陳少遠，南都觀察特約作者
6月20日，甘肅慶陽19歲女孩李奕奕墜樓身亡。因為一些圍觀者的拍攝及直播，這起跳樓事件在網絡發酵，李奕奕將近兩年的隱痛隨之公開——她在生前的一份控訴書中自訴，因為遭遇班主任的猥褻而討公道不得，備受精神傷害困擾，並經歷了數次自殺。
2016年9月5日晚，當時17歲的李奕奕在高中慶陽六中的一處教師公寓內遭遇班主任吳永厚在其額頭、臉部、嘴部的「親吻」。這一行為被李奕奕和家人視為一場未遂的性侵，當地司法部門則認定為「猥褻」。李奕奕自述，吳永厚對其還有「咬耳朵」「在背後亂摸」「想撕掉衣服」等行為。
由跳樓事件揭開的這起校園性侵害事件隨之引發公眾爭議，不乏聲音指出，因司法機關的誤判，使李奕奕討公道不得而加劇病情，並最終走向自殺。
吳永厚該當何罰，一度引發爭議。有法律學者認為，在無法證明女孩精神問題與猥褻事件有關時，檢察機關當時的做法在法律尺度範圍之內。反對者則認為，安定醫院作出的「創傷後應激障礙」的診斷，證明了李奕奕承受了嚴重的精神傷害，但當地司法機關僅對吳永厚的猥褻行為「行政拘留十天」，並在其及家人向檢查院申訴時認為猥褻行為「顯著輕微」而不起訴，有瀆職之嫌。目前，檢方已重啟調查。
校園性侵害案件一向存在舉證難、調查難、定罪難等問題。李奕奕家人的認為的「強姦未遂」目前僅有李奕奕生前的口頭證詞，可否補偵到更多證據，尚待檢方進展。爭議聚焦在吳永厚親口承認的猥褻行為應如何懲治上：是當以治安猥褻處罰，還是應按強制猥褻罪定罪？
其中的關鍵，是明晰吳永厚的行為與李奕奕的精神症狀之間的因果關聯。目前，有媒體援引精神科醫師的分析，質疑李奕奕之前就醫時的「抑鬱症」診斷疑似誤診，並影響了隨後的司法判斷。
筆者據此採訪了李奕奕的父親李軍明、其在慶陽中醫醫院就診了七八次的陳醫生，多位精神科醫師、專家，專注未成年人性侵害的律師，並結合其在安定醫院的詳細病歷，對此爭議事件中的幾個失焦的問題予以梳理。
▲ 李奕奕生前的畫作。
▌難圓其說的「不起訴」理由
6月28日，為回應公眾質疑，慶陽市檢察院副檢察長張元珠公開解釋了三點「不起訴」理由：
其一，警方認定吳永厚有摸李奕奕後背、脫衣服、咬耳朵的行為，但案卷內僅有李奕奕的陳述，警方未提供有其他證據予以佐證。
其二，吳永厚辯解其用嘴接觸李奕奕的額頭、面部、嘴部是為了進行體溫測試。經審查，李奕奕當時在宿舍休息，是因為突發胃病，對此有李奕奕陳述及老師羅某某的證言證實，並無發燒症狀。吳永厚作為一名成年男性，用嘴接觸被害人額頭、面部、嘴部測量體溫的行為不符合常理，且自己供述對其他學生並無類似行為，故認定吳永厚厚有親吻李奕奕的行為，但情節顯著輕微。
其三，李奕奕在案發次日，便被慶陽市中醫醫院診斷為抑鬱症。對於李奕奕患有抑鬱症與吳永厚的猥褻行為是否直接有因果關係，經警方詢問相關醫務人員，認識分歧。故無證據證實導致李奕奕目前的病情與吳永厚的行為有直接關係。
專注性侵害案件的律師萬淼焱在接受筆者採訪時分析，就第一條，關於撫摸後背、脫衣服、咬耳朵行為公安機關未能補充到證據，是因為警方刑事立案進入偵查程序，已經是在2017年8月10日，距事發差不多一年。性侵害類案件發生時往往處於封閉空間，而很難有目擊證人。如果警方不是及時介入，更是存在物證滅失、嫌疑人不認等情形。
