新冠肺炎疫情的突然來襲，使公眾更加深刻地切身感受到醫療衛生事業的戰略性、重要性和緊迫性。而作為推動醫療衛生事業發展動力源頭的高等醫學教育，愈加與國家安全、社會穩定和民心所向緊密聯結。疫情防控是對我國醫學教育供給水平和支撐能力的一次「大考」「嚴考」，但從「危」與「機」並存的辯證角度來看，不失為一個倒逼醫學教育改革發展的有利契機。
一、新時代我國醫學教育的建設發展成就
(一)醫學教育的功能布局逐步優化
醫學教育已經成為我國高等教育體系中不可或缺的重要組成部分。新中國成立之初，全國僅有高等醫學院校44所，經過改革開放後的大規模合併與調整，醫學院校數量有了大幅提升。2017年我國舉辦醫學教育的普通高校有768所，其中有普通本科院校181所。近年來，綜合性大學新建醫學院數量日漸擴大，增加醫學教育功能和培養醫學人才成為大學發展的重要階段性特徵。目前，在42所「一流大學」建設高校序列中，有30所高校設有醫學院(部)，有3所高校已開始尋求醫學院(部)。從國際上來看，哈佛大學、耶魯大學、牛津大學、劍橋大學等大多數世界一流大學都有實力強大的醫學院。由此可見，醫學教育雖然屬於高等教育大眾化中的精英教育，但不可能也不會是醫學院校的人才培養專屬「領地」。對於一些具備辦學基礎優勢、優質資源豐富、學科實力明顯的綜合性大學而言，加大臨床醫學、基礎醫學和醫學交叉學科建設，舉辦醫理、醫工深度結合的醫學教育已經成為辦學「標配」，通過合併醫科、新建醫科、共建醫科等多樣化模式，能夠擴大醫學人才的供給規模，增強醫學科研的創新驅動力，提升大學的社會服務力和國際影響力。
(二)醫學人才的供給規模持續擴大
大學作為我國醫學人才培養與供給的「策源地」和「主動脈」，彰顯了滿足社會民生需求的精準供給力和批量輸送力。目前，醫學學科專業的招生人數、在校生數和畢業生數均表現出明顯的「跨越式」增長變化，為我國衛生健康事業發展奠定了多樣化、多層次的人力資源基礎。一方面，醫學教育的本科數量呈現持續增長態勢。根據教育部印發的《普通高等學校本科專業目錄(2020年)》，我國醫學學科門類下設有11個專業類58種專業。2018年，我國普通高校醫學專業招生數為85.5萬人，比2017年增長4.6萬人;在校生數為305.0萬人，比2017年增長15.8萬人;畢業生數為79.1萬人，比2017年增長4.5萬人。與此同時，近5年的招生數、在校生數和畢業生數分別增長22.5萬人、79.4萬人和23.2萬人，增長率分別為35.7%、35.2%和41.5%。另一方面，醫學教育的研究生數量「容積」穩步擴大。我國醫學設有基礎醫學、臨床醫學、公共衛生與預防醫學、口腔醫學、藥學、中醫學、中藥學、護理學等11個一級學科及其所屬的55個二級學科。2018年，我國醫學專業研究生招生數為9.5萬人，比2017年增長0.8萬人;在校生數為27.1萬人，比2017年增長1.7萬人;畢業生數為7.1萬人，比2017年增長0.4萬人。醫學專業研究生的招生數、在校生數和畢業生數三項關鍵量化指標的近5年增長率分別為41.8%、6.7%和37.6%，其中招生數量變化非常明顯。
(三)醫學教育的質量建設取得長足進步
