入路的手術步驟類似，可歸納為逐漸深入的四層。
第一層為手術切口：除上瞼皺襞入路為眼瞼切口外，其他3 個入路均可設計經結膜切口，其優點是術後無表觀可見的皮膚切口，且最大程度地保留了對眼瞼的支持系統；第二層為皮下分離：於眼輪匝肌和內外眥韌帶深面向眶緣分離，在上下象限分離時注意不要突破眶隔層面，最終顯露至眶緣眶骨膜，注意保護眶上神經、滑車和淚腺；第三層為骨膜下分離：眶骨膜包繞所有肌錐內外結構，於眶緣切開眶骨膜，鈍性分離眶骨膜與眶壁之間的解剖平面，可完好保留眶內容物，術中，可清晰辨認眶上裂、眶下神經、眶下裂、篩前動脈和篩後動脈，並根據需求牽開或切斷，作為解剖標誌定位位置和指引方向；第四層為骨窗和病變的顯露：完整分離眶骨膜後，牽開器牽開眶骨膜和眶內容物，牽開距離< 1 cm，術中於神經導航引導下磨除骨窗（顯露顱中窩病變，需磨除眶上裂和眶下裂外側的蝶骨大翼；顯露顱前窩病變，需磨除部分額骨和蝶骨小翼）、顯露硬腦膜，雙手顯微操作切除病變，術後以多層材料修補硬腦膜。
由於手術距離縮短，術後可採用直接縫合的方式重建硬腦膜，小缺損可經闊筋膜移植修補、大缺損可經轉位顱骨膜修補，最後復位眶內容物，結膜切口僅需對位內翻縫合數針即可。如果內眥或外眥切開，則需行相應的韌帶修復術。
4.手術相關併發症
微侵襲的理念並不取決於手術切口的大小，而是取決於減少不必要手術損傷後對患者生活質量的影響。採用內鏡下經眶入路時，須評估其優點與潛在風險，這是由於某些併發症可能給患者帶來災難性後果。理論上，內鏡下經眶入路的併發症源自手術的三個階段：建立經眶通道可造成眼科併發症；處理病變可造成病變毗鄰位置神經血管損傷；術後重建欠佳可造成腦脊液漏和眶壁缺損遺留的併發症。
其中，大多數神經外科醫師對該手術入路的最大顧慮是術中對眼球和視神經的潛在壓迫，但迄今尚未見內鏡下經眶入路手術後發生死亡、視力障礙、眶內外血腫、新發腦脊液漏和感染等相關病例報導，術後併發症發生率低且輕微，術後恢復迅速、疼痛輕微。Moe 研究團隊報告40例顱內病變患者共行45項內鏡下經眶入路手術，僅3例（6.67%）出現手術相關併發症。內鏡下經眶入路手術的主要併發症有眼球內陷、上瞼下垂、溢淚、復視、三叉神經分布區感覺遲鈍、眶周積氣和軟組織腫脹，其中，上瞼下垂髮生率最高（2% ~22%），通常為短暫性，可於術後短時間內迅速恢復正常
圍手術期由神經外科、耳鼻咽喉頭頸外科、眼科組成的多學科團隊共同制定手術計劃，有助於減少認知盲區，降低手術併發症。在手術入路通道建立階段應用角膜保護片，小心保護和溼化角膜表面，以避免角膜擦傷或乾燥；術後維持角膜溼潤，減輕結膜水腫。術中對眼球的牽拉應< 1 cm，每15 ~20 分鐘移除牽拉器械以放鬆眼球，每20 ~ 30 分鐘檢查瞳孔是否散大或形態不規則以提示眼內壓增高或神經損傷，出現上述情況應移除牽拉器械，直至瞳孔恢復正常。
牽拉眼球時還需注意眼心反射，出現心動過緩時予以抗膽鹼藥物。術中儘量避免使用單極電凝，避免眶脂體破出，可以矽膠墊於牽開器下方以起到隔離保護作用。骨窗開顱時應避免過度磨除骨質，造成搏動性突眼或眼球內陷，若蝶骨大翼被大部分切除，眼眶容積變大，可以自體脂肪或鈦板修復。術後有發生腦脊液漏風險的患者，可行腰大池引流術。
總之，內鏡下經眶入路還是一項嶄新的術式，各醫療中心在開展該術式前，術者應參加適當的培訓課程並通過必要的解剖學學習以掌握該項技術。
5.總結與展望
內鏡下經眶入路作為顱底外科手術的基礎入路，可單獨或聯合其他入路處理前顱底和中顱底硬膜內外病變，是內鏡下經鼻入路和傳統顱底外科手術的重要補充。該入路與傳統入路相比，具有低風險、高優勢的特點，其優勢體現在，保護副鼻竇結構和功能，相對較少剝離軟組織，以及距離病變較近；而且，對於一些複雜的多區域顱底外側病變，該入路可以作為額外通道，提高病變的可視性並優化器械的可操作性。
因此有理由期待，隨著內鏡工具、影像學導航、3D列印、虛擬實境（VR）、人工智慧（AI）和機器人手術技術的發展，內鏡下經眶入路將變得更加精細和安全，在複雜顱底病變治療中的角色將不斷改變。顱底外科醫師應掌握內鏡下經眶入路並持續更新相關知識，為複雜病變患者提供最佳的治療方案。
神外前沿 E-mail：gouxinyu@neurochn.com