問題最大的是第三條。通過對李軍明和陳醫生的採訪及印證相關物證，筆者得知，李奕奕實際的就診日期為9月8日，並非「案發次日」（9月6日）。但關於「抑鬱症」的診斷，是一個月餘後李軍明帶李奕奕赴上海看病前，由陳醫生補開，日期生誤。
而李軍明出示給筆者的診斷證明上，李奕奕的「抑鬱症」被描述為「臨床印象」。筆者諮詢了多位精神病專業人士，「臨床印象」應理解為「看起來像抑鬱症」，並非確診。而隨後其在上海精神衛生中心的就診為門診，並未留下病歷。
由此，李奕奕確診的醫學診斷僅有一份安定醫院於2017年5、6月做出的「創傷後應激障礙」的診斷。李軍明告訴筆者，在西峰區檢察院做出「不起訴決定」後，他提交了安定醫院的診斷證明，另附一份慶陽市中醫醫院的診斷日期為何有誤的情況說明，但等來的仍是「維持不起訴」的決定。
筆者在裁判文書網上以「性侵害」和「精神病」為關鍵詞做索引，幾起案例在鑑定被害人和施害者的精神疾病時，採用的是專門的司法鑑定機構的鑑定。以吉林省白城市中院2016年2月5日作出的一起當時17歲的未成年人被強姦後患創傷後應激障礙的判案為例，法院其採信了受害人的醫學診斷書和法醫精神病司法鑑定意見書，證實被害人屬創傷後應激障礙，與被強姦事件的精神刺激有因果關係。
筆者又以「猥褻」和「創傷後應激障礙」為關鍵詞做索引，在裁判文書網上搜索出6份生效刑事案件有罪判決書。其中，4起案件的受害人為未成年人，由教師對學生實施猥褻的有2起。
以2017年發生在連雲港的11歲女童在宿舍內被教師顧某猥褻後患創傷後應激障礙的案例為例，經連雲港正達司法鑑定中心司法鑑定，王某所受的精神傷害與所發生事件「有直接因果關係」。這一鑑定意見和其他證據一起形成證據鎖鏈，顧某最終以猥褻兒童罪被判處有期徒刑三年六個月。
萬淼焱認為，當時警方或檢方既不採用北京安定醫院的「創傷後應激障礙」診斷證明書，也未委託具有資質的法醫鑑定機構做鑑定，而採用了一個連診斷結論都不是的「臨床印象」來作為定案依據，繼而得出無證據證明直接因果關係的結論，有瀆職之嫌。現在李奕奕已經自殺而且火化，無法再進行符合刑事訴訟法、證明猥褻行為與李奕奕精神障礙之間因果關聯的司法鑑定了。
總體來看，在刑事犯罪中，因遭遇性侵害而產生的精神傷害的鑑定未被重視。裁判文書網上涉及未成年人性侵害案件的司法精神病鑑定，多為受害者本身是女性精神障礙患者而遭受性侵害的案例，上述通榆縣和連雲港這樣鑑定性侵害與創傷後應激障礙因果關聯的案件為少數。
值得注意的是，一起發生在2017年的四川宜賓15歲女中學生被老師猥褻後出現精神傷害的案例中，受害者所受的「創傷後應激障礙」並非由專業司法鑑定機構鑑定，但判案時當地法院結合女孩「頸部有紅色抓痕」、教師所發的簡訊等證據，以「強制猥褻罪」判處該老師有期徒刑三年。
該案例中女孩被教師猥褻後出現的「不想去學校上課」、「極端的言語流露」等反常表現與李奕奕類似。法院在判案過程中採信了女孩繼父鄭某和村主任李金勇的證言，駁回了教師關於猥褻行為與女孩跳水田自殺事件「無因果關係」的上訴理由。