醫學教育是聯結「健康中國」和「教育強國」兩大戰略的紐帶和交集，新時代醫學教育的核心目標與行動主旨就是通過內涵式的改革發展和高質量的連續供給，進而增強人民群眾的滿意感、獲得感和幸福感。首先，「以本為本」的醫學人才培養質量顯著提高並維持穩定態勢。自2015年伊始，「5+3」臨床醫學本科教育「一體化」培養體系全面建立，成為培養高素質臨床醫學人才的重要模式。麥可思《2019年中國大學生就業報告》顯示，2018屆的醫學類本科畢業生工作與專業相關度最高，達到93%;醫學類本科畢業生半年內的離職率最低，僅為13%，並且3年內的職業轉換率和行業轉換率均為最低，分別僅為12%和15%。其次，臨床醫學專業教育標準逐漸明確，有組織、有制度、有國際實質等效性質的中國特色醫學教育專業認證實現了由點到面的實施鋪開。截至2020年3月，全國共有105所醫學院校接受了臨床醫學專業認證，成為檢查和改進醫學教育質量的關鍵樞紐。再次，醫學教育的質量載體不斷充實，各級住院醫師規範化培訓基地數量繼續增加。2019年，國家級住院醫師規範化培訓基地有651個，各省級住院醫師規範化培訓基地共計1023個。數量充足、功能齊備的規培基地為培養標準化和規範化相結合的醫學人才提供了紮實平臺。最後，蘊含新理念、新內涵、新專業的「新醫科」建設呼之欲出。2019年，教育部等國家部委聯合發布了「六卓越一拔尖計劃2.0版」，重點強調「卓越醫生教育培養計劃2.0」和「基礎醫學拔尖學生培養計劃2.0」，吹響了「新醫科」建設的衝鋒號。天津大學與天津醫科大學依託地緣優勢開展聯合培養模式，開設全國首個智能方向的醫學類本科專業;北京大學、中山大學、廈門大學、鄭州大學等「雙一流」建設高校依託精準醫學研究機構，重點培養具有臨床轉化應用能力的複合型醫學人才。
二、新冠肺炎疫情下的醫學教育挑戰分析
(一)醫師資源始終存在非均衡性分布狀態
新冠肺炎疫情凸顯了我國醫師資源的不協調特徵，各省區市之間和城鄉之間的發展水平差異明顯，拔尖創新醫學人才供給匱乏。第一，醫師供需匹配存在區域性差別問題。疫情爆發以來，全國各地支援武漢和湖北的醫療隊達到4.26萬人。其中，派出醫護人員數量超過2000人的省份有4個，江蘇(2802人)、廣東(2484人)、遼寧(2054人)和浙江(2018人)，同時，另有山東、上海、重慶等十餘個省市派出醫護人員數量超過1000人。而各省擁有的醫生數量「家底」則與派出人數具有緊密相關性。通過比較省級區域的每千人口醫師數可知，2018年，每千人口醫師數位居全國前3位的省市均處於東部地區，依次分別是北京(4.63人)、浙江(3.33人)和上海(2.95人)，而安徽、江西、雲南、廣西、甘肅等中西部省份的數量相對短缺。第二，醫師群體的「兩極分化」現象明顯。即中心城市和三級醫院相對集中，廣大城鄉基層地區的醫師數量「捉襟見肘」。截至2018年底，全國三甲醫院共有722個，佔三級醫院總數的60.6%，而擁有優質醫療資源的三甲醫院幾乎都集中在省會城市和經濟較發達城市。反觀幅員遼闊的基層地區，2018年，我國鄉村醫生和衛生員的數量為90.7萬人，所佔比重少於醫生總數的1/5，且比2013年減少17.4萬人，呈現持續下滑態勢。其中，農村每千人口醫師數為1.8人，僅為城市每千人口醫師數的45%。第三，受傳統的計劃性招生制度影響，臨床醫學專業的高層次拔尖創新人才培養能力欠缺。我國臨床醫學八年制本博連讀專業的招生規模較小，具備招生資格的大學不多。目前僅有14所大學可以招收八年制學生，主要包括10所「雙一流」建設高校醫學院(部、中心)、1所地方醫科大學和3所軍醫大學，而各校每年八年制實際招收人數佔醫學招生比例較低。據2019年各校招生計劃的不完全統計，唯有北京大學和上海交通大學在150人左右，中南大學和南方醫科大學等10所大學在100人浮動，其餘2所高校則為50人上下。
