專家簡介
戚文航教授
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院終身教授
歷任瑞金醫院副院長、瑞金臨床醫學院副院長、心臟科主任
中華醫學會心血管病分會副主任委員
上海心血管病學會主任委員
現任中國醫師協會上海心血管病分會名譽會長
01
抗心律失常藥物和普羅帕酮的臨床療效？
心律失常藥物治療的歷史最早可以追溯到1923年，一名經心電圖證實的心房顫動患者因患瘧疾在眼用抗瘧疾藥物金雞納皮後，房顫不再發作。隨後研究發現了其中的有效成分，產生了我們人類第一個正式用於治療心律失常的藥物奎尼丁，至今已有近百年歷史。隨後在50年代產生了普魯卡因醯胺、利多卡因，50年代後又產生了雙異丙吡胺、美西律、普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥物。
抗心律失常藥物中除了β受體阻滯劑外，其作用均以一定的離子流為基礎（鈉、鉀、鈣離子），普羅帕酮主要作用於快鈉通道的阻滯（I類），屬於Ic類藥物。早在上個世紀，醫學界就已認識到普羅帕酮的抗心律失常作用，其對室性及室上性心律失常均有很好的治療作用，對預防及治療預激症候群患者的快速心律失常也非常有效。
2014 AHA/ACC/HRS心房顫動管理指南[1]I類藥推薦普羅帕酮作為無禁忌房顫患者心臟復律藥物，轉復率可達41%-91%[2,3]，指南還推薦其用於房顫患者竇性心律維持，可有效預防房顫復發[2]；2016 ESC/EACTS房顫管理指南[4]及我國房顫指南也同樣如此推薦；此外，普羅帕酮還可用於房顫導管消融術後1-3個月[2]、預防房性心律失常的發生，同時也可用於室上性心動過速的長期治療[5]和非持續性室速[6]（無相關禁忌證）。
02
國產普羅帕酮和進口藥有何區別？
普羅帕酮是德國1970年首先合成的Ic類抗心律失常藥物，我國於80年代由廣州醫藥工業研究所研製成功，國產商品名心律平。由於其療效好、副作用相對較少等原因，逐漸成為當時我國應用最普遍的抗心律失常藥物之一[7]。
在90年代，我國研究人員將德國進口的普羅帕酮與國產普羅帕酮進行了對比觀察[8]，以確定不同製劑間代謝、藥代動力學參數及生物利用度有無差異。研究結果顯示，進口普羅帕酮的血濃度、AUC均高於國產普羅帕酮，平均絕對生物利用度分別是44.00±31.72%與30.92±27.36%，兩製劑間有顯著性差異（P
圖 進口普羅帕酮和國產普羅帕酮AUC、絕對生物利用度對比
03
普羅帕酮VS胺碘酮，都是廣譜的抗心律失常藥物，有哪些區別？
兩種藥各有優缺點。
普羅帕酮
普羅帕酮是Ic類藥物，作用於快鈉通道，可抑制動作電位0相上升速率，使心肌傳導減慢，同時由於鈉通道抑制後恢復延遲，使不應期延長，這樣就抑制了心肌內折返活動；同時由於藥物使鈉通道4相自動除極速率降低，因此心肌細胞的自律性降低。
心律失常的形成通常與折返、自律性提高及觸發活動三大機制有關，普羅帕酮對抑制折返及自律性均有明確的作用，因此可有效抑制心律失常的發生。
胺碘酮
胺碘酮為III類藥物，以鉀通道阻滯為主（IKr、IK），同時也對鈉通道、鈣通道有一定阻滯作用，可使復極時間延長、心肌細胞不應期延長，對摺返活動有很好的抑制作用，對心肌自律性也可能有一定抑制作用（通過鈉通道阻滯）。不足之處是藥物的心外副作用較多，與其分子中含碘有關，同時藥物對IKr的抑制少數也可誘發尖端扭轉型室速，發生率0.6%。
普羅帕酮不能應用於嚴重心功能不全、結構性心臟病、嚴重缺血性心臟病患者，且禁用於傳導阻滯病人，包括室內阻滯、束支、竇房阻滯。但值得注意的是，在動脈粥樣硬化過程中，血管直徑會出現補償性增大，逐漸增長的斑塊不會影響動脈管徑的大小直至斑塊負荷超過40%，因此在斑塊生長的大部分時間裡，粥樣斑塊的狹窄不足以引起組織灌注不足[9]。因此，有心肌缺血、已診斷為缺血性心臟病患者不宜使用普羅帕酮，而僅有冠脈斑塊患者不引起心肌缺血者，普羅帕酮可以在觀察下使用。
此外，研究顯示[10]，心臟射血分數超過40%的患者對普羅帕酮的負性肌力作用能很好耐受，可考慮低劑量應用；而胺碘酮指南I類推薦用於結構性和缺血性心臟病的患者。但總體而言，胺碘酮的心外副作用較多，如甲狀腺功能紊亂、肺纖維化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉積等，而且這些副作用的發生通常不可預測，有的副作用一旦發生不可逆轉（如肺纖維化），因此有一定的安全隱患，不如普羅帕酮的禁忌是明確而且可以預測診斷的。
04
普羅帕酮是否可以和β受體阻滯劑聯合應用？
CAST研究亞組分析[11]顯示，同時接受Ic類抗心律失常藥物和β受體阻滯劑治療的患者總體生存率顯著高於僅接受Ic類抗心律失常的患者。同樣，聯用兩種藥物的患者的心律失常不良事件顯著減少，因此，Ic類藥物與β受體阻滯劑合用是經循證證據證明的合理的聯合用藥。
但值得注意的是，普羅帕酮與β受體阻滯劑聯用也可能會導致心動過緩，同時使用時需要觀察心率。
05
為什麼同為I類藥，都是鈉通道阻滯劑，美西律和利多卡因只能用於室性心律失常，而普羅帕酮可以用於室性和房性心律失常呢？
利多卡因和美西律同為Ib類藥物，而普羅帕酮是Ic類藥物，其作用機制存在差異。
抗心律失常藥物對離子通道的結合與通道的動力狀態有關，離子通道的三種狀態為：激活、失活、靜息。普羅帕酮激活狀態下結合更多，而利多卡因、美西律失活狀態結合更多。由於心房肌動作電位曲線的平臺期很短，即失活期短，因此，利多卡因、美西律對房性心律失常作用很弱，而普羅帕酮作用於激活狀態，不論房性或者室性心動都有激活期，因此，普羅帕酮對房性、室性心律失常均有效。
06
「口袋藥」是什麼？為什麼提出這個概念？
對於房顫患者，需要長期口服抗心律失常藥物預防復發，但仍有復發，部分患者需要急診治療或住院治療，因此醫學專家提出通過「口袋藥」策略（pill in the pocket）在家服藥復律[3,12]，普羅帕酮450mg-600mg頓服，症狀快速緩解。但需要注意，在實行該策略前需要經過安全性評估。
我國指南[2]和國外指南[4]均推薦將普羅帕酮用於「口袋藥」復律策略。經選定的近期發作房顫且無明顯結構性或缺血性心臟病的患者，經安全性評價後，可考慮單次口服氟卡尼或普羅帕酮用於患者自我復律。
參考文獻：
[1] January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(21): e1-76.
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[5] Page RL,et al. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(13): e27-e115.
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[7] 任自文. 醫師進修雜誌. 1998; 21(10): 513-5.
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[10] 趙曉玲等. 中西醫結合心腦血管病雜誌, 2008; (04): 422-424.
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[12] Camm AJ et al. BMJ. 2007 Mar 24; 334(7594): 637.