萬淼焱分析，在目前情況下，安定醫院和2018年1月李奕奕在慶陽市人民醫院的「創傷後應激障礙」的確診證明，可作為判定因果關係的重要支撐材料。
▲ 慶陽六中。 穀雨實驗室
▌精神疾患裡的失焦病種
從2016年10月到2018年1月，李奕奕四次因自殺未遂而送醫。李軍明還透露，李奕奕還有其他顯露苗頭或被及時制止的自殺行為。
2017年5月24日，李奕奕在慶陽六中自殺未遂，隨後由家屬及學校一同被送至北京安定醫院就診。筆者從其病歷得知，她在安定醫院被確診為「創傷後應激障礙」。在其入院記錄中，父親主訴了李奕奕「2016年9月5日被化學老師性騷擾」的「重大精神創傷」。經安定醫院檢查，李奕奕當時頭顱CT平掃未見明確異常改變，生理疾病只有竇性心動過速和慢性胃炎，意即排除了她由器質性病變引起精神病症的因素。
安定醫院病歷記載，李奕奕在入院後曾出現「對問話不予回答，少語不動，哭泣流淚」，「上廁所時爬窗臺欲自殺」等行為，其以「抑鬱症」收診，在入院期間被確診為「創傷後應激障礙」。
北京安定醫院專注「應激障礙」診治及研究的主治醫師潘偉剛向筆者解釋，創傷後應激障礙（PTSD, Post Traumatic Stress Disorder）是指個體面臨異乎尋常的威脅性、災難性心理創傷，導致延遲出現的一類應激相關精神障礙。該疾病主要表現為「創傷性體驗反覆闖入意識或夢境中」，「高度的焦慮狀態以及迴避任何能引起此創傷性記憶的場景」，並且患者的心理、社會功能嚴重受損。
值得注意的是，PTSD發生的必備條件為發生「異乎尋常的精神創傷性事件」，包括「被強姦」等人為事件。這類事件幾乎能使患者產生「瀰漫的痛苦」，並有高自殺風險。
此外，個體的承受能力也是創傷是否致病的重要因素。潘偉剛強調，創傷性事件的致病性與事件的主觀體驗程度有關，只有當創傷性事件的強度與主觀體驗超出個體的耐受能力時，才會成為PTSD的致病因素。他在研究中舉例，PTSD的內在易感因素包括「女性」這一性別因素，外在易感因素則包括「社會支持系統差」、「不穩定家庭環境」、「創傷前後其他負性生活事件疊加」等。
潘偉剛還解釋，PTSD多於精神創傷性事件發生後6個月內發病，病程多持續1個月以上，可長達數月或數年，主要臨床表現為闖入性再體驗、警覺性增高、迴避等「創傷三聯徵」，常合併抑鬱、焦慮、睡眠障礙、自殺等症狀，並常伴有安定類藥物等精神活性物質的有害使用或濫用等。
在安定醫院的病歷及李軍明的描述中，李奕奕有上述相關表現，如其父母於2013年離婚，她的性格特徵被父親描述為「追求完美、好強、敏感」，並曾在2016年12月6日於學校宿舍樓服用過量安定類藥物。
潘偉剛告訴筆者，PTSD是心理學和精神科交叉的一個領域，在精神病醫學裡屬研究很少的一個領域，遠不如精神分裂症和抑鬱症，社會關注度更小，很多患者得了此病卻並不知情。該病的鑑別診斷中，列出「急性應激障礙」和「抑鬱症」做區分。
關於早期「抑鬱症」的診斷，慶陽中醫醫院的陳醫生告訴筆者，9月8日問詢病況時，李奕奕是一人就診，父親不在身邊，她只對吳永厚的行為做了粗略描述，但他能聽懂是什麼意思。她還訴說自己有多害怕，隨後他給了她幾張心理測算表，做了以後，「覺得是抑鬱症」。