(二)醫療衛生事業的發展環境存在「隱患」
新冠肺炎疫情折射出政府財政投入不高、醫生受尊重不夠等掣肘醫療衛生發展的環境問題。第一，醫療衛生領域的財政投入仍需增加。2018年，我國醫療衛生支出佔政府總支出的7.07%，而美國、日本和新加坡的醫療衛生支出佔政府總支出的比重分別達到了24.44%、19.80%和13.47%。同時，我國衛生總費用佔GDP的比重較小且處於相對落後狀況。2016年，美國衛生費用佔GDP的比重達17.8%，澳大利亞、加拿大的醫療衛生支出佔GDP的比重為8%~10%，而我國僅為6.2%。第二，大學人才培養的政府投入不足，且部屬高校和地方高校之間的經費差距較大。《中國教育經費統計年鑑2018》顯示，2017年，部屬高校生均教育經費支出的公用部分約為2.9萬元，而地方高校生均教育經費的公用部分只有1.4萬元，與部屬高校相比顯得相形見絀。並且醫學院校辦學經費的劃撥形式以「打包式」為主，即教學、科研與學科等諸多專項經費一起撥付，沒有體現臨床醫學類生源的特殊差別。第三，醫生的社會地位和尊醫重醫的社會風氣亟待提升和形成。近年來，屢發不止、屢見不鮮的醫鬧事件、惡性傷醫案件不斷打擊著醫生職業的積極性。醫患關係的平等性喪失和醫生社會地位的逐漸下降，極大地削弱了醫學教育尤其是臨床醫生的吸引力、培養力和輸送力。
(三)公共衛生體系的規劃建設缺乏足夠重視
新冠肺炎疫情暴露了我國公共衛生管理體制機制的難點堵點，疾病預防控制機構的規模不大、力量不足等支持力問題，尤其是從業人員專業性不強和人才流失壓力更成為制約公共衛生體系防疫抗疫作用發揮的主要瓶頸。第一，公共衛生事業的管理體制機制束縛，一定程度地擠壓和削弱了專業機構的發展空間及關鍵話語權。我國專業公共衛生機構作為公益Ⅰ型組織存在，體制機制的主要特徵在於公益服務為主、財政全額支出，造成其資源獲取能力不強、資源競爭力較弱的形勢。由於沒有法律賦予的行政幹預權力和應急處置權力，導致疫情爆發之初，便呈現各級疾控部門被動應對的局面。第二，我國疾病預防控制機構數量與從業人員儲備均呈現「不增反降」的趨勢，致使疫情期間出現大量「突擊」招人的現象。疾病預防控制機構的「基礎」不牢與負增長變化，直接降低了公共衛生人才的接收能力與吸納能力。2018年，我國各級各類疾病預防控制中心數量僅有3443個，並且比2017年減少13個，所佔比例約為專業公共衛生機構總數的1/5。我國疾病預防控制機構的從業人員和衛生技術人員分別比2017年減少0.3萬人和0.2萬人，尤其是高端科研人才、執業醫師和應急人才都存在較大「缺口」。此外，基層疾病預防控制機構對崗位缺乏嚴格要求，公共衛生執業醫師的擁有數量較少，大量非專業人員從事公共衛生工作。第三，公共衛生醫師流失現象令人堪憂。我國公共衛生行業的整體待遇不高，且存在較大的地區差別。北京、上海、浙江等東部經濟發達區域疾控人才的平均每月薪酬僅為7000元左右，地處西部的重慶則不足5000元。而美國公共衛生工作者的平均年薪為48000美元。薪資收入偏低、職業歸屬感遺失已成為高學歷畢業生和公共衛生執業醫師「不願來」「留不住」「不好留」的主要原因。