整個診斷過程並不長，因為李奕奕看完病後就拉著父親要走。2016年10月，李奕奕第一次自殺後赴上海看病，據李奕奕向陳醫生的轉述和安定醫院入院時李軍明的轉述，在上海，李奕奕的病症也被描述為「抑鬱症」，此次診斷無病歷可佐證。
陳醫生稱，公安機關曾在2017年11月詢問過他對李奕奕的診斷過程。對照時間軸，此時為西峰區檢察院認為吳永厚的行為涉嫌犯罪，令公安局立案偵查時。
陳醫生認為李奕奕的「抑鬱症」與吳永厚的猥褻行為「肯定有關聯」，他將李奕奕的病描述為「創傷性抑鬱症」。但這一病症在精神科醫生通用的診斷條目中並不存在。筆者查閱相關文獻，也有一位河北唐山的某縣級醫院的醫生用「創傷後抑鬱症」來描述遭遇創傷事件後的應激精神障礙，但其同樣不是嚴格的抑鬱症診斷條目。
對此，筆者聯繫了多位精神科醫生，有醫生認為這是將「創傷後應激障礙」前期的「急性應激障礙」與「抑鬱症」混同，也有多位醫生認為精神疾病的診斷需要經過詳細的精神檢查，未見患者，僅憑間接材料不能下定論。而在學術研究領域，「創傷性抑鬱症」或「創傷後抑鬱症」是否可以成為學術觀點，也不好定論，因為「急性應激障礙」會伴發一些抑鬱情緒，而在PTSD的治療中，也有使用抗抑鬱藥幫助患者迴避閃回創傷性的體驗的情況。
而抑鬱症的診斷，國內通用世界衛生組織精神與行為障礙類別目錄（ICD-10）的診斷標準。其按照嚴重程度將抑鬱症分為不同類型，其中程度最輕的「輕度抑鬱發作」的症狀應持續至少2周。
安定醫院提供的鑑別診斷標準顯示，抑鬱症患者並不存在「急性應激障礙」和 PTSD的「三聯徵」症狀，但是，當PTSD患者也出現明顯的抑鬱症狀，符合抑鬱發作的診斷標準時，可下抑鬱症的共病診斷。
在多位精神科醫生看來，因為大眾對精神疾病不熟悉，而其中「創傷後應激障礙」更鮮為人知，極有可能存在誤解。即使是李奕奕，在從安定醫院就診回來後，她也認為自己得的就是抑鬱症，她在治療後的一篇作文裡寫道：
因幾次不幸，我卻陷入了一個精神泥潭，從此生活就像墮入了深淵一發不可收拾，我看到自己的偶像因為相同的病自殺，我聽到同學說患了抑鬱最後都會自殺，我看到張國榮和喬任梁的照片時，過往的遭遇和男人的現狀湧入腦海。那些道貌岸然的人磨完了我的勇氣、善良、寬容」。
正是基於精神疾病的複雜和個體情況的差異，在涉及刑事犯罪時，相關人員的病情及其與案情的關係，需經司法精神病鑑定做出，在學科上，也有一個專門的「法醫精神病學」 （或稱司法精神病學）。「最後的診斷很複雜，不是說聽了這個大夫說了什麼，或者是聽了司法的人說了，或者是聽了家長說的（就下結論）。」一位精神科醫生表示。
▲ 李奕奕「離開」時的大廈。 穀雨實驗室
▌全線潰敗的社會支持
雖然對初期是否「抑鬱症」有爭議，但在筆者的採訪中，多位精神科醫生均表示，在目前的臨床治療中，遭遇了性侵害而產生精神障礙的未成年患者，往往存在未及早幹預和系統治療的情況。
在診治過程中，潘偉剛也常發現年紀小的患者對創傷事件描述不清，甚至將這份記憶抹去的情形。即使是14歲以上的未成年人，若心智發育未達到心智相符的狀態，遭遇了此類創傷後，也有可能會退縮到兒童期的表現。
潘偉剛收治的相關病例，多為精神傷害嚴重甚至有自殺動機及行為時才送醫。這與性侵害受害者因為恥感不願打破沉默等原因相關，「一般家長發現他們的病也是到了後期他們呈現得很嚴重的時候，這種案例前期他們很少會跟家長說」。
但李奕奕不是。她在被老師猥褻後第二天，就向學校的心理老師求助，心理老師轉而告知了政教處主任，隨後，此事以「大事化小」的劇本行進著，李奕奕的病情卻越發嚴重。直到2017年5月24日，李奕奕站到了慶陽六中的教學樓頂，企圖自殺，各方才發現了事態的嚴重性。
相關研究顯示， PTSD患者的自殺率為普通人群的6倍。潘偉剛告訴筆者，若沒有長期系統的治療，PTSD很可能復發，其復發率為50%。而精神病患者的自殺，一個高危因素是既往的自殺史。
廣州日輝成癮和心理治療中心主任何日輝在接受筆者採訪時分析，結合媒體披露的李奕奕的自述和李軍明的描述，李奕奕在創傷事件發生後的維護自己權利的過程中，不管是老師、校領導還是其後的司法機關的處理，都給她帶來了疊加性創傷，「就是老百姓說的就是正義沒有得到伸張，反而給她帶來更多負面的情緒體驗」。何日輝認為，李奕奕的精神疾病與猥褻事件及後續發生的事件都是密切相關的，甚至她跳樓時圍觀人群的起鬨，也可能「讓這個孩子更加確認了這個世界上根本沒有什麼公平而言，根本沒有希望」。「因為一個人在準備自殺時，是處於嚴重的單向思維狀態，情緒是極度強烈的」。
結合目前中國在治療精神疾病時配套的心理諮詢的現狀，何日輝還質疑，李奕奕所接受的心理創傷修復有可能並無大的收效，雖然李奕奕當時在北京師範大學接受了一個小時一千元的心理諮詢，但其與安定醫院的生物治療和藥物治療是割裂的。
參照2013年多部門聯合頒發的《關於依法懲治性侵害未成年人犯罪的意見》和相關專家的意見，李奕奕向慶陽六中反應了猥褻事件後，正確的劇本應該這樣推進——
學校履行其義務，立即向公安機關報案。
多部門、跨專業的協作聯動機制隨即啟動，公安、司法機關有效甄別，做好保密、刑偵及訴訟；精神科醫生及時介入，在早期對李奕奕進行救治。
公安、司法機關針對掌握證據，對吳永厚依法處理。
但現實卻是一齣悲劇，以上所梳理的所有的缺位，對法律對精神疾病的無知，都像一股淹沒李奕奕的潮水。
多位從事校園性侵案例援助、訴訟的專家告訴筆者，在此類案件中，極易出現家長和校方、教育管理部門的立場對立，原因在於類似案件家長常會要求巨額賠償而不要報警。因為他們覺得女孩清白重要，報警擴大事態，女孩以後不好「做人」，而他們又認為這樣的傷害很嚴重，因此常會要求經濟代償。扯上了錢，各方的裂隙越拉越大，受害者的聲音卻逐漸隱沒。
「這個女生她實際上做了她能夠做的一切。」中華女子學院法律系副教授張榮麗在接受媒體採訪時表示，李奕奕的悲劇警醒世人，受害人勇敢揭露了性侵害問題，但社會救助機制卻是缺位的，「如果我們救助機制沒有，或者是很薄弱很差，無法滿足受害人的這些保護權益的需要，那麼打破沉默來說對受害人成本就太高了」。
在公共討論中，追責以反思悲劇是一種聲音，包括對校方、教育管理部門和公安、檢察機構的相應責任。