(四)醫學人才的培養過程存在薄弱環節
新冠肺炎疫情中令人痛心疾首的醫護傷亡揭示了面向「大健康」「全周期」醫學培養系統的不充分和不全面，臨床醫學人才的公共衛生基礎知識和新發傳染病防控技能等方面漏洞亟待彌補。第一，臨床醫學人才培養過程中普遍存在的重「治療」輕「預防」知識結構失調，以及重「技術」輕「防護」的實踐能力短板。臨床醫學學生長期注重精深、細緻、分科的醫學知識學習和治病救人技能訓練，缺少公共衛生知識的融入和運用。臨床醫學學生僅強調培養問診、查體、診治的常規醫療實踐能力，而疫病防控的危機幹預實踐意識不強和應急處理能力弱化，尤其缺乏應對新發重大傳染疾病的緊急處置和救護技術。此外，臨床醫學人才的住院醫師規範化培訓過程仍有遺漏，主要欠缺針對複雜病種醫療防護培訓的系統性與周密性。當前培訓通常圍繞一般性、常規性的醫療防護技能教育和模擬操作，缺乏對急性烈性傳染病的裝備穿戴、病菌消殺等高等級防護流程的熟練訓練。第二，公共衛生與預防醫學人才的專業培養存在明顯的「醫防脫節」現象，尤其是防疫抗病的實踐能力始終薄弱。公共衛生與預防醫學和臨床醫學、基礎醫學、護理學等醫學學科專業之間的知識交叉融合不深、範圍不廣，公共衛生學院與其他二級學院之間仍無高效、科學的協同育人機制，促進專業課程資源共享、教師互聘、學分互認、學時轉換等「硬性」教學制度還不完善。在公共衛生與預防醫學人才培養過程中依然缺乏足夠的、豐富的專業化疾病防控實踐能力訓練，學生畢業實習與考研、就業存在時間衝突，不能保證實習實訓質量，導致公共衛生專業學生對疾病、疫病、慢性病、流行病的「紙上談兵」和「一知半解」。此外，防疫隊伍缺失完整、系統的繼續醫學教育經歷和防疫抗疫專業技能培訓。
三、深化我國醫學教育改革發展的路徑選擇
(一)全面提升臨床醫師的多樣化供給能力
第一，傾力培育拔尖創新型醫生。增加舉辦八年制臨床醫學專業的大學數量，尤其是具備醫學教育優勢的「一流大學」建設高校和部委省共建醫科大學都應納入八年制醫學教育序列。擴大八年制臨床醫學專業的大學招生自主權和全國範圍招生比例。探索八年制醫學「新醫科」創新人才培養模式。
第二，改革大學臨床醫學專業的招生、培養與就業機制。逐步提升本科臨床醫學類專業的招生層次，通過全面實現「一本」招生等方式保證生源質量。探索臨床醫學人才的分層次培養模式改革，推動部屬綜合性大學、省屬醫科大學、市屬醫科大學和民辦醫科大學各安其位、各司其職。建立區域內大學面向各級醫療單位與各類公共衛生崗位的醫生人才定向招生與就業相互貫通的「紮根式」「立地式」培養制度。
第三，激活與釋放基層醫生的需求空間。完善衛健、教育、人社、財政、發改等省市區(縣)三級政府部門的政策、規劃、管理和就業等方面的協調機制與聯動保障機制，全面激發基層醫療領域的醫生需求活力。具體來講，衛健部門應加強基層醫生的規模預測、發展規劃、政策支持與激勵落實，教育部門應全方位開闢促進基層醫生區域內就業的信息平臺和便捷通道，人社部門應加大基層醫生的崗位擴充、編制增添和職稱名額提供。同時，地方政府還應加大全科醫生培訓力度，強化基層醫療人才和公共衛生專業技術人才的多樣化引聘與科學管理，並對長期潛心紮根基層的執業醫生給予職務、職稱、學歷提升和業務培訓等政策傾斜。
(二)多舉措提高大學醫學教育供給質量
第一，建立適應健康全過程的跨專業與跨行業「大醫學」教育模式。21世紀以來，大學所有學科專業的交叉融合都在加速，這就要求醫學教育打破學科和專業之間的壁壘，形成融合融通的集成化勢力。一方面，逐漸將相互獨立的分學科專業課程融為一體。調整與優化臨床醫學、公共衛生與預防醫學等醫學專業的主幹課程體系，在臨床醫學專業的必修課程中增加公共衛生與預防醫學內容的輔修課程模塊及其學時學分比重，豐富公共衛生與預防醫學專業的臨床醫學領域通識課程，有效彌補臨床醫學教育的防疫控疫知識「盲區」和公共衛生與預防醫學教育的臨床知識「漏洞」。另一方面，探索實施公共衛生與預防醫學專業的教育教學改革。積極推進以崗位勝任力為基礎的教學模式改革，建立完善協同育人機制，促進公共衛生專業的各項教學內容與公共衛生系統的業務領域、崗位能力緊密貼合。
第二，遵循高等教育的外部適應規律，積極打造醫學人才培育與供給新增長極。醫學教育必須融入「大健康」理念，將「以人為中心」的疾病、預防、健康等現代醫學核心要素融入大學醫學教育全過程，強調培養醫學學生的研究、創新、轉化等思維與能力。立足經濟社會發展和「大健康」需求的變化趨勢，加快培養公共衛生和臨床醫療相結合的流行病學、衛生統計學、職業病學、社區與健康教育等複合型和應用型人才，加強健康管理、心理衛生、公共營養、健康大數據等新興領域的公共衛生交叉學科人才培養。改善醫學研究生培養結構，擴大臨床導向的專業學位研究生培養規模。
第三，深化醫學教育課程體系改革。首先，堅持「立德樹人」。加強學生的思想政治教育，以課程思政的方式推動抗擊新冠肺炎疫情中的廣大醫護工作者先進事跡進課堂、進教材、進頭腦，大力弘揚健康所系、生命相託的新時代精神，以及救死扶傷、大愛無疆等新時代正能量。通過專業教育與素質教育的知識融合，德育為先培養具有仁心仁術的醫學人才。其次，積極探索醫理、醫工、醫文融通發展的課程體系改革，打造具有中國特色的「新醫科」課程新體系，促進複合型醫學人才的知識一體化、技術多樣化發展。再次，兼顧顯性實踐課程與隱性素質課程建設。健全以防治結合能力為核心、以應急防疫能力為補充的臨床實踐課程體系，增強臨床醫學人才對醫院感染防控的應急處置能力。適當增加臨床醫學在傳染病、急重症、急診急救、精神衛生、社區醫療等專業方面的實習課時。積極開闢醫學實踐教學「第二課堂」，鼓勵師生廣泛深入社區、街道和鄉村，定期開展社會公益實踐和專題宣講活動，通過態度、價值觀、行為方式等隱性培養，提升醫學學生的職業自豪感和責任使命感。最後，改革醫學教學模式。2016—2017年，美國有76%左右的學位授予院校提供在線課程，其中，「商業與市場」類學科居於榜首，其次是「健康」與「教育」類。可見醫學教育在線課程具有廣闊的應用前景和市場需求，因此，應加強醫學教育的數位化、信息化資源建設，採用現代信息技術，突破醫學教育的時空限制，促進面對面「即時式」信息單向傳遞教學向知識「隨時回顧式」循環學習轉變，同時，以「學生為中心」做好任課教師的教學技術培訓和教學質量監控。
第四，健全畢業後教育和繼續醫學教育體系。一方面，加強各類教學基地建設，加強問題導向和任務導向的培訓模式。住院醫師培訓階段是「醫生開始職業生涯，獲取專業知識和技能，逐漸形成職業認同，不斷培養貫穿整個職業生涯的習慣、行為、態度和價值觀」的時期。應完善住院醫師規範化培訓體系，增加突發公共衛生事件應急處理措施、重大傳染病防治知識等公共衛生方面的培訓內容，強化規培醫生自身防護能力的系統訓練與操作考核。另一方面，擴大繼續醫學教育的覆蓋面和延伸範圍。依託醫學院校的各級各類人才培訓中心、成人教育學院和網絡教育學院，將學歷提升、業務培訓進一步向基層延伸和覆蓋，為基層醫療單位與公共衛生機構培養更好更多的實用醫學人才。
(三)重構公共衛生體系的安全防護力與公信力
第一，推進公共衛生的管理體制與運行機制改革。健全公共衛生事業的法律保障體系，探索從行政權力、危機幹預權、應急處置權等方面對專業公共衛生機構進行適當賦權。調整公共衛生事業的政府財政投入比重，優先、充足保證公共衛生研究經費和各級各類實驗室建設經費，逐步提升公共衛生醫師和專職科研人員待遇。加強疾控機構與醫院的組織聯動與信息聯網，健全新發未知傳染病「自下而上」的專用上報通道，完善各類傳染病的監測、預警和及時報告機制。強化公共衛生機構績效考核，注重對突發公共安全事件的應急處理和防疫控疫等工作考核，並依據考核結果建立動態撥款機制，建立基於公眾滿意的社會組織第三方評估機制。
第二，常態化擴充疫病預防控制機構的崗位種類與數量。擴大高層次公共衛生專業技術人員規模，對引進急需、緊缺的防疫抗疫高層次人才應突破崗位、學科專業限制，建立「特事特辦」或「一事一辦」的特殊引聘工作機制。嚴把公共衛生專業技術人員入口關，健全執業準入制度、完善執業標準和崗位考核體系。探索建立公共衛生執業醫師的規範化、常態化培訓制度，遴選建設功能齊備的公共衛生執業醫師培訓基地，豐富公共衛生監測、流行病學調查、風險評估與衛生應急管理、健康教育與促進等培訓內容。
(四)優化醫學教育的外部治理機制
第一，構建政府投入為主、多主體投入為輔的多元化投資體系。公共財政是醫學教育最主要的持久性經費來源。根據21世紀全球醫學衛生教育專家委員會估計，全球年平均醫學教育投入約一千億美元，這與全球五萬五千億衛生開支相比顯得微不足道。衛生系統是一個知識密集型行業，而醫學人才培養費用不及總資金的2%，巨大的投資豁口引發了一系列醫學教育問題。因此，政府應在「十四五」期間持續擴大醫學教育投入，這也是營建高效和可持續發展醫療衛生體系不可或缺的步驟。在單純增加醫學教育財政性投入的基礎上，還應注重對「雙師型」師資、臨床教學基地和仿真模擬教學設施的優先投入，減少有限資金的浪費和低效使用，並且以激勵機制和績效考核機制進一步追求經費投入的機會公平與效益至上。同時，建立社會團體、企業和個人對醫學教育的多渠道投資機制和成本補償機制，強化醫學教育捐贈和私立醫學院校的資金使用透明度和規範辦學監管。
第二，營造全社會尊重醫生、善待醫生的良好氛圍，重塑醫生的行業吸引力與職業嚮往力。一方面，提高醫生的社會地位和職業榮譽感亟需依據社會實際，開展依法治理、依法服務、依法保護等法理層面的「自上而下」垂直發力。我國醫療衛生體制的改革深化帶動了醫生管理體制、醫患相處模式和治病救人方式等領域的深刻變化，迫切需要對《執業醫師法》進行適應性的修訂與補充，為醫生群體創造更完備的職業環境和制度文化。另一方面，醫生是人類健康的守護者，醫生有尊嚴，生命才更有尊嚴，尊重醫生意味著尊重生命。因此，應充分發揮新聞媒體和社會輿論的「風向標」作用，以新冠肺炎疫情防控為契機，全面加大對優秀醫生的事跡宣傳與榜樣示範，積極倡導和形成尊重醫生、尊重生命的文化氛圍，並使尊醫重衛成為新時代的社會風尚。
作者
聞德亮，中國醫科大學黨委副書記、校長、教授
原文刊載於《中國高教研究》2020年第5期第43-47頁、第77頁